歸附湯聯合正清風痛寧椎旁注射治療腰椎間盤突出癥腎虛寒凝證的臨床觀察

李娟　龍翔　劉曉嵐　孫紹裘

〔摘要〕 目的 探討歸附湯口服聯合正清風痛寧椎旁注射治療腰椎間盤突出癥腎虛寒凝證的臨床療效和安全性。方法 將2020年1月至2021年3月就診于湖南中醫藥大學第二附屬醫院骨傷科門診的90例腰椎間盤突出癥腎虛寒凝證患者隨機分為觀察組和對照組，各45例。對照組予以藤黃健骨片3 g/次，2次/d;觀察組予以歸附湯口服（2次/d）聯合正清風痛寧椎旁注射（1次/d），兩組療程均為2周。治療前后分別觀察兩組疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評分和日本骨科協會評估治療分數（Japanese Orthopaedic Association scores， JOA），檢測治療前、治療后全血黏度、血清炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6，并觀察用藥安全性。結果 治療后，觀察組VAS評分、JOA評分、全血黏度、血清炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6與對照組比較，明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組總有效率93.33%，高于對照組的82.22%，兩組療效比較，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 歸附湯口服聯合正清風痛寧椎旁注射可有效緩解腰椎間盤突出癥腎虛寒凝證患者癥狀，減輕腰腿疼痛，改善腰椎功能，且安全性高，值得臨床推廣應用。

〔關鍵詞〕 腰椎間盤突出癥;歸附湯;正清風痛寧;椎旁注射;藤黃健骨片;臨床觀察

〔中圖分類號〕R274.9? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.05.005

Clinical observation of Guifu Decoction combined with Zhengqing Fengtongning paravertebral injection in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation with kidney deficiency and cold coagulation syndrome： Study on the academic thoughts and clinical experience of famous orthopaedic teacher Sun Dawu （5）

LI Juan， LONG Xiang， LIU Xiaolan SUN Shaoqiu

（The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical efficacy and safety of oral administration of Guifu Decoction combined with paravertebral injection of Zhengqing Fengtongning in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation with kidney deficiency and cold coagulation syndrome. Methods A total of 90 patients with lumbar intervertebral disc herniation with kidney deficiency and cold coagulation syndrome who were treated in the Department of Orthopedics and Traumatology of The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from January 2020 to March 2021 were randomly divided into observation group and control group， with 45 cases in each group. The control group was given Tenghuangjiangu tablet 3 g/time， 2 times/d; the observation group was given oral administration of Guifu Decoction （2 times/d） combined with Zhengqing Fengtongning paravertebral injection （1 time/d）， the course of treatment in both groups was 2 weeks. Before and after treatment， the pain visual analogue scale （VAS） score and the Japanese Orthopaedic Association scores （JOA） in the two groups were observed respectively. The whole blood viscosity and serum inflammatory factor TNF-α， IL-1β， IL-6 were detected before and after treatment， and the drug safety was observed. Results After treatment， the VAS score， JOA score， whole blood viscosity， serum inflammatory factors TNF-α， IL-1β， IL-6 in the observation group were significantly improved compared with those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 93.33%， which was higher than 82.22% of the control group， and the difference was statistically significant between the two groups （P<0.01）. Conclusion Oral administration of Guifu Decoction combined with paravertebral injection of Zhengqing Fengtongning can effectively relieve the symptoms of lumbar intervertebral disc herniation in patients with kidney deficiency and cold coagulation syndrome， relieve lumbar and leg pain， and improve lumbar spine function， with high safety， and it is worthy of clinical application.

〔Keywords〕 lumbar intervertebral disc herniation; Guifu Decoction; Zhengqing Fengtongning; paravertebral injection; Tenghuangjiangu tablet; clinical observation

腰椎間盤由纖維環、髓核、軟骨板三部分構成，當各種原因導致纖維環破裂，髓核超出其正常解剖范圍，即為腰椎間盤突出。腰椎間盤突出后，刺激或壓迫周邊的脊神經根、血管等組織，而出現腰腿痛等一系列癥狀，即為腰椎間盤突出癥[1]。腰椎間盤突出癥為骨傷科常見病，多見于青壯年，20～40歲患者占80%[2]。下腰部的椎間盤突出率約為98%，以腰4/5較多，約占60%[3]。腰椎間盤突出癥的臨床表現主要為腰部疼痛，常伴下肢酸麻脹痛。本病病程長，治療后養護很關鍵，但因患病者多為在職人員，難以避免久坐、久站或彎腰勞作，故易反復發作，嚴重影響患者的工作和生活質量[4]。其病因包括腰椎退變、勞累、損傷、先天發育異常、炎癥反應等[5]。腰椎間盤突出癥的治療方法選擇，取決于很多因素，比如病理類型及階段、臨床表現、患者年齡、身心狀況等，絕大多數腰椎間盤突出癥治療均可通過非手術治療得到有效緩解[6]。西醫保守治療主要包括采用非甾體類抗炎藥（如雙氯芬酸鈉緩釋片）、鎮痛藥、神經營養藥、肌肉松弛藥劑、激素、改善循環藥等，存在胃腸道刺激、肝腎功能損害等較多不良反應[7]。

中醫藥治療腰椎間盤突出癥經歷了長期的臨床實踐，臨床療效確切[8]。歸附湯為國家級名中醫孫達武經驗方[9]，是在甘草附子湯的基礎上加味而成，為治療腰椎間盤突出癥的有效方，曾獲湖南省科技成果獎。正清風痛寧注射液為天然單體植物藥，經研究有明確的消炎、鎮痛、改善微循環、抗凝等作用[10]，椎旁注射正清風痛寧注射液，旨在對局部及受壓神經根起到消炎、鎮痛的作用，以緩解腰椎間盤突出癥患者因無菌性炎癥引起的疼痛癥狀。本院用歸附湯口服聯合正清風痛寧椎旁注射治療腰椎間盤突出癥療效顯著，現將方法與結果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

臨床研究病例來源于2020年1月至2021年3月就診于湖南中醫藥大學第二附屬醫院骨傷科門診的90例腰椎間盤突出癥患者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各45例。對照組男性21例，女性24例;年齡21～65（45.18±2.45）歲;病程1～8（4.02±0.82）個月。觀察組男性20例，女性25例;年齡22～67（45.86±2.13）歲;病程1～8（4.52±0.73）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 診斷標準

1.2.1? 西醫診斷標準? 參照《臨床診療指南：骨科分冊》[11]：（1）腰痛。腰椎棘突間或棘突旁有明顯壓痛點，疼痛常放射至下肢。（2）坐骨神經痛。多呈腰部向下肢放射性，直腿抬高試驗多為陽性，腹壓增加時，疼痛多加重。（3）伸拇肌肌力減弱，小腿前外或后外側皮膚感覺減退，脛后肌腱及跟腱反射減弱。（4）X線平片排除其他腰椎病變。（5）CT/MRI檢查結果與臨床相符。

1.2.2? 中醫證候診斷標準? 參照《中醫病癥診斷療效標準》[12]及《中醫診斷學》[13]中相關內容制定了腎虛寒凝證的中醫證候診斷標準。（1）主證：腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、打噴嚏）時疼痛加重。（2）次證：①腰膝酸軟;②腰部、肢體畏冷;③下肢麻木;④行走乏力。（3）舌象：舌淡暗或有紫斑，苔薄白。（4）脈象：脈弦細或沉澀。主證1項和次證中的任意兩項同時具備，結合舌苔、脈象即可以進行辨證。

1.3? 納入標準

（1）符合西醫腰椎間盤突出癥診斷標準及中醫腎虛寒凝辨證標準的患者;（2）年齡為20～70歲;（3）近半個月未接受腰椎間盤突出癥其他治療;（4）同意加入本臨床試驗者。

1.4? 排除標準

（1）腰椎間盤嚴重突出或脫出，或合并明顯椎管狹窄等具備手術指征不適宜進行保守治療者;（2）疑似或確診有脊柱或椎管內腫瘤、結核及重度骨質疏松者;（3）有嚴重內科疾病（心血管、肝腎損害、胃潰瘍等），或哺乳期、妊娠期婦女，或有精神疾病不能配合者;（4）有哮喘病史者;（5）曾有青藤堿或中藥過敏者。

1.5? 脫落標準

（1）患者中途出現嚴重過敏反應，不能完成治療者;（2）患者依從性差，未能完成全部治療者;（3）因各種原因導致失訪者。存在以上任何一種情況的病例可視為脫落病例。

1.6? 治療方法

1.6.1? 對照組? 口服藤黃健骨片（湖南方盛制藥股份有限公司，0.5 g×24片，批號：200510），每次3 g，2次/d，療程為2周。

1.6.2? 觀察組? （1）歸附湯組成：當歸10 g，附子10 g，白芍15 g，獨活15 g，黃芪15 g，蜈蚣3 g，馬錢子0.3 g等。以上藥物由湖南中醫藥大學第二附屬醫院中藥房采用DQ8L-13型全自動微壓三缸煎藥包裝一體機代煎，飲片均來源于河南仲景中藥飲片廠，成品藥液統一包裝，每袋300 mL，囑患者每日服用兩次（早餐、晚餐0.5 h后溫服），每次1袋，療程為2周。

（2）正清風痛寧注射液椎旁注射。取患者椎間盤突出節段的關節突關節（突出節段疼痛側棘突間隙旁開2～2.5 cm處直刺至骨面）為注射點，若患者多節段或一節段雙側壓迫則可根據情況增加注射點，每日可根據病情注射1～4個注射點，每個點注射間隔時間為40 min。每個注射點使用正清風痛寧注射液25 mg（湖南正清制藥集團股份有限公司，50 mg×5支，批號：1909408）+生理鹽水1 mL。療程為2周。

1.7? 觀察指標

1.7.1? 主要療效指標? （1）疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）[14]。0分表示不痛，10分表示劇痛。讓患者根據自我感覺記錄治療前、治療2周后VAS評分。（2）腰痛日本骨科協會評估治療分數（Japanese Orthopaedic Association scores， JOA）[15]。包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度、膀胱功能等觀察指標。0～29分，分數越低表明功能障礙越明顯，根據患者以上觀察指標情況記錄治療前、治療2周后患者腰痛JOA評分。

1.7.2? 次要療效指標? （1）檢測治療前、治療2周后全血黏度（高切、中切、低切全血黏度分別為150、60、10/s）、血清炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6;（2）觀察用藥安全性，包括記錄患者治療期間用藥發生的不良事件，如過敏反應、惡心、胃痛、腹瀉及其他胃腸道不適。

1.8? 療效評定標準

參照《中醫證候療效標準》[12]和腰痛JOA評分標準制定。（1）臨床控制：腰腿疼痛癥狀和體征基本消失，JOA評分改善率為≥90%;（2）顯效：腰腿疼痛癥狀和體征明顯改善，JOA評分改善率為≥70%，且<90%;（3）有效：腰腿疼痛癥狀和體征部分改善，JOA評分改善率≥30%，且<70%;（4）無效：腰腿疼痛癥狀和體征無明顯改善，JOA評分改善率<30%。

改善指數[15]=治療后評分-治療前評分

評分改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（滿分-治療前評分）]×100%。

1.9? 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理數據。計量資料以“x±s”表示，先進行正態性檢驗，符合正態分布采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布采用秩和檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 兩組VAS、JOA評分比較

治療前，兩組組間VAS、JOA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組與治療前比較，VAS評分降低、JOA評分升高，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組VAS評分低于對照組，觀察組JOA評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。

2.2? 兩組全血黏度比較

治療前，兩組組間高切、中切、低切血黏度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組治療后高切、中切、低切血黏度較治療前降低，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組高切、中切、低切血黏度低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

2.3? 兩組血清炎性因子比較

治療前，兩組組間血清炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組治療后血清炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組血清炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表3。

2.4? 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率93.33%，高于對照組的82.22%，兩組療效比較，差異有統計學意義（P<0.01）。詳見表4。

2.5? 安全性

在研究期間，觀察組未發現患者因服用歸附湯引起的不良反應，有少數患者在注射正清風痛寧時出現短時間皮膚瘙癢或紅疹現象，約在半小時內可自行消退，無患者退出研究，總體未發現嚴重過敏反應、惡心、嘔吐等不適，輕度皮膚瘙癢、紅疹考慮由正清風痛寧的組胺釋放作用引起。對照組有10例患者出現不同程度胃痛，囑飯后立即服用，癥狀改善，無脫落病例。

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種骨科常見多發病，歸屬于中醫“腰痛病”“腰痹病”等范疇[16]。臨床分為寒濕阻絡、氣滯血瘀、腎虛寒凝、肝腎虧虛等證型。其中腎虛寒凝為常見證型。腎為一身陽氣之本，腎陽虧虛，溫煦不足，寒邪內生，凝滯脈絡，氣血不通，不通則痛，導致腰痛。腎陽虧虛為內因，寒邪阻滯為外因，內外并侵，導致本病[17]。治以溫補腎陽為主，祛寒通絡為輔，體現中醫的標本兼治原則。歸附湯為孫達武教授多年臨床實踐經驗方，在甘草附子湯、當歸補血湯的基礎上加味而成，能補腎助陽、散寒化瘀、通絡止痛。正清風痛寧注射液的主要成分青藤堿，為中藥青風藤提取物，純度大于99%，用于風寒濕引起的各種痹病。

現代醫學認為，腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎上發生的，當腰椎間盤突然或連續受到不平衡外力作用時，均可能導致椎間盤的纖維環破裂、椎間盤突出[18]。髓核組織在幼年時水分充足，呈半液狀或膠凍樣，隨著年齡增長，其水分含量可從出生時的88.00%逐漸降低，77歲時其水分含量約為69.00%。椎間盤的功能相當于一個微動關節，其彈性很強，隨著腰部各個方向活動可被壓縮和伸展，并且可吸收來自脊柱的震蕩。其前方有寬厚的前縱韌帶、后方有相對薄弱的后縱韌帶保護，隨著年齡增長，椎間盤水分變少，彈性變差，其周圍韌帶逐漸松弛，在姿勢不當搬抬重物、經常彎腰勞作、突然彎腰并旋轉等外因作用下，容易導致椎間盤的突出。由于椎間盤退變內因是發病的重要因素，有些患者無明顯誘因而發病，出現腰痛及下肢疼痛。現代醫學認為，引起疼痛的兩大原因為無菌性炎癥和機械性卡壓。無論是無菌性炎癥引起的化學刺激，還是機械性卡壓的機械壓迫，都可導致循環障礙，從而出現腰腿痛或水腫等癥狀。血黏度與循環障礙有很大關系，血黏度可以增加血流阻力，導致血流緩慢，從而出現血細胞凝集和黏附，使血黏度增高，影響肢體正常灌注[19]。當機體損傷或病原微生物侵襲，TNF-α會增加，TNF-α作用于血管內皮細胞，導致內皮細胞受損或血栓形成，導致局部缺氧壞死，并誘導IL-1β產生。IL-6可誘導TNF-α、IL-1β的分泌，促進破骨細胞活性與角質細胞產生。正清風痛寧注射液的主要成分青藤堿，是從青風藤中提取出來的單體成分，多項研究表明，青藤堿可以明顯降低機體IL-6、TNF-α、IL-1β等的分泌，從而起到抗炎的作用，也有明確的抗凝、鎮痛、改善微循環等作用[20-22]。本研究發現：治療后，觀察組VAS評分、JOA評分、全血黏度、血清炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6與對照組比較，明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組總有效率93.33%，高于對照組的82.22%，兩組療效比較，差異有統計學意義（P<0.01）。

綜上所述，歸附湯聯合正清風痛寧椎旁注射治療腰椎間盤突出癥腎虛寒凝證療效確切，不良反應發生率低，其作用機制可能與降低全血黏度、血清炎癥因子有關。

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（全續完）

（本文編輯? 賀慧娥）