輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發尿膿毒血癥的危險因素分析

馮長春

摘要：目的：分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發尿膿毒血癥的危險因素。方法：納入高縣中醫醫院泌尿外科收治48例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者，根據患者術后有無并發尿膿毒血癥分成對照組（未并發者）和觀察組（并發者），分別為36例和12例，分析術后并發尿膿毒血癥的危險因素。結果：兩組年齡、術前尿培養結果、結石數量、結石大小、手術時長、腎盂內壓、輸尿管軟鏡鞘放置位置、術中腎盂尿培養結果、C反應蛋白、白細胞介素-6和降鈣素原對比有差異（P<0.05）;多因素logistic分析結果顯示，年齡≥60歲、術中腎盂尿培養結果陽性、腎盂內壓>30 mmHg、輸尿管鞘放置腎盂輸尿管連接部、多發結石、結石直徑≥20 mm、炎癥介質異常為術后并發尿膿毒血癥獨立危險因素。結論：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發尿膿毒血癥存在多種危險因素，臨床醫師需做好相應的方法與處理，保證手術安全。

關鍵詞：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術;尿膿毒血癥;危險因素分析

尿膿毒血癥為輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后常見且較為嚴重的一種并發癥，與輸尿管先天畸形、輸尿管結石和前列腺增生等泌尿系統梗阻性病變有關，也受輸尿管鏡和經皮腎鏡取石術等泌尿系統侵入性操作影響，具體發病機制尚未明確，主要有機體免疫學說、基因遺傳學說等觀點。以尿路感染和全身炎性反應為主要表現，進展迅速，可在短時間內發展至感染性休克，增加患者死亡風險[1]。為了保障輸尿管軟鏡鈥激光碎石術對輸尿管結石的治療效果，降低尿膿毒血癥發生風險，臨床醫師應及時識別與疾病有關的危險因素，降低其發生風險。

1資料與方法

1.1 一般資料

納入高縣中醫醫院泌尿外科2019年6月～2021年6月收治48例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者，其中男27例、女21例，年齡32～69歲、平均（55.18±4.32）歲，結石直徑12～40 mm、平均（22.12±3.12）mm，單發33例、多發15例，手術時間45～80 min、平均（51.54±3.78）min，術前培養和術中培養陽性分別為20例、22例。按照術后是否并發尿膿毒血癥，將這48例患者分成對照組（未并發者，n=36）和觀察組（并發者，n=12）。

尿膿毒血癥診斷標準：符合尿路感染診斷，同時排除其他感染、尿路感染、全身感染;體溫在38℃以上持續48 h，可伴隨腎盂腎炎，血培養結果為陽性;動脈二氧化碳分壓在32 mmHg以下或呼吸頻率超過20次/min，心率超過90次/min;術后白細胞計數<4×109/L或>12×109/L。滿足其中兩項即可確診。

排除標準：既往有結石手術史者;其他因素所致尿膿毒血癥者;凝血功能障礙者;重要臟器功能異常者;伴隨其他免疫系統疾病者。

1.2 手術方法

48例患者由同一位主治醫師行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，均行全身麻醉，常規消毒鋪巾，將輸尿管硬鏡置于尿道，觀察病變狀態，取出支架并留置導絲，將輸尿管引導鞘經導絲插入輸尿管，直達結石所在處，將引導鞘內心撤出，經外鞘將軟鏡置入并探查結石情況，使用鈥激光碎石，直至結石直徑<2 mm，確認無結石殘留后，留置雙J管和導尿管。

1.3 觀察指標

對比兩組患者性別、年齡、術前尿培養結果、結石數量、結石大小、空腹血糖、手術時長、術中腎盂尿培養結果、腎盂壓力、輸尿管軟鏡鞘放置位置、C反應蛋白（<5mg/L）、白細胞介素-6（56.37～150.33pg/mL）和降鈣素原（<0.5μg/L）水平。

以有差異的單因素為自變量，有無尿膿毒血癥為因變量，經逐步回歸法篩選進行logistic回歸分析。

1.4 統計學處理

數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

兩組年齡、術前尿培養結果、結石數量、結石大小、手術時長、腎盂內壓、輸尿管軟鏡鞘放置位置、術中腎盂尿培養結果、C反應蛋白、白細胞介素-6和降鈣素原對比有差異（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素分析

將單因素分析中存在統計學差異的因素設置為自變量，并進行賦值，因變量為術后有無并發尿膿毒血癥。多因素logistic分析結果顯示，年齡≥60歲、術中腎盂尿培養結果陽性、腎盂內壓>30 mmHg、輸尿管鞘放置腎盂輸尿管連接部、多發結石、結石直徑≥20 mm、炎癥介質異常為術后并發尿膿毒血癥獨立危險因素。見表2。

3討論

腎結石發病后，多表現為腰腹疼痛、血尿等，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術為常用術式，創傷小，恢復快，但術后仍有并發癥存在，出血、感染和輸尿管損傷較為多發。感染性發熱是該術式應用后較為多見的并發癥之一，情況嚴重者，可出現尿膿毒血癥。該病癥與尿路感染相關，疾病發生后，可在短時間內迅速進展，對患者生命安全構成威脅。因此，臨床應分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發尿膿毒血癥危險因素，盡早干預，以改善預后。

研究結果顯示，年齡≥60歲為術后并發尿膿毒血癥的危險因素（P<0.05），主要是因為老年患者機體功能不足，免疫狀態較差，因為致病菌侵犯，引發感染，甚至導致尿膿毒血癥。通常情況下，結石越大，尿培養越容易出現陽性結果，證實尿路感染風險越高，結石大小可決定手術操作時間，對較大結石進行處理時，往往需要延長手術操作時間，導致細菌和內毒素經腎盂進入人體，導致尿路感染;盡管輸尿管軟鏡鈥激光碎石術為微創手術，與傳統開放式取石術比較，可明顯減少手術創傷，但微創并不意味著無創，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術進行穿刺和操作的過程中，均會損傷腎盂黏膜，破壞后者屏障完整性。在該術式的應用中，為提高術野清晰度，術中通常需要使用加壓泵，導致腎盂內壓上升，尿路黏膜屏障完整性被破壞，此時合并尿路感染，三種因素共同作用，互相影響，可增加毒素和細菌入侵風險，導致炎癥介質大量釋放，誘發膿毒血癥。此外，為實現微創手術的目的，手術通道逐漸縮小，對腎臟和腎盂黏膜的損傷明顯縮小，但同時也降低了灌注液流出速度，增加腎盂內壓力。一般來講，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中，腎盂內壓力>30mmHg時，將明顯增加患者術后發熱風險。

上述研究結果顯示，多發結石、結石直徑≥20mm同樣為術后并發尿膿毒血癥的危險因素。分析其原因是結石過多、直徑過長時，碎石難度較大，產生較多碎石，使得結石殘留，為細菌生長繁殖創造條件，增加感染風險與感染程度。此外，結石外排也可對尿路黏膜造成損傷，導致尿路梗阻，使得術后并發尿膿毒血癥。術中腎盂尿培養結果陽性為術后并發尿膿毒血癥危險因素，可能是因為腎盂尿培養結果可對腎盂內病原菌狀態予以直觀而準確地反映，提示術后尿膿毒血癥的存在。

此外，輸尿管位置放置不當可影響沖洗液回流，增加腎盂壓力，誘發術后感染。一般來講，術中放置輸尿管鏡軟鏡鞘時，應在C型臂機逆行造影定位下完成，但從臨床實際情況看，為避免X線損傷患者和醫護人員，術者多用徒手放置代替X線定位，不確定因素明顯增加，也導致輸尿管軟鏡鞘扭曲或走行異常，進而出現輸尿管軟鏡鞘放置不到位的情況。因此，可在放置輸尿管軟鏡鞘前伸直輸尿管，留置導絲，使得輸尿管軟鏡鞘順利通過扭曲段，以降低感染和尿膿毒血癥發生風險。

尿膿毒血癥與炎性反應密切相關，疾病發生后，在感染因素的影響下，大量炎癥介質釋放，導致C反應蛋白、白細胞介素-6和降鈣素原等炎癥介質水平上升，其水平高低可反應機體炎癥嚴重程度。研究數據顯示，炎癥介質（C反應蛋白、降鈣素原、白細胞介素-6）異常為輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發尿膿毒血癥的危險因素，應加強術后監測，遵照醫囑予以抗生素，以降低風險。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發尿膿毒血癥存在多種危險因素，臨床醫師需做好相應的方法與處理，保證手術安全。

參考文獻

[1]劉冰瑤，王榮江，錢建鋒，等.1例上尿路結石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發尿源性膿毒血癥的護理[J].中西醫結合護理（中英文），2019，5（12）：138-140.