龍砂開闔六氣針法聯合黃連溫膽湯加味治療痰熱內擾型圍絕經期抑郁的臨床觀察

秦璐璐， 劉文瓊

（1.山東中醫藥大學，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250014）

圍絕經期是女性生理及心理發生重大變化的轉折期，由于卵巢功能的減退而出現一系列因生殖激素的波動或減少的癥狀，嚴重影響了女性的身心健康及工作生活。圍絕經期是女性較為容易出現抑郁狀態的階段，有研究[1-2]表明，國內圍絕經期抑郁癥狀的發生率，北京為24.0%，上海為13.1%，廣東為21.1%。Borkoles 等[3]調查顯示，圍絕經期婦女有情感精神障礙者占75%，主要表現為情緒波動不穩、抑郁疑心等。目前，圍絕經期抑郁的治療多以西藥（如激素、抗抑郁藥物等）為主，但長時間口服西藥致使患者形成藥物依賴性，甚則引起生殖系統腫瘤、神經系統障礙、胃腸道不適等不良反應，遠期療效較差，依從性較低[4]。隨著本疾病的社會發生率越來越高，患者急需尋求療效確切、不良反應少的治療方法。本研究運用龍砂開闔六氣針法聯合黃連溫膽湯加味治療痰熱內擾型圍絕經期抑郁，取得顯著的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020 年1 月至2020 年10 月山東省中醫院婦科門診收治的60 例明確診斷為痰熱內擾型圍絕經期抑郁的患者為研究對象。按照隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

（1）圍絕經期診斷標準：參照《婦產科學》[5]制定。年齡在45～55 歲婦女；主要包括月經紊亂或閉經、血管舒縮功能不穩定癥狀、神經精神癥狀以及自主神經失調癥狀等，具體表現為潮熱、汗出、激動易怒、焦慮不安或抑郁、心悸、失眠、眩暈、頭痛等；通過體格檢查和實驗室檢查排除器質性病變；既往無精神病史。促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平升高，雌二醇（estradiol，E2）水平降低。

（2）抑郁診斷標準：參考《中國精神疾病分類方案與診斷標準》[6]中的相關標準制定。主要癥狀表現為情緒低落、對任何事物提不起興趣或無歡悅感，活動減少，精力減退、疲憊感增強。次要癥狀表現為注意力不集中，自我評價過低或自信心降低，認為前途暗淡悲觀，睡眠障礙，食欲下降，性欲減退。滿足1個主要癥狀和2個以上次要癥狀，持續2 周以上，且漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分＞8分。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫內科學》[7]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中的相關標準擬定。辨病符合中醫“郁證”“臟躁”，辨證為痰熱內擾型。①精神抑郁、情緒不寧，善太息、胸脅滿悶，心煩懊憤，或脘腹痞悶、納差、失眠多思、喜悲欲哭、痰多口苦等癥；②舌紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數；③經各系統檢查和實驗室檢查排除器質性病變者。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②抑郁狀態首次出現在圍絕經期內；③2個月內未接受過任何抗抑郁治療及其他治療，近期未服用過激素類藥物及精神類藥物；④各項生命體征穩定，意識清晰，具有一定的表達能力；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有中重度精神及智力障礙，目前正服用藥物治療的患者；②患有嚴重器質性疾病、病危病重的患者；③精神類藥物依賴的患者；④對本次研究所用中西藥及針灸有不良反應史的患者；⑤不接受或無法按照規定完成臨床研究的患者。

1.5 剔除與脫落標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④療程未結束自行退出或因其他原因無法繼續接受治療者；⑤因治療周期中出現不良反應表現或其他器質性病變者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予氟哌噻噸美利曲辛片治療。氟哌噻噸美利曲辛片（商品名：黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產，規格：每片含氟哌噻噸0.5 mg、美利曲辛10 mg，批準文號：H20080175）口服，每次1 片，每天2次，早晨及中午各1次。4周為1個療程，連續治療2個療程。

1.6.2 治療組

給予龍砂開闔六氣針法配合黃連溫膽湯加味治療。（1）龍砂開闔六氣針法具體操作如下：患者取坐位，常規消毒醫者手部并將患者針刺區域頭發分開進行皮膚消毒，采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司，規格：0.25 mm×40 mm），以頭頂部百會穴為中心，直徑5 cm 畫圓定位，按照“顧氏三陰三陽開闔樞圖”沿圓切線與皮膚呈15°角，順時針方向予少陰、少陽、陽明各兩針刺入5 ～10 mm，另外在百會穴處取一針“引經針”指向相關穴位（根據不同的癥狀表現可指向少陰或少陽或陽明），不予行手法，留針30 min，2 d 治療1 次。4 周為1 個療程，連續治療2 個療程。（2）黃連溫膽湯加味的藥物組成如下：黃連6 g，清半夏9 g，陳皮9 g，竹茹15 g，枳實12 g，茯苓20 g，香附9 g，川芎15 g，蒼術15 g，石菖蒲9 g，遠志9 g，梔子12 g，炙甘草6 g，隨證加減，中藥材及其煎煮均由山東省中醫院中藥房提供，煎取400 mL。藥物用法：每日1劑，早晚各200 mL分服，飯后0.5 h左右溫服，堅持服藥8周。

1.7 觀察指標

1.7.1 抑郁程度評估

2組患者分別于治療前后比較漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）與抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評分的變化情況。

（1）HAMD 量表[9]共包括24 項指標，如抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難等，其中，HAMD評分＞35分為嚴重抑郁；20分＜HAMD評分≤35分為中度抑郁；8 分≤HAMD 評分≤20 分為輕度抑郁；HAMD 評分＜8 分為無抑郁。（2）SDS 量表[10]共包括20 個項目，如精神、情感癥狀、軀體性障礙、精神運動性障礙、抑郁性心理障礙等，其中，SDS 評分＞72 分為重度抑郁；63 分≤SDS 評分≤72分為中度抑郁；53分≤SDS評分≤62分為輕度抑郁；SDS評分＜53分為無抑郁。

1.7.2 圍絕經期癥狀評估

參照《中華婦產科學》[11]中國內改良Kupperman（KI）評分標準，采用改良KI 評分量表進行評定。該量表共包括13 個項目，如血管舒縮癥狀、軀體癥狀、心理癥狀、泌尿生殖道癥狀等，每個項目按照程度進行評分，分為0 ～3 級，總分為63 分。總分越高，代表圍絕經期癥狀越嚴重。

1.7.3 痰熱內擾證評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]進行分級與評分，分別從精神抑郁、情緒不寧、善太息、胸脅滿悶、脘腹痞悶、心煩懊憤、失眠多思、喜悲欲哭、痰多口苦等癥狀的嚴重程度進行評定。癥狀按照無（0 分）、偶有發生（1 分）、經常（2 分）、持續或反復（3 分）的方法進行計分并計算總分。

1.7.4 實驗室指標

采用酶聯免疫吸附法檢測2組患者治療前后神經遞質指標5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、γ-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸（Gly）水平的變化情況。

分別于治療前和治療后空腹抽取患者靜脈血，采用電化學發光免疫分析法進行測定，觀察2 組患者治療前后血清性激素FSH、E2、LH 水平的變化情況。

1.8 療效判定標準

采用改良KI 評分[11]和HAMD 評分[9]進行評定。HAMD 減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，KI積分下降率=（治療前KI積分－治療后KI 積分）/治療前KI 積分×100 %）。痊愈：79%≤KI 積分下降率≤100%，且75%≤HAMD 減分率≤100%，或治療后積分＜8 分；顯效：50% ≤KI 積分下降率＜79%，50% ≤HAMD 減分率＜75%；有效：20%≤KI積分下降率＜50%，25%≤HAMD 減分率＜50%；無效：KI 積分下降率＜20%，HAMD 減分率＜25%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組30 例患者中，平均年齡（50.53±2.68）歲；平均病程（11.61±2.51）個月。對照組30 例患者中，平均年齡（50.36 ± 3.52）歲；平均病程（11.43±4.21）個月。2組患者的年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1 結果顯示：治療組總有效率為93.33%（28/30），對照組為63.33%（19/30）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組痰熱內擾型圍絕經期抑郁患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type [例（%）]

2. 3 2 組患者治療前后HAMD 評分與SDS 評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者HAMD 評分與SDS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的HAMD評分與SDS評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善HAMD 評分與SDS 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組痰熱內擾型圍絕經期抑郁患者治療前后HAMD評分與SDS評分比較Table 2 Comparison of HAMD score and SDS score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

表2 2組痰熱內擾型圍絕經期抑郁患者治療前后HAMD評分與SDS評分比較Table 2 Comparison of HAMD score and SDS score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組例數/例30 30 HAMD評分治療前21.73±3.17 21.90±3.00 SDS評分治療后53.23±4.60①43.87±7.31①②治療后11.43±2.39①7.50±1.96①②治療前64.60±3.71 64.77±3.63

2.4 2組患者治療前后KI評分比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者KI 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的KI 評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善KI 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組痰熱內擾型圍絕經期抑郁患者治療前后KI評分比較Table 3 Comparison of KI score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

表3 2組痰熱內擾型圍絕經期抑郁患者治療前后KI評分比較Table 3 Comparison of KI score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后15.23±3.06①10.00±2.05①②組別對照組治療組例數/例30 30治療前24.93±2.83 25.43±3.00

2.5 2組患者治療前后痰熱內擾證評分比較

表4 結果顯示：治療前，2 組患者痰熱內擾證評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的痰熱內擾證評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善痰熱內擾證評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組痰熱內擾型圍絕經期抑郁患者治療前后痰熱內擾證評分比較Table 4 Comparison of internal disturbance of phlegmheat syndrome score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

表4 2組痰熱內擾型圍絕經期抑郁患者治療前后痰熱內擾證評分比較Table 4 Comparison of internal disturbance of phlegmheat syndrome score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后11.47±1.87①6.50±1.68①②組別對照組治療組例數/例30 30治療前21.30±2.38 21.40±2.62

2. 6 2 組患者治療前后血清FSH、LH、E2 水平比較

表5 結果顯示：治療前，2 組患者血清FSH、LH、E2 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的血清FSH、LH、E2 水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善血清FSH、LH、E2 水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組痰熱內擾型圍絕經期抑郁患者治療前后血清FSH、LH、E2水平比較Table 5 Comparison of FSH，LH and E2 levels between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s）

表5 2組痰熱內擾型圍絕經期抑郁患者治療前后血清FSH、LH、E2水平比較Table 5 Comparison of FSH，LH and E2 levels between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組例數/例30 30 FSH/（U·L-1）治療前34.67±5.78 35.81±5.97治療后31.84±3.24①47.30±3.29①②治療后28.59±5.65①20.07±3.83①②LH/（U·L-1）治療前29.95±4.87 31.14±4.39治療后24.13±4.06①17.75±2.76①②E2/（pg·mL-1）治療前24.63±2.90 24.64±2.80

2.7 2組患者治療前后神經遞質檢測指標比較

表6 結果顯示：治療前，2 組患者神經遞質5-HT、NE、DA、GABA、Gly 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的5-HT、NE、DA、GABA、Gly 水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善5-HT、NE、DA、GABA、Gly 水平方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組患者治療前后神經遞質5-HT、NE、DA、GABA、Gly水平比較Table 6 Comparison of 5-HT，NE，DA，GABA and Gly levels between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s）

表6 2組患者治療前后神經遞質5-HT、NE、DA、GABA、Gly水平比較Table 6 Comparison of 5-HT，NE，DA，GABA and Gly levels between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組Gly/（μmol·L-1）88.09±7.20 73.43±6.35①87.12±5.89 70.24±7.43①②時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30 5-HT/（ng·L-1）252.74±26.21 270.09±26.60①254.58±26.19 281.53±28.21①②NE/（ng·L-1）116.31±13.46 126.96±13.45①116.01±13.08 134.02±15.81①②DA/（ng·L-1）28.48±3.14 33.93±3.66①28.32±3.17 36.78±4.16①②GABA/（μmol·L-1）73.16±6.71 64.43±8.65①73.65±8.32 60.12±4.62①②

3 討論

圍絕經期抑郁屬中醫學“經斷前后諸癥”“郁證”“臟燥”等病證的范疇。本病的病因與病機復雜，常虛實夾雜，涉及五臟六腑。本研究針對臨床常見的痰熱內擾型圍絕經期抑郁進行治療。中醫學認為肝氣郁滯，氣郁化火，膽火郁熱，煉液為痰，或脾虛生痰，久郁化火，痰熱內結，蒙蔽清竅，擾亂心神，發為本病。西醫學多從性激素水平、神經遞質、炎性反應因子等方面提出導致圍絕經期抑郁的病因，認為其多由于卵巢功能減退，E2 分泌減少，進而對下丘腦、垂體的負反饋減弱，使得LH、FSH 水平升高，導致下丘腦-垂體-卵巢功能紊亂，這是圍絕經期抑郁的主要病因[12]。研究[13]發現，神經遞質的改變可引起圍絕經期抑郁，5-HT 水平降低是抑郁癥發生的關鍵環節。5-HT水平的變化與焦慮、抑郁的發生具有一定的關聯性[14-15]；NE 廣泛分布于中樞神經系統內，NE 的降低可導致抑郁癥狀的發生[16]；DA 與NE、5-HT 同為單胺類中樞神經遞質，DA 降低同樣會引起抑郁癥狀[17]；GABA 和Gly 皆屬于氨基酸類神經遞質，并且是一種抑制性神經遞質，故GABA 和Gly 水平的升高會導致焦慮、抑郁情緒的發生[18]。炎性反應因子是由免疫細胞釋放的生物活性物質，白細胞介素類和C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是促炎性因子，可啟動炎性反應并調節炎性反應級聯式瀑布反應關鍵細胞因子，通過降低色氨酸含量，進而降低5-HT含量，造成情緒低落等抑郁表現[19]。

黃連溫膽湯出自《六因條辨》，書中對該方的論述：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩……用溫膽湯辛以通陽，加黃連苦以降逆。不用甘酸膩濁，恐留連不楚耳。”故本方具有清熱化痰、開竅醒神之功，方中黃連、竹茹、梔子清熱化痰，清半夏燥濕化痰，陳皮化痰和胃，蒼術燥濕健脾，枳實、香附、茯苓疏肝健脾、理氣化痰，川芎活血行氣，石菖蒲、遠志開竅醒神，炙甘草調和諸藥。現代藥理學研究發現，黃連溫膽湯通過調節大腦興奮和抑制過程而起到調節情志的作用[20]；加味溫膽湯可通過抑制CaMK信號傳導通路的活性以及海馬神經細胞Ca2+大量內流，從而發揮其抗抑郁的作用[21-22]；黃連具有抑制單胺氧化酶的作用，通過釋放5-HT 從而達到抗抑郁的作用[23]；石菖蒲通過調節單胺類神經遞質、腦內神經營養因子以及抗氧化、保護腦神經元而發揮抗抑郁作用[24]。

龍砂開闔六氣針法簡稱六氣針法，是在《黃帝內經》“陰陽離合論”指導下，由龍砂學派弟子王凱軍創制。顧植山教授根據《素問·陰陽離合論》記載的“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰陽明；陽明之前，名曰陽明……少陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，陽明為開，少陰為闔，少陰為樞”[25]中的相關理論創制了“顧氏三陰三陽開闔樞圖”（見圖1）和“顧氏三陰三陽太極時相圖”（見圖2）[26]，以上理論體現了三陰三陽六氣變化在人體的空間運行規律，也是六氣針法的理論根源。六氣針法不同于一般的針刺方法，它既沒有特定的腧穴也不施行補瀉手法，該針法在“開闔樞”理論指導下，在全身各處均可做開闔樞太極圖。本課題組在臨床上運用六氣針法治療圍絕經期抑郁，在“開闔樞”理論的指導下，綜合辨證，進行施針。李時珍曾提出“腦為元神之府，諸陽之會”，十二經脈和五臟六腑之陽氣皆匯聚于頭，腦藏神，主神明，五志七情皆為腦所主，故在腦的統帥下，通過五臟六腑的協同作用，人體才能維持正常的情志活動。故我們選擇于頭頂部以百會穴為中心進行針刺治療，且2020 年為“少陰君火司天，陽明燥金在泉”之年，故多固定采用少陰、陽明和少陽三穴，并于百會取引針。百會為督脈腧穴，位于巔頂，且為諸陽經與督脈的交會穴、“三陽五會”之處，針刺百會可清利頭目，醒腦調神。《類經》有云“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，兼賅意志”。手少陰經經目系入腦，其經別也與手太陽小腸經會于目內眥而入腦，故心經與腦密切相關，且相關古籍及研究發現腦系疾病多取手少陰心經之穴位，并得到了臨床證實[27]。故情志變動，首責之于心，腎主骨生髓，腦為髓海，且足少陰經與督脈相連、與膀胱經相絡，兩者皆與腦有關。少陽經為樞，可通調人體上下表里內外之陰陽，陰陽交合則情志調和。《黃帝內經》中提出陽明經為“多氣多血”之經，《靈樞·經脈》記載陽明經變動可導致氣血情志變化，故調神不離氣血，調神多調陽明。研究發現：針刺可增加腦內海馬和尾殼核區DA、GABA 含量，降低Gly 含量，抑制因Gly大量堆積而引起的神經細胞損傷和對機體的毒性反應，起到抗抑郁的作用[28]；針刺還可以興奮神經系統，促進5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素等興奮性神經遞質的產生[29]。故在此三經的基礎上加用針刺治療圍絕經期抑郁，可達到事半功倍的療效。

圖1 顧氏三陰三陽開闔樞圖Figure 1 GU’s pivot diagram of opening-closing of three yin and three yang

圖2 顧氏三陰三陽太極時相圖Figure 2 GU’s Taiji time phase diagram of three yin and three yang Tai Chi

本研究結果顯示，2組治療方法均能改善圍絕經期抑郁，治療組臨床效果明顯優于對照組，表明龍砂開闔六氣針法聯合黃連溫膽湯加味能明顯改善圍絕經期患者的抑郁狀態，提高患者的生存質量，綜合療效顯著。但限于各方面的因素本研究未進行大樣本多中心的高質量臨床研究以及未針對神經遞質和電生理等方面進行研究，今后將陸續改進試驗方案，增加更多客觀指標以進一步明確其治病機制，為龍砂開闔六氣針法聯合黃連溫膽湯加味治療圍絕經期抑郁提供更多的臨床依據。

綜上所述，龍砂開闔六氣針法聯合黃連溫膽湯加味治療痰熱內擾型圍絕經期抑郁可明顯改善患者癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。