基于臟腑精氣與神志的關系探究腹背陰陽配穴法治療抑郁癥的臨床經驗

楊月琴， 李毓瑩， 謝星宇， 鄒婧怡， 符文彬

（1.廣州中醫藥大學第七臨床醫學院/深圳市寶安中醫院，廣東深圳 518101；2.廣東省中醫院針灸科，廣東廣州 510120；3.深圳市寶安區針灸臨床研究中心，廣東深圳 518101）

近年來，隨著社會生活壓力的增大，抑郁癥的發病率呈逐年遞增趨勢，并且愈發地引起人們的關注。抑郁癥主要表現為持續性情緒低落，伴有失眠、注意力分散、記憶力下降、食欲減退等軀體癥狀，甚至有自殘、自殺的傾向，給個人、家庭及社會帶來沉重的負擔。抑郁癥屬于神志類疾病，為中醫“郁證”的范疇，多為情志所傷而致肝失條達，疏泄失常，先致氣郁，由氣及血，使津液代謝異常，故而出現血郁、痰郁、濕郁等，郁久化熱化火，則成熱郁、火郁。根據《雜病源流犀燭·諸郁源流》記載：“諸郁，臟氣病也。其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”本研究基于臟腑精氣與神志的關系，來探究疏肝調神整合方案中腹背陰陽配穴的臨床經驗。

1 精氣化神，以主情志

《靈樞·本神》中提到：“故生之來謂之精；兩精相搏謂之神。”說明了精與神的相生關系。人體之精是以腎所藏的先天之精為基礎，加之后天脾胃運化吸收的水谷精微不斷充養而成，分藏于五臟六腑，化為臟腑之精氣。精氣是神得以化生的物質基礎，神在精氣充足的滋養下起著調節正常人體生命活動和精神活動的重要作用。神通常指五神，即神、魂、魄、意、志，分藏于五臟，如《素問·宣明五氣》所言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”五神是人體意識、思維、情感等精神活動的高級凝練，根據五臟神識系統，心神是感知、應變一切事物的核心[1]。心神有調節和控制五神的作用，支配所有精神活動，故心神為五神之首，司統帥諸神之職。志通常指五志，即喜、怒、悲、憂、恐，分別對應五臟為：喜為心志，怒為肝志，憂為肺志，思為脾志，恐為腎志。五志作為精神活動的外在表現，可謂是精神活動的最直觀表現，后世醫家在臨床實踐總結過程中，又在五志基礎上補充了“悲”“驚”兩種情感活動，合而成“七情”。而中醫學中“情志”一詞即為七情五志的總結概括，并同歸屬于精神活動的外在直觀表現[2]。《素問·陰陽應象大論》提到：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”反映出五神化生五志的關系，心神統領五神，主宰一切精神活動，并可調控五志，使之對外界環境做出應答。因此，臟腑精氣充足是神志活動正常表達的重要條件。

2 五精失調，因虛致郁

五精是五臟所藏之精氣，是維持五臟正常生理活動及精神活動的基本物質。當五臟藏精功能出現異常時，就會表現出精氣并聚的異常現象，即為“五精所并”。《素問·宣明五氣篇》云：“五精所并：精氣并于心則喜，并于肺則悲，并于肝則憂，并于脾則畏，并于腎則恐，是謂五并，虛而相并者也。”說明五臟精氣虛弱是導致精氣并聚的原因，五臟中若某臟精氣虛弱，則機體會調動身體其它部位的精氣匯集于此臟，以保證和維持該臟的正常生理活動，但與此同時，精氣對于五臟及其相關的組織器官和精神活動的充養就難以得到保證，隨之則容易發生相應臟腑和情志病變[3]。郁證主要病位在肝，常涉及心、脾、腎、膽等臟腑。若臟腑精氣不足，則出現相應情志失常的癥狀，如肝精不足，則肝氣疏泄失職，可見情緒憂郁、善太息、神疲乏力；心精不足，則無以濡養心神，可見心悸、健忘、失眠；脾精不足，則氣血生化無源，可見少氣乏力、神疲倦怠、食欲減退；腎精不足，可見精神萎靡、健忘恍惚、性功能減退；膽精氣不足，則見驚悸失眠、遇事易驚、多疑慮等癥狀，這均與抑郁癥常見臨床癥狀相一致，說明五精虛損可致情志抑郁。因此，治療抑郁癥可通過調補臟腑精氣，恢復臟腑正常生理功能，以達到改善抑郁相關癥狀的作用。

據此，許多現代醫家通過調節臟腑精氣陰陽來治療抑郁癥。周苗苗等[4]認為，抑郁癥的發生與心、肝、脾胃、腎等臟腑相關，治療當從陽論治，并注重調節相應臟腑精氣以養神。王新志教授提出五臟六腑均有郁證靶點之說，并把郁證分為肝期、肝脾期、心肝期、肝腎期四個不同階段，擅于從肝論治，重健脾胃，認為郁證病在大腦，治療應“治在脾胃，利在心神，輔在四旁”[5]。李躍華采用二仙湯加減治療心腎不交型抑郁癥，認為該病證主要病機是真陰不足，心火虛亢，治以滋陰補腎、平調陰陽為治法，能有效改善抑郁相關癥狀[6]。劉盼等[7]根據兒童“心常有余，脾常不足”的生理特點，認為兒童抑郁癥主要病機是以心脾兩虛為本，肝郁痰阻為標，治療選用“養心解郁湯”以達補益心脾，解郁化痰之功效。

3 前后配穴，補臟養精

腹背陰陽配穴，又稱“前后配穴法”，是指將胸腹部和背腰部腧穴配合使用，常用于治療臟腑疾患，有調節臟腑精氣陰陽之功效。臨床上常用腹背陰陽配穴法治療肺炎、便秘、腹瀉、尿失禁、尿潴留、月經不調、肥胖、中風偏癱等多系統疾病[8]。在治療神志疾病方面，張菶等[9]使用五臟俞募配穴配合音樂電針療法治療產后抑郁癥，并在臨床上取得了較好的療效，認為五臟和則五志安，五臟同調是治療本病的關鍵。王燕[10]以俞募配穴法從肝、心、脾、心包等臟論治肝氣郁結型中風后抑郁癥，研究結果表明，俞募配穴治療方案在改善中風后抑郁患者的中醫癥狀方面要明顯優于對照組中單純使用西藥百憂解，相對于藥物組，針刺組具有副作用小、患者依從性更高等特點。趙夢竹[11]治療廣泛性焦慮癥睡眠障礙，通過對比肝經俞募配穴法及表里經配穴法，治療組選取肝俞、期門，對照組選用行間、俠溪，結果顯示，2組對比總有效率相同，但顯著有效率俞募配穴法為21.4%，明顯優于表里經配穴法3.5%。此類研究表明，俞募配穴法在治療神志類疾病方面具有一定的臨床應用潛力。

4 “疏肝調神”腹背陰陽配穴方案

“疏肝調神針法”是符文彬教授通過多年的臨床實踐及研究，總結出較為完善的治療抑郁癥的整合針灸方案。符文彬教授認為，抑郁癥主要病位在肝，可累及心、脾、膽、腎等多個臟腑，主要病機為肝郁氣滯，故治療上以疏肝調神為法，常選用毫針針刺百會、印堂、頭維、四關（雙側合谷、太沖）以疏肝理氣，安神定志。久郁致多個臟腑精氣陰陽失調，故應用腹背陰陽配穴法，充養臟腑精氣以調神，以“一針二灸三鞏固”整合方案，靈活使用針刺、精灸、刺絡、埋針等針灸技術組合治療。具體操作如下：（1）“一針”腹部常選用0.25 mm × 40 mm 毫針針刺鳩尾、中脘、氣海。針刺鳩尾穴需特別注意角度和深度，一般向下斜刺0.3 ～0.5寸即可，切不可直刺深刺，以免傷及心、肝等重要臟器，余穴采用常規毫針針刺，靜留針約30 min。（2）“二灸”選用精灸腹部引氣歸元合穴（中脘、下脘、氣海、關元）、背部四花穴（膈俞、膽俞）。將艾絨揉搓成底部直徑2 mm，高3 mm的圓錐形艾柱放置于由萬花油涂抹定位的穴位上，并由線香點燃艾柱頂部，待燃燒至患者皮膚有燒灼感，局部產生紅暈即可將艾柱取走，此作1壯，每穴各灸2壯。（3）“三鞏固”包括刺絡拔罐、皮內針、耳穴等。刺絡拔罐心俞、肝俞，選用一次性針頭刺絡放血，用閃火法在刺絡皮膚處拔罐，每穴留罐15 ～30 s 即可取罐，放血量為1 ～2 滴。若熱象明顯者，可根據情況適當延長留罐時間，一般不超過1 min。皮內針刺激心俞、肝俞或者神堂、魂門，用一次性掀針貼敷于上述穴位，皮下留置2 ～3 d后可自行揭除。

根據證型不同，在原方案基礎上，加用配穴如下：（1）痰氣郁結：精灸加天突。（2）心腎不交：精灸加腎俞、命門；若伴夢多，刺絡肝俞改為三焦俞。（3）心膽氣虛：皮內針肝俞、魂門改為膽俞、陽剛。（4）心脾兩虛：精灸加建里。（5）肝氣郁結、氣郁化火、肝郁脾虛均參照原基礎方案。

腹背配穴法中腹部選用引氣歸元合穴，由中脘、下脘、氣海、關元四穴組合而成。中脘為胃之墓穴，下脘為脾經與任脈交會穴，脾胃為氣血生化之源，屬后天之本，選用中脘、下脘補益脾胃，使氣血生化有源。氣海為陰脈匯聚三焦之氣的聚集之處，關元為任脈與足三陰經交會處，為周身元氣合聚之地，元氣為腎之精氣所化，故氣海、關元合用具有固本培元，益氣升陽之功效。精灸以上四穴實則有引脾胃后天之氣歸于腎先天精氣及腎精所化之元氣中，起到補益脾胃腎之精氣以充養元神之用，故曰“引氣歸元”[12]。符文彬教授在情志類疾病的多年臨床實踐過程中不斷總結經驗，在原引氣歸元合穴上進行了進一步的精簡，調整為鳩尾、中脘、氣海三穴。鳩尾穴，首載于《靈樞·經脈》：“任脈之別，名曰尾翳，下鳩尾，散于腹。”因其像鳥尾位于心下，有保護心臟的作用，又名“尾翳”“蔽心骨”。《小品方新輯·灸法要穴一卷》提到：“神府者，人神之明堂也……此則鳩尾。”又如《黃帝明堂灸經·正人形第十七》云：“鳩尾，主心驚悸，神氣耗散，癲癇病，狂歌不擇言也。”說明鳩尾穴為心神所安之地，有守護心神之用，故而又名為“神府”。鳩尾具有養心安神、理氣解郁、調暢氣機等功效[13]，聯合中脘、氣海三穴給予毫針針刺，既有后天養先天，又有補益臟腑精氣以充養心神，蘊含了養臟精調神之意。建里位于前正中線，臍上3寸，灸之有補虛健脾和胃之功效。

背部一般選用膀胱經第一、二側線、督脈腧穴為主，《靈樞經·經脈》曰：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔……從巔入絡腦。”《素問·骨空論》記載：“督脈者……貫脊屬腎，與太陽起于目內眥，上額交巔，上入絡腦。”兩條經脈均“入絡腦”，腦為“元神之府”，通過刺激膀胱經、督脈腧穴，調節兩經經氣，充養元神。心俞、肝俞、腎俞、四花穴（膈俞、膽俞）均位于膀胱經第一側線。其中，心俞、肝俞、腎俞均為五臟俞，為五臟經氣輸注于背部之處，通過刺灸五臟俞，補瀉并用，可調動膀胱經氣血以調節相應臟腑的精氣陰陽平衡，促精氣奉化以養元神[14]。膈俞、膽俞組合成四花，血會膈俞補血活血，膽俞疏肝利膽，二穴合用可調和氣血，補益虛損，寬胸理氣。神堂、魂門、陽剛位于膀胱經第二側線，神堂、魂門屬于五志穴，為五神歸藏于背部之戶所，因此，刺激神堂、魂門穴可調節五神，五神安方能暢達情志。陽剛，對體內陽氣有提綱挈領之用，與膽相應，有補益膽氣，使人果敢的作用。命門位于兩腎之間，為元氣之根本，生命之門戶，可調養腎之精氣，灸之有溫補腎陽之功。

疏肝調神整合方案中通過針灸腹部鳩尾、引氣歸元合穴以補益先后天氣血，刺灸埋針背部相關五臟俞、五志穴、督脈命門等以調動全身氣血聚集至相應臟腑以化生濡養臟精，精氣滿則神志安。由于抑郁癥患者平素容易緊張多慮，符文彬教授十分重視患者治療體位的選擇及治療時間的控制，以降低患者的疑慮。因常規毫針針刺留針時間較長，約30 min，故一般選取較為舒適的仰臥位，針刺過后用治療毛巾包裹患者雙足以防寒保暖，并囑患者在留針期間注意深呼吸以放松身體，舒緩緊張情緒。因此，以毫針針刺腹部穴位多見。針對背腧穴常采用俯臥位，對于行動不便者可選擇坐位，施以精灸、刺絡、埋針等耗時較短的治療手段，以減輕患者因俯臥體位擺放時間過長而導致的不適感，在治療細節中體現出人文關懷。

5 醫案舉隅

患者吳某，女，37歲，于2021年2月1日初次就診，主訴：入睡困難2月余。現病史：患者2月前因家庭壓力過大開始出現入睡困難，眠淺易醒，夢多；患者因失眠自覺異常痛苦，遇事易緊張焦慮，疲勞，情感壓抑，精力不足，注意力下降。曾在外院多次就診，診斷為“抑郁癥”，目前服用艾司唑侖片、曲唑酮片等藥物后每夜可睡眠3 ～4 h，睡間夢多，眠淺易醒，醒后難以再入睡。次晨醒后身體困乏，身體恢復感差。晨起時有咳嗽，口干，口苦，自覺頭暈、心悸、心煩、胸悶等不適。納可，二便調。月經周期正常，伴血塊，色暗紅，量可。舌暗淡胖，苔白薄，脈細數。輔助檢查：癥狀自評量表（Symptom Checklist 90，SCL-90）測試：抑郁2.8，焦慮2.31，敵對2.3，其他2.3。匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）提示：18分。初步診斷：（1）中醫診斷：郁病，證型為肝氣郁結證、心腎不交證；（2）西醫診斷：焦慮性抑郁癥。治療處置：（1）毫針針刺：百會、印堂、頭維、廉泉3 針、列缺、照海、申脈、太沖、鳩尾、中脘、氣海。（2）精灸：肺俞、四花、腎俞、命門、絕骨、涌泉、中脘、下脘、氣海、關元。（3）刺絡拔罐：心俞、三焦俞。（4）埋針：神堂、魂門、俞府。（5）耳針：心、肝、腎，左右耳交替貼敷，具體操作方法及留針時間同埋針法。每周治療2次，連續治療4周。

二診（2021年3月8日），患者訴目前緊張焦慮感明顯改善，入睡困難較前好轉，仍有早醒，心悸心慌較前明顯改善，仍有頭暈、額頭緊繃感，晨起5點左右仍有咳嗽，痰色白。治療在原方案基礎上針刺去申脈改為合谷，埋針俞府換為中府。治療3周。

三診（2021 年3 月29 日），患者訴入睡困難較前明顯改善，每日凌晨3 點均醒，仍有夢多，頭暈、頭緊繃感，晨起仍有咳嗽咳痰，時有胃脘部脹痛不適，情緒較易急躁。治療在上方案基礎上針刺加天樞、公孫；刺絡加肝俞、至陽；耳針去腎改為胃。治療5 周后復測SCL-90 測試：抑郁1.6，焦慮1.5，敵對1.4，其他1.8。PSQI示：11分。患者現不服用艾司唑侖片每日可睡5 ～6 h，睡眠質量明顯改善，自訴諸癥均有好轉。

按語：患者因家庭原因所致肝郁氣滯，郁久化熱，擾亂心神，故見心悸胸悶；加之患者素體真陰不足，心火偏亢，故見頭暈、心煩、失眠；郁久而成瘀，故見舌暗，月經伴有血塊。選用百會、印堂、頭維、太沖疏肝調神。腹部選穴鳩尾、中脘、氣海以補益脾胃，固本培元，養心安神。廉泉三針疏解焦慮。列缺為肺經絡穴，通任脈，又有“頭項尋列缺”，故可治咳嗽，頭暈；照海為足少陰腎經穴，通陰蹺脈，可滋補腎陰，調補腎氣，以制虛火上炎；申脈是足太陽膀胱經穴，通陽蹺脈，可同時疏通兩條經脈經氣。三穴合用，共調陰陽，司開闔，以助睡眠。精灸則以補益肺、脾胃、腎等臟腑精氣為主。刺絡心俞、三焦俞以瀉體內久郁之熱。埋針以調節心、肝、腎三臟為主，疏肝調神，交通心腎。二診患者訴5 點晨起咳嗽，按照子午流注圖為肺與大腸之間，故針刺選大腸經之原穴合谷。加埋針肺經募穴中府以宣肺止咳；加刺合谷，與太沖合開四關，以加強疏肝。三診患者于每日凌晨3點醒來，為肝膽所主，又有情緒急躁，考慮肝膽有熱，故刺絡加用肝俞、至陽，以瀉肝膽郁熱，胃脹痛不適，加用天樞、公孫以調理脾胃，消脹止痛。

6 小結

抑郁癥病因較為復雜，病機以肝郁為主，但同時心、膽、脾、腎等臟腑均易受累，故治法需以疏肝解郁為主，并配合調養其余臟腑精氣，方能穩固神志。疏肝調神整合方案中的腹背陰陽配穴法根據不同辨證，以“虛則補之，實則瀉之”為原則，用或針刺或灸或刺絡或埋針等手法靈活作用在腹背部特定穴位以實施臟腑精氣陰陽補瀉，使臟腑虧損之精氣得以恢復，方可滋養安定神志，從而改善抑郁相關癥狀，對臨床上提高抑郁癥的療效有一定參考意義。