中國醫保改革與政策演進：綜述與展望

劉菲

[摘要]我國的公費勞保醫療保障制度于1998年正式廢除，自那時起，經過二十多年的努力，醫療保障基本實現了從初步建立到全覆蓋、再從全覆蓋到城鄉統籌的跨越。雖成績很大，但醫保制度仍未定型。2020年2月25日，中共中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，啟動了對醫保體系的全面深化改革，以消除現行醫療保障的制度性缺陷，目標是在2020～2030年間，全面建成高質量的中國特色醫保制度。為實現此目標，迫切需要相關研究的引導和推動。為此，本文梳理了過去五年多（2017～2022年）對我國醫保事業的改革與發展所進行的大量研究中價值較高的二十余篇文章，并匯集成七個專題進行綜述，就是試圖展示在若干重要領域的最新研究成果，并挖掘其對實現“十四五”全民醫療保障規劃可能發揮的積極作用。

【關鍵詞】中國醫保改革;基本醫保覆蓋率;醫保的再分配與互助共濟;醫保扶貧與醫療救助;“三醫聯動”改革;醫保支付方式改革;分級診療制度建設;長護險

對我國醫保改革與政策演進的一個概述

1998年12月14日，國務院出臺了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，這標志著已實行40多年的公費勞保醫療保障制度正式結束、新的城鎮職工基本醫保制度開始建立。此后，我國又于2003年和2007年分別建立了針對農村居民的新農合制度和針對城市非從業居民的城鎮居民基本醫保制度。同時，農村醫療救助和城市醫療救助制度也分別于2003年和2005年建立。到2018年，經過20年的努力，中國的醫療保障基本實現了從初步建立到全覆蓋、再從全覆蓋到城鄉統籌的跨越。

為統一對基本醫保、大病保險和醫療救助這三大法定醫療保障的管理職能，解決社保制度的分割性問題，2018年，我國組建了國家醫療保障局，由上至下的多層次醫療保障統籌規劃也就此展開。醫療保障標準化建設提速，醫保信息業務開始有了全國性統一的“通用語言”，并建立了編碼標準數據庫及其動態維護平臺。

雖然我國二十多年的醫保改革取得了很大成績，但至今卻仍未進入制度定型階段（金維剛，2021）。然而，具有里程碑意義的政策變化正在發生：2020年2月25日，中共中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，啟動了對醫保體系的全面深化改革，以消除現行醫療保障的制度性缺陷，目標是在2020～2030年，全面建成高質量的中國特色醫保制度。為實現此目標，既有的利益格局將面臨深刻調整，這也就意味著改革正步入深水區。醫保統籌層次、醫保籌資和待遇確定機制、業務經辦服務機制及“三醫”聯動機制等均需做出重大調整，同時，也涉及醫保扶貧、醫保支付、異地就醫結算、醫用耗材招標采購、醫保標準化建設等重要方面。綜合看，將2020年稱為我國全面深化醫療保障制度改革的元年（華穎，2021），大概并不為過。

2021年2月26日，中共中央政治局就完善覆蓋全民的社會保障體系進行了第二十八次集體學習，強調要完善覆蓋全民的社會保障體系，促進社會保障事業高質量發展可持續發展。要加大再分配力度，強化互助共濟功能，健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次社會保障體系。

2022年第8期的《求是》雜志刊發了習近平總書記的重要文章《促進我國社會保障事業高質量發展、可持續發展》。這是關于我國社會保障制度頂層設計的綱領性文件。文章指出，要堅持制度的統一性和規范性，社會保障體系建設要堅持國家頂層設計，做到全國一盤棋。要健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制，積極發展商業醫療保險。要推動基本醫療保險省級統籌，進一步明確中央與地方事權和支出責任。要把農村社會救助納入鄉村振興戰略統籌謀劃，健全農村社會救助制度，完善日常性幫扶措施。為緩解醫保支出面臨的日益增大的壓力，要堅持不懈、協同推進“三醫聯動”，健全籌資和待遇調整機制，推進國家組織藥品和耗材集中帶量采購改革，深化醫保支付方式改革，完善醫藥服務價格形成機制，提高醫保基金使用效能。在加強社會保障精細化管理方面，要完善從中央到省、市、縣、鄉鎮（街道）的五級社會保障管理體系和服務網絡，適應人口大規模流動、就業快速變動的趨勢，完善社會保險關系登記和轉移接續的措施，健全社會救助、社會福利對象精準認定機制。要完善全國統一的社會保險公共服務平臺，充分利用互聯網、大數據、云計算等信息技術創新服務模式，深入推進社保經辦數字化轉型。

針對我國醫療保障事業的改革與發展，過去五年多來（2017～2022年）學術界進行了大量研究，本文從中擇其要，挑選了二十余篇價值較高的文章，并按內容分類匯集成七個專題進行綜述。這七個專題分別為：第一，關于基本醫保覆蓋率;第二，關于醫保的再分配與互助共濟;第三，關于醫保扶貧與醫療救助;第四，關于“三醫聯動”改革;第五，關于深化醫保支付方式改革;第六，關于分級診療制度建設及其實踐效果;第七，關于發展社保“第六險”——長護險。

在結束語部分，對未來我國醫保改革的方向和研究重點進行了展望。

關于基本醫保覆蓋率

關于中國基本醫療保險的全民覆蓋率有多高，以及是哪些因素導致未參保情況的發生這一問題，始終是學術界討論的焦點。華中師范大學公共管理學院的王超群利用多源調查數據對我國基本醫療保險實際參保率及其分布特征進行了分析。文章認為，2015～2016年，中國仍有超過10%的人口沒有參加任何一項基本醫保制度。從分布看，城鎮居民、非農戶口和沒有戶口的居民、東北地區、年輕人、兒童、未就業人群、低收入人群、在校學生以及流動人口的實際參保率更低。而復旦大學人口研究所的駱為祥在其《中國成年人醫療保險未參保狀況及影響因素研究》一文中，利用中國家庭追蹤調查2010、2012、2014和2016年的數據，考察了成年人醫療保險未參保的發生率，得出2016年有約7%的成年人未被醫保覆蓋的結論。

對于是哪些因素造成仍有相當比例的人口未參加基本醫保，王超群認為，其根源在于管理部門分割和信息系統不統一，從而導致了重復參保和因財政補貼制度導致的戶籍地參保這些現象的發生。作者建議，為提高基本醫保全民覆蓋率，我國應實行強制參保、以家庭為單位參保、常住地參保，同時建立全國統一的基本醫保信息系統，并鼓勵發展補充性醫療保障制度。

而駱為祥則運用多元統計分析，從社會經濟地位、逆向選擇、制度分割（屬地管理）的角度，發現收入、教育水平、過去半年是否患過慢性病、過去一年是否住過院等因素與未參保顯著負相關，而人口（非戶籍）流動與未參保顯著正相關。這表明社會經濟水平低和醫保制度分割會阻礙參保率的提高，雖然近年來已有所改善。

關于醫保的再分配與互助共濟

強化互助共濟功能和加大再分配力度是當前醫療保障改革的一個重點。為緩解我國職工醫保基金日益加大的支付壓力，實施門診共濟改革在多大程度上能夠節省費用受到日益廣泛關注。中南財經政法大學公共管理學院的曾益、李姝、張冉和武漢市第六醫院的徐翊運用精算模型研究發現，在沒有任何政策干預的情況下，職工醫保基金將分別于2027年和2034年開始出現當期赤字和累計赤字;若自2022年開始實施“部分門診共濟”，門診費用報銷比例為50%或75.6%，則能將基金開始出現累計赤字的時點分別推遲5年和3年，若自2022年開始實施“完全門診共濟”，門診費用報銷比例為50%或75.6%，則基金開始出現累計赤字時點分別推遲12年和8年。其結論是門診共濟改革可以提高職工醫保基金的可持續性并提高保障水平。

鄭先平和朱銘來利用我國31個省級行政單位2009～2017年相關數據，檢驗了個人賬戶對門診和住院醫療服務消費的影響。研究表明：個人賬戶與門診次均費用、住院人均醫療費用和住院率顯著正相關，與人均門診人次關系不顯著;由于使用范圍受到嚴格限制，賬戶持有者會充分利用每次就診機會消耗賬戶資金，從而導致門診和住院次均醫療費用大增;賬戶持有者更傾向于通過住院消耗或套取醫保資金，導致住院率增加。總之，個人賬戶使用范圍過窄使個人賬戶資金過度沉淀，引致參保人對此強烈不滿，而同時由于監管難度大、管理成本高，個人賬戶資金浪費情況嚴重。為此，改革個人賬戶制度設計勢在必行。

上述研究所得出的結論其實是一致的：提高門診共濟、縮減個人賬戶有利提高效率，降低成本。對此，決策部門似早有共識，比如，為擴大參保人員的門診共濟，2021年4月22日，國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，對職工醫保個人賬戶做了相應的改革，個人賬戶規模被縮小。職工醫保門診統籌與個人賬戶制度改革還在繼續，在此過程中，重要的是應合理界定門診在互濟保障方面的功能和定位，并切實評估門診需求變化對醫保基金的潛在影響，這一點無論怎么強調都不為過。

在中國基本醫保制度的收入再分配效應方面，金雙華、于潔和田人合使用2013年中國家庭金融調查數據，研究了不同醫保類型對各收入群體的影響。研究發現，中國基本醫保制度的收入再分配效應為負，也就是說，存在嚴重的受益不公平問題，高收入群體的醫療支出和醫保報銷都顯著高于健康狀況更差的低收入群體。但醫保報銷能部分縮小由于醫療支出擴大的收入差距，該調節作用在城職保中最大，其次是城居保，在新農合中最小。關于如何提高基本醫保制度的公平性，作者建議增加基本醫療服務的可及性和普惠性;提高統籌層次，全面落實異地就醫結算政策，加快推進整個基本醫保體系的整合;盡早實現基本醫保、大病保險和醫療救助政策無縫銜接，實行“一站式”結算服務;完善公共衛生服務政策，增加疾病預防控制的支出預算，提升居民健康水平。

關于醫保扶貧與醫療救助

黨的十八大以來，習近平總書記就新時期扶貧開發發表了一系列重要講話，提出“實施精準扶貧、精準脫貧，因人因地施策，提高扶貧實效”。然而，那些被稱為“夾心層”的貧困城鎮居民，他們缺乏穩定收入來源，而且未如農村貧困人口一樣享有扶貧政策救助，導致其抵御風險的能力極低。為此，對外經濟貿易大學保險學院黃薇利用2007～2011年“城鎮居民基本醫療保險試點評估入戶調查數據”對現有城鎮居民基本醫療保險制度（城居保）的扶貧效果進行了評估，發現城居保政策對低收入城鎮家庭具有明顯的扶貧效果，可顯著避免出現因病致貧、因病返貧問題，但其扶貧效果對中高收入參保家庭的影響更大，導致扶貧的精準性與預期出現一定差距。作者建議在籌資上設計更為精準的起付線，建立個人繳費和起付線標準與居民家庭收入相掛鉤的動態調整機制，并根據貧困程度逐步提高報銷比例，以緩解精準貧困對象的醫療費用負擔，并改善公平性。

李競吾、張偉陳和田園則利用中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）數據庫三期數據，考察了基本醫療保險在不同階段對因病致貧的抑制作用。他們發現，基本醫療保險在其發展初期能有效減輕患病居民的貧困脆弱性，但對于減輕災難性醫療支出的效果不明顯;在基本醫療保險的成熟期，由于醫療費用的不斷增長，居民自付的醫療費用占總收入的比重提升，因病致貧沒有得到更有效的緩解;而隨著基本醫保制度的完善，其減貧效果大幅提升。作者建議將基本醫療保險與“精準扶貧”結合起來，精確識別貧困脆弱性較高的居民，并提前予以補貼幫助，避免發生因病致貧。

西南財經大學保險學院的丁少群和蘇瑞珍利用山西省2013年和2017年相關數據，評估了農村醫療保險體系的減貧效應。研究發現，大病保險及健康扶貧工程的實施并未有效改善低收入群體的收入分布，農村醫療救助尚未能有效改善農村醫療保險收入的再分配。作者建議提升籌資累進性和推進償付公平，從而增強農村醫療保險的減貧效應，同時加大醫療救助對低收入群體的補償力度，以糾正農村醫療保險的逆向再分配現象。

醫療救助在反貧困行動中發揮重要作用。南開大學的朱銘來和胡祁采用低收入人群的不同設定標準測算了醫療救助的新增家庭戶數，并采用世界衛生組織（WHO）的災難性衛生支出標準測算了因病致貧人群所需的醫療救助資金。作者認為，隨著扶貧工作的深入進行，我國絕對貧困雖逐漸減少，但相對貧困現象卻日益顯著。為此，需加大醫療救助資金的投入，擴大精準救助貧困人群，將低收入人群和因病致貧人群納入保障范圍。

關于“三醫聯動”改革

所謂“三醫聯動”，主要是通過推進醫藥服務改革，建立市場化的藥品價格形成機制，構建公平、合理的藥品談判機制和體系，通過醫保目錄談判減輕藥耗負擔，提高經辦服務水平。

關于醫藥分開改革，王天宇、高秋明和趙麗秋基于醫保住院賠付記錄數據，利用斷點回歸設計評估醫藥分開改革的效果，認為該項改革雖顯著降低了藥品費用，改變了住院費用的構成，但未能降低單次住院總費用。作者還發現改革的效果隨時間變化：在改革實施后的五個月內，有明確政策要求的藥費和材料費繼續下降，無明確要求的檢查費在三級醫院顯著上升。這表明，設定了硬性約束的改革雖能實現其政策目標，但也會造成新的扭曲。

南方醫科大學衛生管理學院的王莉對醫療保險戰略性購買對藥品供給側改革的作用機制進行了研究，認為醫保需要運用機制工具與醫藥供給方進行博弈，才能促進供給端的創新、競爭和資源優化配置。作者建議從醫保戰略性購買能力，醫保藥品目錄的動態調整、價格談判機制、量價采購方面進行優化，以推進醫療保障和藥品供給協同發展。

關于深化醫保支付方式改革

醫療支付方式改革早在2009年就成為國家戰略，是我國新醫改的重頭戲。推進醫保支付方式改革對于規范醫療服務行為、引導資源配置、控制醫療費用不合理增長具有重要意義。深化醫保支付方式改革，可助力“醫保患”三方共贏。按目前進度，進行疾病診斷相關分組（DRG）付費和區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費兩個試點的城市已分批進入實際付費。按照國家醫療保障局2021年11月26日發布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，全國所有統籌地區均將開展DRG/DIP付費方式改革，并于2025年底覆蓋到所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，實現病種和醫保基金的基本全覆蓋。

臧文斌、陳晨和趙紹陽，分析了城鎮職工基本醫療保險（城職保）和城鄉居民基本醫療保險（城鄉保）患者花費的差別，及其受疾病種類異質性的影響。結果表明，城職保患者的醫療總花費平均顯著高于城鄉保患者的醫療總花費。此外，疾病種類的異質性會導致醫院對不同保險患者收取不同的醫療費用，異質性越大的疾病醫療費用差別越大。文章建議加快推動社會醫療保險支付方式改革，加大監督藥品使用和檢查項目力度，提高醫療資源的配置效率。

2012年11月14日，人力資源社會保障部、財政部和衛生部《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》頒布，總額預付制醫療保險支付方式改革在各地的試點全面展開。那么，對于總額預付制改革如何影響醫療費用支出，李詩晴和褚福靈，發現總額預付制顯著降低了統籌基金支付的醫療費用，在節約醫療保險統籌基金方面效果良好，但另一方面，個人支付的醫療費用有所上升，其中重癥病種、罕見病種和重度病種較為明顯。文章因此建議：應降低個人自付比例，探索將總額預付制與按疾病診斷組付費制（DRGs）等相結合的支付方式，使醫療保險支付方式精細化、科學化，以減輕個人的醫療費用負擔。

中國社會科學院經濟研究所的朱鳳梅利用中國醫療保險研究會2014～2017年CHIRA數據庫，抽取了16個城市134522條住院患者樣本，采用處理效應模型對醫保預付制改革的效果進行研究。結果顯示，醫保預付制可顯著降低參保患者的住院費用，但患者自付費用和住院天數有所上升。文章對醫保預付制的控費機制的進一步研究發現，醫保預付制改革存在“分配效應”，醫療機構可能通過在一年不同時段分配醫保額度來滿足總額預付的要求。作者建議通過信息化手段實現區域間醫保支付價格的比較，建立激勵相容的醫保支付機制，結合其他醫保改革政策探索多元復合支付方式。

清華大學公共管理學院的李樂樂和俞喬采用四川省成都市2011～2015年城鎮居民醫療保險超大樣本數據，按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方法，從醫療費用結構和醫療保險的角度實證分析了道德風險、信息不對稱和醫療保險等因素對醫療總費用的影響。該項研究發現，道德風險、信息不對稱對醫療總費用支出具有正效應;疾病類型越嚴重，醫藥費用占比越高會更加削弱醫療總費用支出的正效應，材料費用占比越高會更加增強醫療總費用支出的正效應;醫療保險實際報銷費用（實際報銷比例）對醫療總費用的支出具有負效應，而可補償費用（名義報銷比例）對醫療總費用支出具有正效應;醫藥費用占比和材料費用占比提高是醫療總費用增長的主要影響因素。基于以上發現，作者對推動中國醫療保險支付方式的改革提出如下建議：通過開展健康宣教活動提高全民的健康水平，減少醫療服務中的信息不對稱;適當提高醫生薪酬，避免醫生因追逐利益而帶來道德風險;改革醫療保險支付方式，合理確定醫療報銷比例;將醫療衛生體制改革的重點放在醫院，嚴格規范醫院的用藥、耗材和檢查等行為，重點放在醫院的大檢查和大處方等環節，控制醫藥費用和材料費用的不合理增長，尤其重點關注因檢查過多造成的材料費用;充分調動醫院（醫生）、醫藥和醫療保險機構等醫療市場的主體改革的積極性，加快醫療衛生體制改革的力度和步伐。

有學者對十余年來我國新醫保支付方式試點為何遇挫進行了反思。浙江大學的顧昕，對以DRGs付費為例的新醫保支付方式一直沒有占據主導地位、也沒有產生重構醫療供給側激勵結構的效果的原因進行了分析。作者認為，行政力量在DRGs的分組、支付標準和質量保證等方面發揮了過多作用，而體現市場治理運作的供需雙方談判機制始終未能制度化，而市場機制所嵌入的社群機制運作，即醫學學會-醫院協會在規則制定和執行中的協會治理依然缺位。作者認為，推進醫保支付改革必須以強化市場治理、激活社會治理、改善行政治理為前提條件。

也有研究探討了DRG醫保支付方式改革和商業醫療保險的關系。邵曉軍和蔣伊石，根據已實施DRG的國家的經驗，認為DRG醫保支付方式實施有利于醫療費用控制、醫療流程透明和效率提升，并通過提供高質量的醫療數據，供商業保險公司用于保險產品定價以及醫療服務行為的預測、評估和分析。但支付方式的改變也將影響醫患雙方的診療行為以及費用結算，對商業醫療保險既是機遇也是挑戰。作者認為，商業保險公司應積極參與國家醫保支付方式改革，將DRG支付技術的數據和理念應用于產品設計、風險控制等醫療險的必須環節中。

關于分級診療制度建設及其實踐效果

為進一步深化醫療衛生改革，2015年，國務院發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確分級診療的制度內涵、基本原則和發展目標。公眾普遍認為，分級診療作為多年來我國醫療衛生制度改革方案的重頭戲，對醫療資源配置的系統調整，緩解供需不平衡，構建醫改新格局，解決人民群眾就醫的突出問題具有重要意義。

申曙光和杜靈認為，實施分級診療關乎我國醫改的成敗，因為其有助于提高民眾對高質量醫療服務的可及性，并有效遏制醫療費用的增長，減少浪費。作者認為，目前我國基本形成了以醫聯體建設為主，對口支援、遠程醫療、家庭醫生簽約制度、醫保制度改革并行的分級診療推進方式，但是，分級診療工作開展并不順利：在供給端，醫療資源的專業化細分和協作尚未形成，基層醫療服務能力弱;而在需求端，患者需求和醫療資源信息之間嚴重信息不對稱，居民缺乏對基層醫療服務的信任，由此造成醫療資源的供給端和需求端無法有效對接、醫療資源配置低效。所以，未來的分級診療推進與發展需調整方向。

王磊、黃嚴從委托代理和激勵理論的視角，提出了一個實現分級診療的平衡激勵框架。作者認為，在傳統的總額控制下的按項目付費機制的強激勵和弱約束下，為獲取更多醫保基金，各級醫院對醫療資源、患者資源和醫保基金形成競爭。上級醫院憑借優質醫療資源和信息不對稱形成了對患者資源和醫保基金的競爭優勢。各級醫院重競爭、輕合作，難以實現分級診療，醫療資源浪費嚴重。文章建議，應在加強醫保機構組織能力基礎上，合并上下級醫院，建構以“按項目付費機制”和“醫保余額獎勵機制”為核心的平衡激勵框架，調節醫院行為，促進醫療資源下沉、上下分工協作，實現分級診療。

與分級診療有關的一個問題是跨省就醫。在實踐中，跨省就醫雖提供便利，但如何處理其與分級診療之間的關系，是一個重要問題，需進一步探索。但遺憾的是，在這方面的有份量的研究尚不多見。

關于發展社保“第六險”——長護險

長護險號稱社保“第六險”，在人口老齡化日益加劇的我國將居于越來越重要的位置。需加快長護險制度的頂層設計，包括厘清目標群體定位，建立專門的籌資機制，統一待遇給付標準等。

在這一領域的研究文獻中，復旦大學經濟學院的王貞和封進使用醫保實際報銷數據，利用倍差法考察長期護理保險對醫療費用的影響。作者發現，居家護理補貼會替代醫療資源使用，改善被護理者健康，從而減少醫療支出;而機構護理補貼對醫療費用影響較小。該項研究可作為我國未來發展長護險市場的有價值的參考。

結束語

在“十四五”時期，我國醫保改革和發展正進入關鍵階段，其目標是通過改革逐步實現全民醫保制度的統一，用一個制度覆蓋全民。雖然上述目標目前還無法在全國實現，但有一些地方已在先行先試。

2021年3月11日，十三屆全國人大四次會議表決通過了《關于“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要的決議》。據此，2021年9月29日，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》，提出如下三大項重點任務：一是健全多層次醫療保障制度體系，提升基本醫療保險參保質量，優化完善基本醫保待遇保障和籌資機制，鼓勵商業健康保險和醫療互助發展，穩步建立長期護理保險制度。二是優化醫療保障協同治理體系，完善醫療保障支付機制和醫藥價格形成機制，加快健全基金監管體制機制，協同建設高效的醫藥服務供給體系。三是構筑堅實的醫療保障服務支撐體系，健全醫療保障公共服務體系，強化法治支撐，推動安全發展，加快醫保信息化建設，健全標準化體系。為完成上述任務，迫切需要更多有價值的相關研究的引導和推動。

本文梳理了過去五年多來（2017～2022年）對我國醫療保障事業的改革與發展所進行的大量研究中價值較高的二十余篇文章，并匯集成七個專題進行綜述，就是試圖展示在上述若干重要領域的最新研究成果，并挖掘其對實現“十四五”全民醫療保障規劃可能發揮的積極作用。展望未來，隨著中國醫療保險改革逐步進入深水區，其中必將涉及越來越多的疑點和難點問題需要解決，甚至更牽扯到對既有利益格局的深刻調整。在此過程中，我們期待著學術界有越來越多有價值的研究成果問世，并助力于中國醫保改革的實踐。

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（作者單位：中國社會科學院金融研究所）

責任編輯：董 治