不同形式下經(jīng)尿道手術(shù)對良性前列腺增生患者的臨床效果

陳嘉祺 廖尙范 黃志明

良性前列腺增生是泌尿系統(tǒng)多見病，約有83%的80歲以上男性患有此病[1]，為腺體和間質(zhì)組織增生，排尿困難是主要癥狀，生理表現(xiàn)為膀胱出口梗阻、下尿路癥狀、前列腺肥大等[2]。對患者的身體健康以及生存質(zhì)量有著較大影響，手術(shù)是有效的治療措施，經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（transurethral plasma resection of the prostate，TURP）是傳統(tǒng)治療方式，但術(shù)后恢復(fù)效果不理想[3]。而經(jīng)尿道1 470 nm激光前列腺剜除術(shù)（transurethral 1 470 nm diode laser enucleation of the prostate，LEP）是近年來受到熱議的手術(shù)方式，但是大多數(shù)患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病多，加之身體功能、耐受性降低，手術(shù)風(fēng)險高，因此在手術(shù)方法的選擇上要謹(jǐn)慎[4]。本院為了找到最適合的手術(shù)方案，圍繞TURP和LEP兩種手術(shù)的效果展開研究，選擇2020年1月—2021年2月在我院行手術(shù)治療的患者開展對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究從本院收治的良性前列腺增生患者中選出84例作為研究對象，均在2020年1月—2021年2月于我院行手術(shù)治療，在數(shù)字標(biāo)注法的基礎(chǔ)上進(jìn)行分組，A組42例，年齡60～85歲，平均（73.02±5.12）歲，病程2～11年，平均（5.25±1.39）年，包括6例單純性前列腺增生、23例Ⅱ度增生、13例Ⅲ度增生。B組42例，年齡61～84歲，平均（73.58±5.06）歲，病程1～10年，平均（5.49±1.17）年，包括5例單純性前列腺增生、25例Ⅱ度增生、12例Ⅲ度增生。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確診；超聲測量前列腺重量為35～125 g；伴隨不同程度尿道梗阻癥狀；無手術(shù)禁忌證；能正常溝通交流、生活自理；自愿參與本研究，積極配合簽訂書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性泌尿道感染、泌尿系惡性腫瘤、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸部纖維化、放射治療者；心肺功能異常者；精神障礙或認(rèn)知障礙者；嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者；凝血功能障礙者；有手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

A組行LEP：行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，采取膀胱截石位，使用武漢奇致1 470 nm激光，止血功率和切除功率分別為30、90 W。F26HAWK膀胱鏡經(jīng)尿道口置入，觀察尿道外括約肌、精阜、前列腺側(cè)葉、雙側(cè)輸尿管開口、膀胱等情況。于5、7點(diǎn)方向?qū)⒐饫w置入，經(jīng)過膀胱送到精阜近端，兩縱行溝槽汽化切割，見白色被膜；鏡鞘逆推，向膀胱頸方向?qū)⑶傲邢僦腥~剜除，離斷尿道黏膜與前列腺組織，右側(cè)葉向7點(diǎn)方向輕推，看到右側(cè)葉和白色被膜的間隙后，右側(cè)葉順時鐘方向剜除；相同方法剜除左側(cè)葉。激光鏡退出，更換膀胱鏡置入尿道，用HAWK大白鯊刨削器將游離的前列腺組織切碎后吸出，徹底止血，送檢病理組織。

B組行TURP：行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，采取膀胱截石位，用F26STORZ等離子電切鏡置入尿道，電凝和電切功率分別設(shè)置為90、160 W，使用環(huán)狀電切環(huán)，將精阜近端、尿道內(nèi)口作為界限，持續(xù)用生理鹽水沖洗，依次將中葉、側(cè)葉切除，深度以露出環(huán)形纖維外科包膜為標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)面和前列腺尖部做修整，徹底止血，送檢病理組織[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后相關(guān)指標(biāo)觀察：記錄患者住院時間、手術(shù)出血量、尿管留置時間。

（2）手術(shù)效果評價：術(shù)后隨訪6個月，用國際前列腺癥狀評分表（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，RUV）對患者手術(shù)效果進(jìn)行評估。IPSS評價標(biāo)準(zhǔn)包括7個題目，根據(jù)癥狀輕重評為0～5分，總計35分，總分越低表示癥狀越輕。

（3）術(shù)后生活質(zhì)量評估：評價患者術(shù)后生活質(zhì)量，在患者出院時由醫(yī)護(hù)人員共同使用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）[6]測評，共計8個維度，分別是生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會職能、情感職能、精神健康，每一項(xiàng)最高評分均為100分，所得分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

（4）術(shù)后尿失禁觀察：記錄患者術(shù)后尿失禁情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件整理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

A組住院時間、尿管留置時間短于B組，手術(shù)出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 住院時間（d） 手術(shù)出血量（mL） 尿管留置時間（d）A 組（n=42） 6.06±1.17 79.35±12.06 4.15±1.23 B 組（n=42） 8.23±1.36 127.34±23.18 5.22±2.41 t值 7.839 11.903 2.563 P值 0.000 0.000 0.012

2.2 兩組術(shù)后IPSS、Qmax、RUV比較

A組術(shù)后6個月IPSS評分比B組低，Qmax比B組高，RUV比B組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后IPSS、Qmax、RUV比較（）

表2 兩組術(shù)后IPSS、Qmax、RUV比較（）

組別 IPSS評分（分） Qmax（mL/s） RUV（mL）A 組（n=42） 7.95±2.28 23.36±7.58 13.25±4.47 B 組（n=42） 8.96±2.14 18.64±7.33 15.43±4.81 t值 2.093 2.901 2.152 P值 0.039 0.005 0.034

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

A組生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評分高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

組別 軀體疼痛 精神健康 情感職能 生理職能 活力 社會職能 生理功能 一般健康狀況A 組（n=42） 81.82±12.43 88.19±11.53 88.32±11.47 83.27±10.57 83.97±8.71 85.21±21.08 88.24±20.46 84.21±16.14 B 組（n=42） 74.12±9.57 73.11±10.58 73.15±10.24 69.91±15.42 70.12±6.37 69.37±14.26 72.71±13.52 71.75±16.13 t 值 3.181 6.453 6.394 5.231 8.318 3.524 4.104 3.159 P值 0.002 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.002

2.4 兩組術(shù)后尿失禁情況比較

有10例A組患者和3例B組患者術(shù)后發(fā)生尿失禁，占比分別為23.81%和7.14%，A組高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.459，P=0.035）。但3個月后均恢復(fù)。

3 討論

良性前列腺增生是困擾老年男性的主要疾病之一，該病的產(chǎn)生與性激素失衡有密切關(guān)系。早期階段臨床癥狀不明顯，一旦出現(xiàn)排尿困難、梗阻等癥狀就需要積極治療，如果是前列腺體積較小、病癥較輕者，可以通過藥物進(jìn)行控制[7]；如果殘余尿量超過50 mL、嚴(yán)重梗阻者，則需要進(jìn)行手術(shù)治療[8]。盡管現(xiàn)階段可采取的手術(shù)方式較多，但是經(jīng)尿道切除手術(shù)應(yīng)用率較高[9]。

在手術(shù)治療中，經(jīng)尿道切除方式最為常用，患者的術(shù)后恢復(fù)情況好，排尿情況得到改善。TURP作為傳統(tǒng)手術(shù)方式效果較好，適用于前例腺體積在80 mL以下的患者[10]；手術(shù)從前列腺部尿道內(nèi)腔進(jìn)入切除深部的前列腺包膜，但是前列腺解剖結(jié)構(gòu)特殊，血運(yùn)豐富，容易大量出血，所以術(shù)后常伴隨血尿等并發(fā)癥；而且增生的前列腺近似球形，向深部切除過程中，操作難度大，一般不能在保留外科包膜的情況下，徹底將增生組織切除；想要將增生組織完全切除，就需要多次電切，操作中容易造成外科包膜破損、尿外滲，提高術(shù)后尿道狹窄率[11]。由于前列腺遠(yuǎn)端是尿道括約肌，如果在手術(shù)中誤傷括約肌，術(shù)后易誘發(fā)尿失禁，在TURP操作中為了防止括約肌受損，將精阜作為遠(yuǎn)端標(biāo)志物，但增生腺體組織會越過精阜，在進(jìn)行遠(yuǎn)端前列腺修剪時，這些組織容易殘留，提高術(shù)后尿道狹窄風(fēng)險。與其相比較，LEP能彌補(bǔ)TURP的不足，術(shù)中使用1 470 nm激光，其是一種近紅外激光，屬于發(fā)光二極管諧振器長生的半導(dǎo)體激光，不僅能通過激光高效切割，還能同時凝固止血；由于1 470 nm激光能量可以被細(xì)胞和血紅蛋白吸收，所以不會對周圍組織產(chǎn)生熱灼傷，能量只集中在2～3 mm深度的組織內(nèi)，通過高能量密度快速氣化分解組織，形成切面規(guī)則、深且窄的切口，基本不會出血。在前列腺增生手術(shù)中，有著更加清晰的手術(shù)視野，利用1 470 nm激光的爆破力，可將外科包膜上的增生組織較為完整的氣化、剜除，還能更好地阻斷血運(yùn)，在減少出血的同時，更精準(zhǔn)地剝離增生腺體，之后分開切除，最大程度避免殘留[12-13]；此外，前列腺對1 470 nm激光吸收深入在0.4 mm左右，所以患者術(shù)后不容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染[14]。總而言之，LEP安全可靠，切除腺體徹底，復(fù)發(fā)率極低，手術(shù)過程中無電流刺激，對身體的創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間和住院時間均短[15]。在陳懷仁等[16]的研究中，采用1 470 nm激光前列腺剜除術(shù)的患者達(dá)到理想的治療效果，而且安全性好，基本沒有短期尿失禁情況發(fā)生，備受患者認(rèn)可。本研究中，A組患者采用了LEP手術(shù)方法，住院時間、手術(shù)出血量、尿管留置時間、生活質(zhì)量評分均優(yōu)于行TURP治療的B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示在出血量、恢復(fù)時間、生活質(zhì)量以及并發(fā)癥等方面LEP效果更好。B組術(shù)后短期尿失禁發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示TURP能更好地控制患者術(shù)后短期尿失禁，盡管LEP患者尿失禁發(fā)生率較高，但3個月后均恢復(fù)。上述結(jié)果和陳懷仁等[16]研究結(jié)果相一致，證實(shí)LEP比TURP各方面效果都更突出。

綜上所述，良性前列腺增生患者在手術(shù)治療中，經(jīng)尿道1 470 nm激光前列腺剜除術(shù)比經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)在臨床效果上有更大優(yōu)勢，值得臨床推廣。