肝硬化患者行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的最佳時間分析

周友梅

摘要：目的 探討肝硬化患者行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）的最佳時間。方法 選擇2020年6月至2021年8月在我院治療的肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血（EVB）患者100例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組、B組各50例。所有患者入院12 h內(nèi)行急診EVL治療，其中A組患者間隔28 d再行EVL治療，B組患者間隔14d再行EVL治療。比較兩組治療效果、門靜脈血流參數(shù)、再出血發(fā)生率及EVL相關(guān)不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 兩組治療總有效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組間治療前后門靜脈血流參數(shù)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與同組治療前相比，兩組治療后門靜脈血流參數(shù)均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組再出血率、吞咽困難/疼痛、胸骨后疼痛、胸悶、食管狹窄等發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組EVL后潰瘍發(fā)生率為8.00%（4/50）低于B組的32.00%（16/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肝硬化伴EVB患者行EVL治療效果較好，可預(yù)防再出血發(fā)生，改善患者門靜脈血流參數(shù)，間隔28 d和間隔14 d再行EVL的效果相當(dāng)，但間隔14 d再行EVL的患者術(shù)后潰瘍的發(fā)生率更高。

關(guān)鍵詞：肝硬化;食管靜脈曲張破裂出血;內(nèi)鏡;食管靜脈曲張?zhí)自g(shù);最佳時間

肝硬化為臨床常見疾病，臨床特征為肝組織出現(xiàn)彌漫性纖維組織增生，形成假小葉及再生結(jié)節(jié)，是一種慢性肝臟疾病，發(fā)病早期不會造成明顯影響，但隨著病情進展，患者可能出現(xiàn)門脈高壓，損害肝功能，威脅患者生命安全[1]。門脈高壓可造成胃底食管下段側(cè)支循環(huán)開放，胃底靜脈曲張，嚴(yán)重者甚至破裂出血，是肝硬化較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率較高[2]。一旦發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血（EVB）應(yīng)立即采取干預(yù)措施，既往多采用血管收縮劑或手術(shù)療法等進行干預(yù)，雖能起到止血效果，但作用有限。隨著內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）在EVB治療中得到廣泛應(yīng)用，對曲張靜脈血流有較好的阻斷作用[3]。EVL應(yīng)用優(yōu)勢突出，治療效果備受臨床醫(yī)師及患者認(rèn)可，但對于該術(shù)式治療肝硬化患者的間隔時間仍存在一定爭議[4]。鑒于此，本研究旨在探討肝硬化伴EVB患者行EVL的最佳時間。現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，選擇2020年6月至2021年8月在我院治療的100例肝硬化伴EVB患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組、B組各50例。A組男29例，女21例;年齡23～76歲，平均年齡（53.95±7.24）歲;體重42～87kg，平均體重（66.31±4.37）kg;肝功能分級：A級14例，B級19例，C級17例;靜脈曲張程度：中度31例，重度19例。B組男30例，女20例;年齡22～78歲，平均年齡（54.37±7.55）歲;體重41～88kg，平均體重（66.69±4.81）kg;肝功能分級：A級12例，B級20例，C級18例;靜脈曲張程度：中度33例，重度17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲;（2）經(jīng)臨床檢查確診為肝硬化，且伴有門脈高壓癥;（3）經(jīng)內(nèi)鏡確診為EVB;（4）既往無內(nèi)鏡手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在EVL治療禁忌證;（2）拒簽知情同意書;（3）伴有惡性病變或臟器功能衰竭;（4）合并胃十二指腸潰瘍、胃底靜脈曲張;（5）經(jīng)第1次EVL治療無效，需更換治療方案;（6）伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾病;（7）入院后2 d內(nèi)死亡或同時參與其他研究。

1.3 方法

所有患者入院12 h內(nèi)行急診EVL治療，其中A組患者間隔28 d再行EVL治療，B組患者間隔14 d再行EVL治療。EVL操作步驟：術(shù)前禁食8 h，置入內(nèi)鏡（日本OLYMPUS公司，GIF-Q260 J型）探查食管、胃、十二指腸等情況，尋找病變位置，在內(nèi)鏡前端安裝套扎器，確定結(jié)扎順序及部位，自胃食管交界處選擇曲張程度最重、紅色征最明顯的靜脈進行套扎，遵循由遠到近的原則，邊結(jié)扎邊退鏡，進行密集多點結(jié)扎，食管下段5 cm內(nèi)可見曲張靜脈均在結(jié)扎范圍內(nèi)，確保治療徹底。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后，患者黑便、嘔血等癥狀消失，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，經(jīng)胃鏡檢查示胃食管交界線以上5 cm范圍內(nèi)食管無曲張靜脈，為治愈;治療后，患者黑便、嘔血等癥狀顯著改善或基本消失，患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，經(jīng)干預(yù)后緩解，靜脈曲張明顯變癟、變細，無明顯紅色征，僅殘留少數(shù)不連續(xù)靜脈段，為有效;未達到上述標(biāo)準(zhǔn)，為無效。總有效率=治愈率+有效率。（2）比較兩組治療前后門靜脈血流參數(shù)。使用多普勒超聲顯像儀檢測門靜脈內(nèi)徑、血流速度、脾靜脈內(nèi)徑和血流量。（3）記錄再出血發(fā)生率及EVL相關(guān)不良事件發(fā)生率。再出血判定標(biāo)準(zhǔn)：隨訪3個月，隨訪期間患者再次出現(xiàn)黑便、嘔血等癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為再次出血。EVL相關(guān)不良事件包括吞咽困難/疼痛、胸骨后疼痛、胸悶、食管狹窄及EVL后潰瘍。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS1.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，用t檢驗;計數(shù)資料以%表示，采用χ²檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

A組治愈32例、有效16例、無效2例，總有效率為96.00%。B組治愈31例、有效15例、無效2例，總有效率為92.00%。兩組治療總有效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=0.177，P>0.05）。

2.2 兩組門靜脈血流參數(shù)比較

A組治療前門靜脈內(nèi)徑為（13.87±1.55）mm，血流速度為（28.37±2.62）m/s，脾靜脈內(nèi)徑為（11.49±1.22）mm，血流量為（25.71±3.19）ml/s;B組治療前門靜脈內(nèi)徑為（13.71±1.58）mm，血流速度為（28.49±2.58）m/s，脾靜脈內(nèi)徑為（11.33±1.19）mm，血流量為（28.49±2.58） ml/s。兩組治療前門靜脈內(nèi)徑、血流速度、脾靜脈內(nèi)徑、血流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組治療后門靜脈內(nèi)徑為（12.26±1.28）mm，血流速度為（25.29±2.18）m/s，脾靜脈內(nèi)徑為（10.07±1.06）mm，血流量為（18.46±2.35）ml/s;B組治療后門靜脈內(nèi)徑為（12.31±1.46）mm，血流速度為（25.14±2.12）m/s，脾靜脈內(nèi)徑為（10.11±1.02）mm，血流量為（18.32±2.41）ml/s。與同組治療前相比，兩組治療后門靜脈血流參數(shù)均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組預(yù)后情況比較

A組再出血5例，B組再出血7例，A組出血率10.00%與B組14.00%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組出現(xiàn)吞咽困難/疼痛1例、胸骨后疼痛4例、胸悶3例、食管狹窄4例、EVL后潰瘍4例，B組出現(xiàn)吞咽困難/疼痛3例、胸骨后疼痛2例、胸悶5例、食管狹窄1例、EVL后潰瘍16例，兩組吞咽困難/疼痛、胸骨后疼痛、胸悶、食管狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但A組EVL后潰瘍發(fā)生率為8.00%（4/50）低于B組的32.00%（16/50）。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，臨床治療EVB的方法層出不窮，止血徹底，成功率高，但治療后易再次出血，而反復(fù)出血的病死率高達80%左右[5]。EVB經(jīng)治療后，1～2年的再出血率為60%，而治療難度遠高于初次發(fā)病，導(dǎo)致再出血病死率較高，約為33%左右，積極預(yù)防再出血是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[6]。目前，臨床多通過二級預(yù)防積極治療EVB，可減輕曲張靜脈，避免或減少再出血，從而降低患者死亡風(fēng)險，臨床應(yīng)用效果確切。

目前，臨床治療EVB以內(nèi)鏡止血效果最佳，已成為臨床首選，通過套扎阻斷靜脈血流，血管因缺少血氧供給形成血栓，從而獲得理想的止血效果[7]。EVL治療EVB具有操作簡單、安全高效等優(yōu)勢，能夠較好地止血，為預(yù)防再出血，達到根治的效果，會多次重復(fù)進行EVL治療[8]。2016年6月發(fā)布的相關(guān)指南中明確指出，EVL首次套扎治療后可于2～4周后進行第2次套扎治療，重復(fù)進行套扎操作，直至靜脈曲張消失[9]。但關(guān)于EVL治療間隔時間并未達成共識，間隔多久為最佳時間仍存在較大爭議。國外相關(guān)研究顯示，專家建議1～2周即可再次進行EVL治療[10]。國外患者健康意識強，依從性較好，患者病情可維持在穩(wěn)定狀態(tài)，且營養(yǎng)狀態(tài)好，間隔1～2周便可基本恢復(fù)，可進行下次EVL治療。但并不適用于我國患者，我國患者普遍就診時已處于重癥狀態(tài)，病情更加復(fù)雜，伴明顯肝功能損傷，且營養(yǎng)狀態(tài)較差，若短時間內(nèi)重復(fù)進行EVL治療，會出現(xiàn)多處活動期潰瘍，往往需要針對潰瘍展開治療，待潰瘍愈合后才可再次實施EVL治療。本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率、門靜脈血流參數(shù)改善情況、再出血發(fā)生率及吞咽困難/疼痛、胸骨后疼痛、胸悶、食管狹窄等發(fā)生率比較未見明顯差異，但A組EVL后潰瘍發(fā)生率為8.00%（4/50）低于B組的32.00%（16/50），表明肝硬化伴EVB患者行EVL治療效果較好，可預(yù)防再出血發(fā)生，改善患者門靜脈血流參數(shù)，間隔28 d和間隔14 d再行EVL的方式效果相當(dāng)，但間隔14 d再行EVL的患者術(shù)后潰瘍的發(fā)生率更高。本次研究對肝硬化伴EVB患者行EVL的間隔時間分別為28 d和14 d，不同間隔時間治療效果相當(dāng)，臨床應(yīng)對患者進行長期隨訪，視患者實際情況合理調(diào)整間隔時間，并積極治療原發(fā)疾病，使臨床治療更具針對性，從而選擇最佳的治療方案。

綜上所述，肝硬化伴EVB患者行EVL治療效果較好，可預(yù)防再出血發(fā)生，改善患者門靜脈血流參數(shù)，間隔28 d和間隔14 d再行EVL兩種治療方式效果相當(dāng)，但間隔14 d再行EVL的患者術(shù)后潰瘍的發(fā)生率更高。

參考文獻

[1] 石小靜，申軍華，牛紅梅，等.超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下對肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的臨床療效及預(yù)后價值[J].中國老年學(xué)雜志，2021，41（8）：1634-1638.

[2] 楊雅娟，李靜女，喬冠恩.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合生長抑素治療肝硬化食管靜脈曲張出血的療效[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2021，26（12）：1573-1575.

[3] 羅明芳，馮雪，周陽，等.套扎術(shù)用于肝硬化食管靜脈曲張一級預(yù)防的療效和安全性分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2019，40（10）：1026-1030.

[4] 葉東，張俊霞，李潔，等.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者再出血風(fēng)險觀察[J].實用肝臟病雜志，2021，24（6）：879-882.

[5] 劉曉東，回麗妹，王建華，等.內(nèi)鏡套扎聯(lián)合中西藥治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2019，27（6）：436-440.

[6] 蔣明遠，黃華，路明亮，等.EVL和早期TIPS治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血的療效[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020，41（2）：32-36.

[7] 宋福生，楊均，張志梅，等.內(nèi)鏡聯(lián)合卡維地洛對預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張的療效觀察[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2020，25（4）：489-492.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（2）：203-219.

[9] 張妍，丁惠國.內(nèi)鏡下套扎和硬化療法預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張破裂再出血的比較分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2021，30（10）：1166-1170.

[10] 劉淼，徐輝.不同時間間隔內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張出血的療效觀察[J].中國地方病防治雜志，2018，33（4）：369，379.