基于AGIL模型的公立醫(yī)院預算績效管理建設與優(yōu)化路徑探析

鄭海瑩　姜志勝

摘 要：預算績效管理是全面預算管理的重要組成部分，是建立現代醫(yī)院的內在要求，也是加強醫(yī)院治理體系和治理能力建設的關鍵舉措。通過文獻回顧法，系統(tǒng)探討公立醫(yī)院預算績效管理中存在的主要問題，借鑒AGIL模型，提出公立醫(yī)院預算績效管理的實施路徑，即適應發(fā)展，提升質量;明確目標，戰(zhàn)略導向;協(xié)同效應，良性互動;價值認同，制度加持，以期為公立醫(yī)院預算績效管理提供借鑒。

關鍵詞：公立醫(yī)院;預算績效管理;AGIL模型;優(yōu)化路徑

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）13-0126-03

預算績效管理是建立現代醫(yī)院的內在要求，也是提升醫(yī)院治理體系和治理能力建設的關鍵舉措。新醫(yī)改以來，有關部門相繼出臺了一系列關于預算績效管理的文件。為樹立預算的權威性和統(tǒng)一性，加強并且進一步規(guī)范預算績效管理工作，從多個指標入手，頒布了《預算績效評價共性指標體系框架》《中華人民共和國預算法》，從立法的角度要求加強預算的監(jiān)督管理;中共中央國務院《關于全面實施預算績效管理的意見》開篇論述了預算績效管理是必要的、必需的，從戰(zhàn)略角度進行布局，要求建成“三位一體”的全面預算績效管理體系;2020年《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》從公立醫(yī)院的行業(yè)角度出發(fā)，結合財務信息化趨勢，明確提出以預算績效信息化建設為抓手，促進全面預算績效管理制度的落定，構建科學合理、動態(tài)監(jiān)測、互聯(lián)共享的預算績效指標體系。對比近年來的政策、文件，筆者發(fā)現，預算績效管理一方面是公立醫(yī)院為滿足文件、政策的需求，是“規(guī)定動作”，是硬性的要求，同時也是公立醫(yī)院加強精細化管理，實現現代化管理制度的內生的動力與契機。最重要的是，預算績效管理是公立醫(yī)院為實現可持續(xù)發(fā)展、優(yōu)化資源配置的必然要求。

本文通過文獻回顧法，系統(tǒng)梳理了公立醫(yī)院預算績效管理存在的主要問題，初步探討了基于AGIL模型如何建立健全公立醫(yī)院預算績效管理體系，以期為公立醫(yī)院如何建立健全預算績效管理體系，確保資源合理配備，實現醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供支持。

一、公立醫(yī)院預算績效管理的難點和困境

（一）預算績效管理的理念尚未落地

從2013年至今，相關部門出臺了一系列文件強調，要求公立醫(yī)院重視并且實施預算績效管理。然而現實中，部分學者指出預算績效理念不牢固導致部分醫(yī)院的歸口管理部門將預算視為財務部的工作，與自己無關，僅將預算當作任務，為完成而完成。有學者指出，目前由于預算績效管理意識的淡泊，事前、事中、事后的預算管理尚未與考核、評價掛鉤，大體上流于形式。因此，我們認為預算績效管理理念尚未落地是導致預算績效實施較為困難的最重要原因。

（二）預算績效考核的體系尚未健全

一是預算績效管理涉及醫(yī)院業(yè)務寬度廣，如基建、專用設備、信息投入、人員經費、物資消耗等;二是預算績效管理涉及時間跨度長，如科研投入與產出的時間跨度長，對于績考核造成了一定的難度;三是預算缺乏前瞻性論證，導致預算項目重復建設或浪費的現象并存;四是預算項目庫事前論證管理與項目執(zhí)行效果落地評價脫節(jié)。筆者認為，由于上述客觀、主觀等原因，預算績效考核體系尚未健全，導致沒有科學、客觀、公正、廣泛被認可的判斷指標，即便有預算績效的理念、想法，缺乏行動指南也難以順利推行預算績效考核體系。

（三）專業(yè)人才技術的配備上尚未充分

醫(yī)改逐步進入深水區(qū)，對預算管理辦公室提出了更高的要求。隨著財務會計向管理的逐步過渡，醫(yī)院的會計人才水平良莠不齊，預算績效考核對業(yè)務、信息化等要求都較高。當前，公立醫(yī)院預算歸口部門動輒20多個，資金來源多樣化，預算項目近乎上千個，預算績效監(jiān)控的工作量巨大。實際上，醫(yī)院財務預算管理人員經常要面對大量格式化報表、報告，這已經讓工作人員疲憊不堪。筆者認為，財務預算管理專員深知預算績效管理的重要性，然而其挑戰(zhàn)也是相當大的，不僅需要得到相關領導的鼎力支持，還需要在精確導向、業(yè)績導向中權衡利弊考量，同時還需要反復向被考核對象培訓、解釋。如何在人員配備不足、工作量大的情況下，完成預算績效管理這個任務，是對醫(yī)院管理者的真正考驗。

（四）預算績效結果應用不充分

預算管理的應有之義落實到最后還是要講績效、重績效。如何將績效結果與預算分配掛鉤，強化結果運用是預算績效管理的關鍵環(huán)節(jié)，才能真正將預算績效管理落到實處。然而在實際中，大部分醫(yī)院都未建立預算績效結果反饋和追蹤問責機制，導致結果導向作用未能得到有效發(fā)揮。其次，公示的透明度較低，預算績效結果往往只是作為一個績效專項考核的項目，沒有進行全院公示，不利于職工的監(jiān)督和指導。

二、AGIL模型的理論框架

AGIL模型常被用于分析社會系統(tǒng)，它包含四個功能，即適應、實現目標、整合和潛在模式維持。本文通過梳理主要問題，借鑒AGIL模式有關行動系統(tǒng)運動以及變遷的內在邏輯建立公立醫(yī)院預算績效管理模型，提出相應的優(yōu)化路徑。

A：適應功能。系統(tǒng)在不斷運動的過程中必然與外界發(fā)生聯(lián)系。在此維度上，公立醫(yī)院績效管理尤其要注重結合醫(yī)院實際發(fā)展的情況，在頂層戰(zhàn)略的基礎上，堅持屬地化管理原則，循序漸進，避免掉入精細化導向的“坑”，追求預算完成率100%，努力花掉成本，而不是節(jié)約成本。

G：目標達成功能。預算績效管理系統(tǒng)要明確目標并且調動一切資源來達成目標。預算績效管理的目標是花錢有成效，產出和效果應該是可視化、可執(zhí)行、可激勵、可持續(xù)的，要防止在預算討價還價的過程中，造成短期成本費用下降而導致長期總費用成本增長。

I：整合功能。系統(tǒng)要建立協(xié)調整合機制，從內、外部關系以及資源通過整合發(fā)揮其最大的效能。醫(yī)院決策機構應高度重視預算績效管理，成立獨立、客觀、公正的醫(yī)院預算績效管理委員會，協(xié)調多種主體關系，用預算績效管理的形式倒逼醫(yī)院戰(zhàn)略運營發(fā)展，從而實現目標。

L：潛在模式維持功能。當系統(tǒng)在運行過程遇到阻礙后將維持其基本模式，從而保障系統(tǒng)重新啟動時正常運行。建立預算績效管理體系時，要通過制度、文化等方式加強激勵、約束。

三、優(yōu)化路徑

（一）適應發(fā)展，提升質量

為使公立醫(yī)院預算績效管理與政策相適應，建成三全體系，公立醫(yī)院可以根據自身的發(fā)展階段、結合自己的特色，實行適應性“四步走”戰(zhàn)略。

第一步，解剖政策，積極響應國家文件精神。一方面，公立醫(yī)院需要準確抓住政策精髓，對照醫(yī)院實際情況，找出不足，提出切實可行的措施。另一方面，公立醫(yī)院應進行內部環(huán)境分析，可利用SWOT等分析工具，深入了解并且結合自身的實際情況，摒棄“一步登上青云”觀念，將PDCA、品管圈等持續(xù)改進的觀念運用到預算績效管理工作中，實現全面推進，抓住重點。

第二步，加強頂層設計，適應戰(zhàn)略發(fā)展需要。按照職責明確公立醫(yī)院預算績效管理工作，預算績效管理領導小組應在黨組織領導下，對醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展、預算績效管理工作進行總體部署，建立多學科、多部門共同參與的工作機制，研究制定長期、短期預算績效管理方案，著力推進醫(yī)院預算績效的管理質量、能力、水平提升和資金的效益優(yōu)化。

第三步，廣泛宣傳，營造氛圍。在把握最新政策和加強頂層設計的前提下，通過開展預算績效管理小知識競賽、線下培訓以及政策解讀等方式，將預算績效管理的理念覆蓋到每個科室、每個職工。除此之外，通過優(yōu)秀案例展示推廣、錯誤案例說明、問卷調查等方式，營造“預算績效”的管理氛圍。

第四步，以信息化為抓手，按質、按量、按時完成預算績效的考評。預算績效管理應是預算信息系統(tǒng)的重要組成模塊，預算項目庫、預算執(zhí)行情況、預算支付情況、預算組織行為管理等指標是該模塊下的子單位，提供信息實時更新、追溯、提醒等功能，為預算專員、預算辦、分管領導等提供差異性分析，也為接下來的工作提供方向和指南。

（二）明確目標，導向發(fā)展

績效目標是否明確、科學、合理是預算績效管理能后落地的關鍵前提，是醫(yī)院預算管理的指南針。完善的績效考核指標是公立醫(yī)院全面預算管理順利實施的保障。公立醫(yī)院可以根據SMART 原則，分別從產出和效益角度，建立了包括數量、質量、時效、成本、社會效益、可持續(xù)影響等多維度量化績效指標體系庫。從預算的入庫確立績效指標到預算的執(zhí)行中期評估其的效果，再到預算執(zhí)行完畢評價其成效，并對預算績效結果進行應用。

預算管理績效體系應服務于醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，與戰(zhàn)略規(guī)劃相銜接。績效計劃明確優(yōu)先事項和優(yōu)先績效目標，將戰(zhàn)略目標層級分解為具體的目標和可衡量的指標。通過信息化手段，由業(yè)務科室作為最小顆粒度的績效管理的編制單位，以科室負責人、預算專員、分管領導為考評對象，實現四類科室編制、歸口管理審核，由下至上的編制、考評見圖1。

（三）內外聯(lián)動，良性互動

建立健全的外部聯(lián)動機制，預算績效管理機制不僅包括內部的橫向、縱向，還應該包括外部的上下級、同行分享平臺。一是行業(yè)內的聯(lián)合：通過行業(yè)協(xié)會的力量關注預算管理和預算績效管理的共享經驗的分享，可以開展線上、線下的座談會、共享等類似活動，建立健全公立醫(yī)院預算績效管理體系。二是建立上級部門和醫(yī)院之間的聯(lián)動機制。筆者認為，公立醫(yī)院預算績效管理的建立健全可以嘗試向制造業(yè)、服務業(yè)等企業(yè)學習，打破行業(yè)邊界，可以試探與其他行業(yè)溝通和互動。

（四）建立健全的內部聯(lián)動機制

預算績效管理實行“二上二下”“平行溝通”的機制。一方面，“二上二下”要求上下層多次溝通，確定公開、權威性的預算績效管理方案。另一方面，為了預算績效管理更好的落地，掃除“本位主義”“短視行為”等障礙，預算辦應樹立“內部顧客”的理念，傾聽歸口管理負責人及預算專員的需求，爭取贏得更多支持，讓預算績效管理得到更好的執(zhí)行。

（五）價值認同，制度加持

一方面，加強文化認同，凝聚共同價值。通過調研、訪談等方式建立并加深職工對預算績效的認識。另一方面，相關制度加持，維持系統(tǒng)平穩(wěn)運行。通過建立健全《公立醫(yī)院預算績效管理辦法》《公立醫(yī)院預算考核指標庫》等制度，實現制度體系的建設、技術規(guī)范的制訂，從多個角度多層次地制定全面實施預算績效管理的實施細則，對指標和標準的科學性、可行性進行論證。

結語

帕森斯的AGIL分析模式可以用于分析不同層次、體系下的人類行動體系，筆者認為，這對于公立醫(yī)院預算績效管理研究來說同樣適用，可以為醫(yī)院實施預算研究提供了新的視角和思路。本文結合政策的要求，立足于醫(yī)院發(fā)展，基于AGIL分析模式從四個方面做出分析，期望為醫(yī)院預算績效建設的優(yōu)化路徑找到著力點。然事物是不斷地發(fā)展、演變的，預算績效建設也是一個動態(tài)發(fā)展演進進程，需要公立醫(yī)院的同人一起探索和研究，促使醫(yī)院資源的分配得到充分發(fā)揮，推動醫(yī)院預算績效建設的升華。

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收稿日期：2022-01-04

作者簡介：鄭海瑩（1990-），女，廣東汕頭人，會計師，碩士研究生，從事醫(yī)院財務預算、合同管理研究;通訊作者：姜志勝（1965-），男，湖南邵陽人，副校長，博士，從事醫(yī)院管理、動脈粥樣硬化與缺血心肌損傷的發(fā)病機制及其防治研究。