補腎調癸方治療卵巢儲備功能減退的臨床研究

熊儀， 馬文君， 霍少川， 余維， 陳偉堅， 李怡欣， 韓霞

[1.廣州中醫藥大學深圳醫院（福田），廣東深圳 518000；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；3.佛山市中醫院，廣東佛山 528000；4.廣州市正骨醫院，廣東廣州 510055]

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是指因卵巢池內可用卵泡個數減少、激素水平紊亂而表現為月經異常和不同程度的圍絕經期狀態的婦科常見病。激素補充療法可改善卵巢功能，但不提倡用于治療DOR[1]，且長期使用具有一定的副作用，如增加卵巢癌、乳腺癌風險[2]。研究發現，中醫藥能夠調節生殖激素水平，改善卵巢結構，抑制細胞凋亡，從而延緩卵巢功能衰退[3]。基于“以腎為本，從腎論治”的中醫學術思想，筆者在臨床中運用補腎健脾疏肝法治療DOR 腎虛證患者，取得了良好療效，且副作用較少。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年5月至2021年5月廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）婦產科門診收治的DOR腎虛證患者，共72例。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各36例。

1.2 病例選擇標準

1. 2. 1 診斷標準 （1）西醫診斷標準：參照《早發性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識》[4]。①年齡＜40 歲；②抗繆勒氏管激素（AMH）≤1.1 ng/mL；③間隔4周以上的連續兩次測得促卵泡生成素（FSH）≥10 U/L；④雙側卵巢內直徑2～10 mm的竇卵泡個數＜5 個；⑤伴有月經稀發或停經≥4 個月；⑥伴有血管舒縮癥狀、自主神經失調癥狀、精神神經癥狀、泌尿生殖道感染癥狀、骨質疏松、心血管病變等圍絕經期癥狀。（2）中醫診斷標準：參照張玉珍主編的《中醫婦科學》[5]。主癥：月經后期或停經，伴或不伴月經過少，月經色淡或色黯、質清稀；次癥：腰骶酸痛，頭暈耳鳴，面色晦黯或有黯斑，小腹冷痛；舌脈：舌淡或淡暗，苔薄白，脈沉細或沉弱。主癥兼具，次癥不少于2個，結合舌脈，即可辨證為腎虛證。

1.2.2 納入標準 ①年齡18～40歲；②符合上述DOR 診斷標準；③符合上述腎虛證的辨證標準；④同意用藥期間避孕；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、垂體腫瘤等內分泌激素紊亂疾病引起的閉經患者；②放、化療及相關手術引起的卵巢功能損傷患者；③合并心血管、肝、腎、造血系統等嚴重疾病的患者；④對本試驗中所使用的藥物有過敏史的患者；⑤近3個月使用過相關激素類藥物的患者；⑥近3個月或正在進行其他臨床研究的患者；⑦無法配合治療和隨訪的患者。

1.2.4 脫落和剔除標準 ①1 個療程內懷孕的患者；②出現不良反應經處理仍無法耐受的患者；③未按時服藥及復診的患者；④失訪或拒絕繼續治療的患者。

1.3 治療方案

1. 3. 1 對照組 采用激素補充療法（hormonereplacement therapy，HRT），給予芬嗎通治療。用法：芬嗎通[雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片；生產廠家：Abbott Biologicals B.V.（荷蘭）；批準文號：注冊證號H20150345]，口服，每天1 片，連續口服28 d。其中，前14 d 每日口服1 片磚紅色藥片（雌二醇2 mg），后14 d每日口服1片黃色藥片（雌二醇2 mg+地屈孕酮10 mg）。用完1 盒后直接用下一盒，中間不停藥。連續治療3 個月經周期（3 ×28 d）。

1.3.2 試驗組 采用我院婦產科自制的補腎調癸方治療。方藥組成：菟絲子15 g、續斷15 g、益智15 g、桑寄生15 g、枸杞子10 g、黃芪15 g、黨參15 g、白術10 g、山茱萸肉10 g、山藥15 g、醋香附10 g、茯神25 g、桑椹10 g、黃芩10 g。上述中藥由廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）中藥房提供并統一熬制（每劑中藥熬制后分裝為2 包，每包200 mL）。每日1 劑，分2 次于早晚飯后半小時服用，中間不停藥，連續治療3 個月經周期（3 ×28 d）。

1.4 觀察指標和療效評價

1.4.1 卵巢功能評價 于月經周期第2～5天檢測血清AMH、FSH、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平及雙側卵巢竇卵泡數（AFC）和子宮內膜厚度。觀察2 組患者治療前后血清AMH、FSH、LH、E2水平及雙側卵巢AFC和子宮內膜厚度的變化情況。

1.4.2 月經情況評價 月經情況評價包括月經周期、經期、經量和月經色質。（1）月經周期：①23～37 d 計0 分；②20～22 d 或38～60 d 計3 分；③17～18 d 或61～90 d 計6 分；④15～16 d或＞90 d計9分。（2）經期：①4～7 d計0分；②2～3 d 或8～10 d 計3 分；③＜2 d 或11～14 d 計6 分；④＜1 d 或＞14 d 計9 分。（3）經量：①正常計0 分；②減少1/3計3分；③減少1/2計6分；④極少、點滴而下計9分。（4）月經色質：①色暗紅，不稀不稠計0 分；②色淡紅計3 分；③色淡紅質稀計6 分；④色淡暗質稀計9分。

1.4.3 中醫證候評價 主癥參照月經情況計分。次癥包括：（1）頭暈耳鳴：①約1～2 次/月計3 分；②約1～2 次/周 計6 分；③約1～2 次/d 計9 分。（2）腰骶酸痛、小腹冷痛：①輕微計3 分；②較重計6 分；③嚴重計9分。（3）面色晦黯：①面色淡黯計3 分；②面色晦黯計6 分；③面色晦黯伴黯斑計9 分。無上述次癥則計0分。

1.4.4 圍絕經期癥狀評價 主要癥狀潮熱出汗計4分；失眠、煩躁易怒、性生活情況、泌尿系感染情況、皮膚感覺異常計2分；抑郁多疑、眩暈、疲乏、關節肌肉痛、頭痛、心悸計1分。再按嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4 級，分別計為0、1、2、3分，得出加權分。

1.4.5 療效評價標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[6]中的相關內容，以月經情況為觀測指標進行療效評價，療效指數=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：療效指數≥70%，血清激素水平明顯改善；有效：30%≤療效指數＜70%，血清激素水平有所改善；無效：療效指數＜30%，血清激素水平基本無變化或惡化。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.4.6 隨訪情況評價 治療結束后，剔除拒絕繼續隨訪的病例，并根據患者是否愿意繼續服藥，分為服藥組和停藥組，在第2個療程結束時記錄其月經情況，積分增加計為反彈，計算月經反彈率：月經反彈率=反彈例數/隨訪例數×100%。

1.4.7 安全性評價 治療前后檢測血常規、尿常規、大便常規、肝腎功能、凝血功能、血脂水平及心電圖，評價2種治療方案的安全性。

1.5 統計方法采取SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者脫落情況及基線資料比較本研究共納入病例72例，研究期間共有3例脫落（試驗組1例，對照組2例），1例剔除（試驗組1例在研究期間確認妊娠），實際完成試驗的有68 例，每組各34 例。患者的平均年齡（34.80±5.37）歲，平均身高（1.58 ± 0.04）m，平均體質量（52.91 ± 7.29）kg，平均體質量指數（BMI）為（21.06±2.54）kg/m2。表1結果顯示：2 組患者的年齡、身高、體質量、BMI等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with diminished ovarian reserve （±s）

表1 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with diminished ovarian reserve （±s）

組別試驗組對照組t值P值例數/例34 34平均年齡/歲33.20±7.05 35.80±2.59-0.774 0.473平均身高/m 1.59±0.04 1.58±0.03 0.318 0.759平均體質量/kg 55.91±8.23 49.90±5.41 1.364 0.210平均BMI/（kg·m-2）22.14±2.83 19.97±1.87 1.426 0.192

2.2 2組患者臨床療效比較表2結果顯示：治療3 個月經周期后，試驗組的總有效率為88.24%（30/34），對照組為67.65%（23/34），組間比較，試驗組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with diminished ovarian reserve [例（%）]

2.3 2 組患者治療前后月經情況、中醫證候、圍絕經期癥狀評分及總積分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的月經情況、中醫證候、圍絕經期癥狀評分及總積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的月經情況、中醫證候、圍絕經期癥狀評分及總積分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且試驗組的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后月經情況、中醫證候、圍絕經期癥狀評分及總積分比較Table 3 Comparison of the scores of menstrual condition，TCM syndrome，and perimenopausal symptom as well as the total scores between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment（±s，分）

表3 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后月經情況、中醫證候、圍絕經期癥狀評分及總積分比較Table 3 Comparison of the scores of menstrual condition，TCM syndrome，and perimenopausal symptom as well as the total scores between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組總積分46.06±15.89 15.76±8.75①②47.47±12.65 27.38±7.60①時間治療前治療后治療前治療后例數/例34 34 34 34月經情況14.24±7.02 3.32±3.27①②15.50±5.83 8.82±4.22①中醫證候24.32±8.19 10.79±6.29①②24.29±7.73 14.17±4.75①圍絕經期癥狀7.50±4.13 1.65±1.74①②7.68±3.84 5.17±2.32①

2.4 2組患者治療前后血清激素水平比較表4結果顯示：治療前，2 組患者血清AMH、FSH、LH、E2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者血清FSH、LH、E2水平均較治療前明顯改善，其中，FSH、LH 水平下降，E2 水平上升，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而2 組AMH 水平較治療前均未見明顯改善（P＞0.05）。2組治療后血清AMH、FSH、LH、E2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后激素水平比較Table 4 Comparison of hormone levels between the two groups of patients with diminishedovarian reserve before and after treatment （±s）

表4 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后激素水平比較Table 4 Comparison of hormone levels between the two groups of patients with diminishedovarian reserve before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較

組別試驗組對照組E2/（U·L-1）39.33±18.47 72.78±26.22①35.88±15.99 81.95±31.01①時間治療前治療后治療前治療后例數/例34 34 34 34 AMH/（ng·L-1）0.41±0.20 0.56±0.35 0.38±0.22 0.49±0.31 FSH/（U·L-1）24.00±11.38 15.73±11.88①24.93±14.12 13.35±5.96①LH/（U·L-1）10.93±5.47 7.26±5.23①10.77±7.26 6.45±3.14①

2. 5 2組患者治療前后AFC和子宮內膜厚度比較表5結果顯示：治療前，2組患者AFC和子宮內膜厚度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，試驗組的AFC 和對照組的子宮內膜厚度較治療前明顯增加（P＜0.05），但2 組治療后的AFC 及子宮內膜厚度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表5 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后卵巢竇卵泡數（AFC）和子宮內膜厚度比較Table 5 Comparison of antral follicle count（AFC）and endometrial thickness between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment （±s）

表5 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后卵巢竇卵泡數（AFC）和子宮內膜厚度比較Table 5 Comparison of antral follicle count（AFC）and endometrial thickness between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較

組別試驗組對照組子宮內膜厚度/mm 3.97±1.49 4.61±1.33 3.71±1.06 4.79±1.15①時間治療前治療后治療前治療后例數/例34 34 34 34 AFC/個1.88±0.88 3.06±1.52①1.74±1.29 2.29±1.77

2.6 2組患者隨訪月經反彈率比較表6結果顯示：治療結束后，試驗組繼續服藥24 例，停藥7 例，拒絕隨訪3 例；對照組繼續服藥21 例，停藥9 例，拒絕隨訪4 例。停藥后，2 組患者的月經反彈率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；繼續服藥后，試驗組的月經反彈率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組停藥后的月經反彈率變大，差異有統計學意義（P＜0.01），而對照組服藥與停藥的月經反彈率相當，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表6 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者隨訪月經反彈率比較Table 6 Comparison of the rebound rate of the menstrual symptoms between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment

2.7 安全性分析治療過程中，2 組患者均未見明顯不良反應，且治療前后各項安全性指標均無明顯異常變化。

2. 8特殊結果分析試驗組研究期間意外妊娠1 例，子宮肌瘤（28 mm × 24 mm）變小（23 mm ×22 mm）1 例，子宮肌瘤（7 mm × 5 mm）消失1 例；隨訪截止至2021 年8 月31 日，自然妊娠3 例。對照組研究及隨訪期間均未見上述特殊結果。

3 討論

卵巢儲備功能減退（DOR）與卵巢早衰及早發性卵巢功能不全的定義尚存有混淆，依據現有的文獻認識，卵巢早衰表現為早發性卵巢功能不全的終末階段，而DOR 則更強調為早發性卵巢功能不全的前期。作為卵巢低反應的初始階段，無處不在的環境內分泌干擾物可通過增加氧化應激、促進顆粒細胞凋亡、干擾表觀遺傳修飾等途徑破壞女性發育各個階段的卵巢儲備與卵泡消耗的平衡[7]，更有醫療、壓力等因素的加速失衡，導致發病年齡日益提前、患病率不斷提高，使青年女性逐步成為主要發病群體。

DOR 患者采用激素補充療法（HRT）存在過度診治可能[8]，并且無法避免的副作用和患者的抗拒心理使其在臨床的應用受到一定限制。而研究[9]發現，補腎中藥通過抗氧化、調節免疫及信號通路等方式抑制顆粒細胞凋亡、改善卵巢組織微結構具有獨特優勢。

腎為生殖之源，女性生殖以腎為主導，需天癸、沖任相互協調以及各經絡、臟腑的協同作用。腎藏精，腎精虧耗，天癸無以化生，沖任空虛，導致血海蓄溢無常而發為閉經、經少、經亂；腎主蜇，封藏失職，胞宮不養，導致胎元不固而發為不孕、流產。腎水之化，關乎心、肝、脾[11]。肝主疏泄，現代女性多患情志病，易肝氣郁結，血瘀沖任；脾為后天之本，生化之源，生殖過程有賴于脾胃供給，后天化生有助于彌補先天發育不足。因此，多數學者認為，DOR 的病機是以腎虛為本，應從腎論治，同時兼采用健脾疏肝之法。

補腎調癸方正是基于肝脾腎論治而創制的經驗方。方中菟絲子為君，補而不峻，溫而不燥，補腎益精，為平補肝、脾、腎三經之要藥。桑寄生、山茱萸肉、枸杞子性平，續斷微溫，桑椹性寒，皆可補益肝腎；黃芪、白術性溫，黨參性平，皆可健脾益氣；益智性溫，山藥性平，皆可補脾固腎，共為臣藥。醋香附性平，疏肝解郁；茯神性平，益氣安神，共為佐藥。黃芩為使，性寒清熱，防諸藥溫補過燥，調和藥性。該方諸藥寒熱合用，陰陽平調，共奏補腎健脾疏肝之功效。

本研究結果顯示，單用補腎調癸方或芬嗎通治療DOR 腎虛證患者，均能有效改善月經情況和臨床癥狀，使FSH、LH 水平下降和E2 水平升高，且兩種方案對激素水平和卵泡、子宮內膜的影響相當。對比芬嗎通，補腎調癸方的總有效率更高，對月經情況及臨床癥狀的改善作用更為明顯。隨訪發現，服藥半年后，試驗組的月經反彈率更低；同時，試驗組還存在提高妊娠率、縮小子宮肌瘤的特殊病例。既往研究結果也證實，健脾益氣法可通過提高自然殺傷細胞活性、調節機體免疫機制而抑制子宮肌瘤生長[11]；益腎填精、疏肝解郁、補氣健脾之法均可通過作用于激素、細胞等信號通路而治療不孕癥[12]。

綜上所述，補腎調癸方治療DOR 腎虛證患者療效顯著，可有效改善患者月經情況和臨床癥狀，調節血清FSH、LH、E2 水平，增加AFC，較芬嗎通有效率高，且月經反彈率低，副作用少，安全性高，驗證了臨床應用補腎健脾疏肝法治療DOR 的可行性，更體現了中醫學整體審查、辨證論治的特色和優勢。但在本研究中，補腎調癸方治療尚存在未能有效改善抗繆勒氏管激素（AMH）和子宮內膜厚度，以及停藥后月經情況反彈的問題，且鑒于樣本量較少、隨訪周期較短等因素的影響，本研究尚存在一定的局限性，需在今后的研究中改進完善。