老年慢性疾病健康管理采用家庭醫(yī)生簽約服務的效果分析

劉海青

摘要：目的：研究老年慢性疾病健康管理采用家庭醫(yī)生簽約服務的效果。方法：按照是否實施家庭醫(yī)生簽約服務，將2019年1～12月北京朝陽區(qū)勁松社區(qū)接收的786例老年慢性疾病患者分為對照組和觀察組各393例。對照組進行常規(guī)健康管理，未采用家庭醫(yī)生簽約服務;觀察組利用家庭醫(yī)生簽約服務進行健康管理。比較兩組干預效果。結(jié)果：觀察組慢性疾病知識掌握率、遵醫(yī)率以及干預后的HPLPⅡ評分均高于對照組（P<0.05）;觀察組患者干預后的FPG、2 h PG、HbA1c、DBP、SBP、TC、TG、LDL-C水平均低于對照組，干預后的HDL-C水平高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生簽約服務應用于社區(qū)老年慢性疾病患者中可提升健康管理效果，有助于提高患者認知水平和遵醫(yī)行為，改善相關指標，促進其形成健康的生活方式。

關鍵詞：老年慢性疾病;家庭醫(yī)生簽約服務;健康管理

慢性疾病的病程長且長期需要用藥控制病情，對人們的身體健康以及生活質(zhì)量造成了嚴重危害[1]。老年人是慢性疾病的高發(fā)群體，75.0%的老年人存在一種或合并多種慢性疾病。社區(qū)是老年慢性疾病患者居家休養(yǎng)的重要場所，對基層醫(yī)療服務能力提出了較高的要求[2～3]。近年來，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件在不斷改善，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務能力及質(zhì)量也在逐漸提升。家庭醫(yī)生簽約服務是指由專門的家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務，包括基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、健康管理服務等，能夠?qū)灱s居民進行健康監(jiān)控和指導幫助[4]。本研究針對家庭醫(yī)生簽約服務在老年慢性疾病患者健康管理中的實施效果進行觀察，旨在提升此類患者的健康水平。

1資料和方法

1.1 一般資料

按照是否實施家庭醫(yī)生簽約服務，將2019年1～12月北京朝陽區(qū)勁松社區(qū)接收的786例老年慢性疾病患者分為對照組和觀察組各393例。對照組男210例，女183例;年齡62～78歲，平均（70.42±4.56）歲;糖尿病85例，高血壓152例，冠心病126例，其他30例;病程為2～14年，平均（8.25±2.10）年。觀察組男208例，女185例;年齡63～80歲，平均（70.51±4.63）歲;糖尿病87例，高血壓153例，冠心病121例，其他32例;病程為3～16年，平均（8.32±2.14）年。兩組一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

納入標準：滿足《慢性病診治與生活指南》中的有關診斷標準;本社區(qū)常住居民，愿意接受隨訪。排除標準：存在危重疾病、預計生存期不足1年者;存在肢體障礙導致無法配合進行運動訓練;存在視聽覺障礙、精神障礙、老年癡呆;失訪者。

1.2 方法

對照組進行常規(guī)健康管理。觀察組進行家庭醫(yī)生簽約服務下的健康管理：（1）簽約服務：家庭醫(yī)生向患者及其家屬詳細介紹家庭醫(yī)生簽約服務有關知識，如服務范圍、服務項目等。在患者及其家屬同意的情況下，與患者完成簽約。（2）建立健康檔案：完成簽約后，家庭醫(yī)生團隊安排患者進行體檢，將所有患者的年齡、性別、血糖、血脂、血壓等資料整理成健康檔案，并對患者的病情、健康狀況進行全面評估，做好家庭風險評估及干預方案。（3）加強溝通：家庭醫(yī)生團隊定期通過微信、電話隨訪、上門訪視對患者的各項指標監(jiān)測結(jié)果、飲食、用藥、運動及作息情況進行了解，并多與患者進行溝通交流，拉近彼此之間的距離，增強患者的信任感，之后糾正患者的錯誤行為習慣，指導患者健康的生活方式。同時對患者進行心理評估，針對存在心理問題的患者，及時為其進行針對性的心理干預，改善其遵醫(yī)行為。上門訪視前再次進行健康評估，根據(jù)評估結(jié)果提出下一步的干預方案或調(diào)整管理措施。叮囑患者在居家休養(yǎng)過程中遇到疾病相關問題時及時通過微信和電話與家庭醫(yī)生聯(lián)系，以便家庭醫(yī)生通過電話指導或上門干預幫助患者解決問題。（4）健康宣教：定期在社區(qū)內(nèi)開展免費的體檢、健康講座、健康知識答題領獎等活動，鼓勵老年患者多主動學習健康知識和自身疾病管理知識，了解健康生活方式對疾病控制的重要性。針對不同的慢性疾病，家庭醫(yī)生團隊為患者講解各種疾病的防治方法，讓患者掌握自身疾病在生活中需要注意的地方。

兩組均隨訪1年。

1.3 觀察指標

比較兩組慢性疾病知識掌握率、遵醫(yī)率、HPLPⅡ評分、FPG、2 h PG、HbA1c、DBP、SBP、TC、TG、LDL-C以及HDL-C水平。

（1）采用慢性疾病知識調(diào)查問卷了解兩組患者慢性疾病知識掌握情況，包括疾病相關知識、合理飲食、遵醫(yī)用藥、規(guī)律運動、自我監(jiān)測、并發(fā)癥預防等，每項0～20分，總分120分，100～120分表示基本掌握，80～99分表示部分掌握，<80分表示未掌握。基本掌握+部分掌握=總掌握。

（2）通過微信或電話、上門訪視、詢問家屬等方式了解干預后兩組患者遵醫(yī)行為。飲食、用藥、運動、自我監(jiān)測等行為均能自覺遵醫(yī)囑完成，為完全遵醫(yī);上述行為中的部分行為能夠自覺遵醫(yī)囑完成，即為部分遵醫(yī);對上述行為完全不配合，存在抗拒心理，即為不遵醫(yī)。遵醫(yī)率=完全遵醫(yī)百分比+部分遵醫(yī)百分比。

（3）應用健康促進生活方式量表Ⅱ（The Health Promotion Lifestyle ProfileⅡ，HPLPⅡ）評估兩組患者健康生活方式，包括健康責任感、營養(yǎng)、運動鍛煉、自我實現(xiàn)、人際關系、壓力管理共6個維度52個條目，采用1～4分的計分方法，總分52～208分，分值越高提示健康行為越好，選擇的生活方式越健康。

（4）于清晨抽取患者空腹狀態(tài)下的外周靜脈血6 ml，以3 500 r/min的速度進行離心處理，時間5 min，分離出血清，應用全自動生化分析儀測定空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），運用糖化血紅蛋白分析儀對糖化血紅蛋白（HbA1c）進行測定，在進食2 h后對餐后2 h血糖（2 h PG）進行檢測。同時應用魚躍YE670CR電子血壓計檢測舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組慢性疾病知識掌握情況比較

觀察組慢性疾病知識掌握率明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組遵醫(yī)行為比較

觀察組遵醫(yī)率高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組HPLPⅡ評分比較

兩組患者干預前的HPLPⅡ評分比較無顯著性差異（P>0.05）;干預后，觀察組HPLPⅡ評分高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組血糖、血壓水平比較

干預后，觀察組血糖、血壓水平優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組血脂水平比較

干預后，觀察組TC、TG、LDL-C水平低于對照組，HDL-C高于對照組（P<0.05）。見表5。

3討論

家庭醫(yī)生簽約服務制度近年來在我國的發(fā)展迅速，社區(qū)衛(wèi)生服務由公立醫(yī)療機構(gòu)、私立醫(yī)療機構(gòu)共同提供，社區(qū)居民在選擇家庭醫(yī)生方面具有較大的自主權。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組患者慢性疾病知識掌握度、遵醫(yī)率明顯更高，血糖、血糖、血壓等指標顯著改善，HPLPⅡ評分更高，充分說明了家庭醫(yī)生簽約服務在健康管理的有效性。家庭醫(yī)生簽約服務制度的具有以下優(yōu)勢：（1）成功簽約后，家庭醫(yī)生團隊能主動為患者提供全程、連續(xù)性服務，從坐診向主動問診轉(zhuǎn)變，從單純的疾病治療向綜合的健康管理轉(zhuǎn)化，通過預約服務、上門服務等能夠滿足簽約患者的就醫(yī)需求[5～6]。（2）家庭醫(yī)生簽約服務能夠增加醫(yī)生與患者的相處時間，有利于改善醫(yī)患關系，并有助于患者依從性的提升。（3）家庭醫(yī)生能夠為簽約的慢性疾病患者增加單次配藥量，減少患者往返開藥的次數(shù)，且方便患者優(yōu)先就診和住院治療。（4）家庭醫(yī)生能夠定期對老年慢性疾病患者進行健康評估，根據(jù)評估結(jié)果進行針對性的指導干預，幫助患者形成健康的生活方式，養(yǎng)成良好的行為習慣，從而可有效改善患者的健康狀況。（5）通過社區(qū)健康講座、健康知識有獎問答能夠進一步加深患者對于疾病知識的了解程度，從而能自覺采取有益于自身健康的行為，并對患者進行心理干預，能夠減輕負面情緒對治療依從性、身體狀況的不良影響，促進其生活質(zhì)量的改善，因此觀察組患者對家庭醫(yī)生簽約服務的滿意度更高。

綜上，家庭醫(yī)生簽約服務可提升健康管理水平，適合應用于社區(qū)老年慢性病患者的健康管理中。

參考文獻

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