朱敏論治中風的思路探討

黃錦愷， 余鋒， 洪永敦， 劉南

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

中風為中醫病名，有外風和內風之分。外風因感受外邪（風邪）所致，在《傷寒論》名曰中風（亦稱桂枝湯證）；內風屬內傷病證，又稱腦卒中、卒中等。現代中醫所指的中風，多指內傷病證，是指因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致，以突然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語、口舌歪斜、偏身麻木等為主要表現。中風是中醫學中的四大難治病（指中風、虛勞、臌脹、噎膈）之一，并且中風居于首位。該病之所以難治，主要與其臨床起病急驟、發病率高、病情進展快、病死率高、康復較難以及致殘率和復發率均高有關，由此導致的醫療費用高，社會經濟負擔也較重。朱敏教授是廣東省名中醫，從事中醫內科臨床、教學、科研工作30 余年，對臨床常見急危重癥的中西醫診療積累了較豐富的經驗，療效較顯著。中醫藥的生命力在于臨床療效，深入挖掘并系統整理名中醫經驗，對中醫藥的守正創新至關重要。茲將朱敏教授論治中風的思路總結如下。

1 朱敏教授論治中風的思路

1.1 風分內外，明辨陰陽，詳查順逆朱敏教授認為，臨床診治中風首先應區分內風與外風、真中與類中，繼而詳查順逆，結合望、聞、問、切四診資料及相關實驗室檢查進行疾病的危險分級。外風為外感六淫之首，一年四季均可為患，風者善行而數變，多經口鼻、肌表侵入，進而表現為咳嗽咳痰、惡寒身重或口舌歪斜等。內風多因臟腑功能失調所致，常由內而生，“諸風掉眩，皆屬于肝”，且肝腎同源，故內風多責之于肝腎，常表現為肢體麻木、面紅目赤、頸項強直抽搐，甚則角弓反張、躁擾不寧等，這與現代醫學的中樞神經系統病變相似。在臨證時需辨病與辨證相結合，辨病為主，辨證為次，首辨陰陽。中風的陰陽辨證歸類可使辨證更加簡捷、 快速及規范。對于缺血性中風的辨證診斷的關鍵在于是否有火熱證的表現，其次在于陰虛陽亢證的鑒別，即陰陽辨證關鍵在于判別寒熱[1]。中風陰類證患者臨床以老年患者居多，且病情較重，易出現不省人事、目合口開、四肢厥冷、脈堅大疾急或脈微欲絕的厥脫危候，預后較陽類證更差，治療更為棘手。故辨中風陰陽類證，詳查順逆，對閉證和脫證的出現提前進行預判從而采取針對性干預具有重要意義。

1.2 風痰瘀虛，尤重通絡中風中醫病因病機與“氣”“風”“火”“痰”“瘀”“虛”有關，此觀點現已被大多數學者認同[2-4]。中風的致病因素有風、痰、瘀、虛，但單一病因少見，更多的是復合病因，即2種或2種以上證素同時出現。痰瘀互結、絡脈閉阻為中風的核心病機。痰濁內生，阻滯脈道，血行不利則為瘀，加之肝腎虧虛，肢體經絡失于濡養，肝風內動，從而表現為突然昏仆、肢體活動不利等中風之兆。朱敏教授認為腦梗死按中醫病機分析，在其發病之始，無論辨證為哪種證型，均為病邪直接或間接作用于腦髓清竅，導致腦絡閉阻，進而出現神識昏聵、肢體活動障礙，故在診斷明確后需盡早開展有效的通絡治療，這對中風患者的治療至關重要[5]。既往研究[6]也提示在嶺南地區急性腦梗塞發病因素中，風、痰、瘀均為始發因素，中醫證候分布以風痰阻絡所占比例最高，肢體乏力癥狀較為突出，中經絡與中臟腑患者的病情危重程度與神經功能缺損評分（NIHSS評分）存在一定相關性，提示臨證應重視通絡法的應用。

1.3 通絡合劑，靈活化裁在中風早期通絡思想的指導及廣東省中醫藥管理局課題的資助下，朱敏教授帶領課題組成員開展了通絡法干預中風的系列臨床研究。在通絡藥物的選擇和優化方面，經過多年探索，從最初的祛痰通絡方（主要藥物組成為膽南星、天竺黃、全瓜蔞、制遠志、地龍、蜈蚣、全蝎和白花蛇）到血塞通注射液靜脈滴注聯合通絡方（由地龍、蜈蚣、全蝎及白花蛇組成）口服，最終優化為目前廣泛應用于急性腦梗塞患者的通絡合劑（由全蝎、蜈蚣及地龍組成）。多項研究結果均表明中風急性期應用通絡法是安全且有效的，且早用通絡法患者的療效優于晚用通絡法的患者，通絡法在促進患側肢體功能的恢復及減少致殘率等方面有較好的作用[7-9]。

對于通絡法治療中風，中醫先賢早已提及。如近代醫家張山雷認為：“惟在數日之后，其勢稍息，其氣稍和，而肢體之癱瘓如故……然使尚在旬月之間，則隧道窒塞，猶未太甚，或尚有疏通之望”。此處強調早期“疏通”治療之舉措，和“通絡”之法有相似之處。而遣方用藥，基于介類善潛陽而蟲類善搜風，故可選蟲類藥進行通絡[10]。蟲類藥全蝎具有熄風止痙、攻毒散結、通絡止痛的功效。《本草求真》記載全蝎專入肝祛風，善治成人半身不遂、口眼歪斜、語言蹇澀、手足抽掣等。現代研究[11]表明，全蝎提取液有明顯的抗動脈血栓形成作用，且能保護血管內皮，降低血栓素A2（TXA2）等致凝血物質的水平。地龍性走竄，善于通行經絡，適用于經絡阻滯、血脈不暢、肢節不利之癥。蜈蚣能熄風鎮痙，攻毒散結，通絡止痛。現代研究表明蜈蚣提取液可促進一氧化氮的表達從而調節血管內皮功能，改善缺血組織的灌注[12]；而地龍有促進腦血栓溶解和腦保護作用，并能減輕腦梗塞發生后腦水腫程度，改善腦卒中臨床癥狀[13]。

朱敏教授結合多年臨床經驗，指出中風應用蟲類藥應注意以下幾點：（1）最佳適應證為急性缺血性中風，而對于出血性中風，目前尚無確鑿的證據；（2）首先要詢問患者有無蟲類藥過敏史，過敏體質患者慎用；（3）用藥從小劑量開始，中病即止。蟲類藥藥性峻猛，攻逐走竄之力強，患者的耐受性各異，故應用時可從小劑量開始，逐漸加量使用，一般以全蝎6 g、蜈蚣2 條和地龍10 g 作為常規劑量；（4）應用蟲類藥也需辨證，祛邪時勿忘扶正。應在中醫辨證分型論治基礎上加用蟲類藥通絡，并注意顧護中焦脾胃。對于年老體弱者或基礎病較多的患者，尤其是因冠心病、心房顫動等平素服用阿司匹林、華法林的患者，需權衡利弊，注意密切觀察患者服藥期間有無皮膚瘀斑或黑便等出血表現，必要時配伍養血扶正之品。

1.4 分期論治，補瀉結合根據中風的病程及病情演變，臨床可分為急性期、緩解期及后遺癥期。其中急性期多以邪氣實為主，治療原則應急則治其標，注重通腑化痰、祛邪活絡。緩解期則虛實夾雜，應緩則圖其本，或養其陰或補其陽。后遺癥期以培元固本，防止中風復發為主，需權衡陰陽氣血，依據三因制宜原則進行調理。

雖然中風臨證分三期，但急性期的積極辨證論治尤為重要。對于中經絡者，急性期常分為5種證型論治：風痰瘀血痹阻脈絡證治療以活血化瘀、化痰通絡為法，可采用化痰通絡湯加減；肝陽上亢、風火上擾證治療以平肝潛陽、熄風通絡為法，可采用天麻鉤藤飲加減；痰熱腑實、風痰上擾證治療以瀉熱化痰通腑為法，可采用星蔞承氣湯加減；氣虛血瘀證治療以益氣活血、化瘀通絡為法，可采用補陽還五湯加減；陰虛風動證治療以養陰熄風通絡為法，可采用鎮肝熄風湯或大定風珠加減。對表現為神志障礙、不能言語之中臟腑者，則分為以下2種證型論治：痰熱內閉清竅證治療以清熱化痰、醒神開竅為法，藥用羚羊角湯合鼻飼安宮牛黃丸；痰濕蒙塞心神證治療以健脾化痰開竅為法，方用滌痰湯合蘇合香丸加減。

1.5 中西醫結合，雜合以治中醫學和現代醫學雖然具有不同的理論體系和思維理念，但其共同目標均為治病救人，因此臨床上不應將二者對立。中醫與西醫防治疾病各有優勢和特色，中西醫結合可優勢互補，取長補短，是目前診治疾病的最佳選擇[14]。因臨床上所診治的患者存在較大的異質性，難以期待現代醫學相關治療指南均能改善患者預后。就中風而言，現代醫學在早期診斷、抗栓溶栓及挽救缺血半暗帶等方面具有優勢，而中醫學具有整體觀、辨證論治與三因制宜的優勢。臨證診治中風時，應辨病為先，辨證為次，對疑似中風患者應盡早行頭顱CT 或核磁共振成像（MRI）等檢查以明確中風的診斷與梗塞部位，根據相應的評分系統進行危險分級；然后結合中醫望、聞、問、切四診對本病進行中藥辨證論治，同時輔以針灸、推拿及理療等。中風病機多屬本虛標實，為上盛下虛之證，本虛為氣血陰陽虧虛，標實為痰濁、血瘀、氣逆、腑實。病位在清竅，與肝、脾、腎三臟密切相關。急性期發病之初不可立即喂服丸劑，以防吞咽困難或嗆咳而導致氣道不利、肺炎等并發癥。對于不能口服中藥湯劑的患者，應留置胃管以便于鼻飼給藥，必要時可予安宮牛黃丸鼻飼，同時辨證選用醒腦靜注射液、生脈注射液及川芎嗪注射液等進行靜脈滴注。

1.6 康護調養，緩圖治本中風猝然跌撲，急性期以靜臥為宜，應靜息以養其神，切勿高聲喊叫或強其言語，睡眠時宜抬高床頭側臥，以防仰臥舌根后墜影響呼吸及誤吸風險。中風患者度過急性期后，康護調養尤為重要，調養不僅要養病，更要醫心。醫生在預防、診治疾病時，也需關注患者的社會功能；在考慮到患者身體功能情況之余，更要考慮社會、心理、精神等因素對人體健康的影響。

在情志調攝上，保持良好的精神狀態是維系機體健康的關鍵。中風患者尤其是既往無基礎病患者，顧慮到需要較長時間的治療與康復，容易產生悲觀、失落及惱怒情緒，甚至放棄治療與康復。此時應避免不良情志刺激，針對患者不同的心理狀態采取相應的心理疏導。中風后出現抑郁是中風后遺癥中諸多并發癥的一個常見病癥，文獻報道其發病率約為22.4%～33.1%，目前西醫治療主要采用抗抑郁藥物治療，但療效欠佳，而中醫通過針刺及情志護理等常可獲得滿意的臨床療效[15-16]。

飲食方面宜少食肥甘高粱之品，忌酒。酒為五谷之精，質寒性熱，先滲于中焦脾胃，然后入膽浸肝，肝主藏血，酒入肝膽，毒聚傷血，血行失常，氣亦逆而從之，故凡一切溫熱之品均不得妄投。

2 病案舉例

患 者 林 某，男，78 歲，2019 年8 月27 日 因“左下肢乏力1 d”入院。患者于2019 年8 月26 日早晨起床時出現左下肢乏力，伴頭暈，至我院急診科就診，查血壓為160/85 mmHg，左下肢肌力4-級。顱腦CT 檢查結果示：（1）考慮右側基底節急性梗塞可能，建議進一步行MRI檢查；（2）左側額葉小軟化灶形成。為進一步系統診療，收入病區住院治療。入院次日朱敏教授查房，癥見患者神志清，精神差，左下肢乏力，訴偶有頭暈，無飲水嗆咳，口干無口苦。查體：脈搏為75次/分，血壓為158/64 mmHg。神志清楚，語音清晰，對答切題，雙側鼻唇溝對稱，無眼球震顫，伸舌居中，心肺查體未見異常。四肢肌張力正常，左下肢肌力4- 級，右側肢體肌力5 級；左側Babinski 征（+）。舌淡，苔薄白，脈滑。綜合患者病史資料，目前診斷如下：（1）中醫診斷：中風（中經絡，證屬風痰瘀血痹阻脈絡）。（2）西醫診斷：急性腦梗塞（右側基底節，急性期）；高血壓病2 級（極高危組）。治療以活血化瘀、化痰通絡為法，擬方化痰通絡湯合通絡合劑加減。處方用藥如下：天麻15 g，白術10 g，茯苓15 g，大黃10 g，甘草6 g，全蝎5 g，法半夏10 g，枳殼10 g，丹參15 g，川芎10 g， 陳皮6 g，瓜蔞仁15 g，地龍10 g，蜈蚣2 條。共3 劑，每日1 劑，水煎取汁約200 mL，飯后溫服。同時采用川芎嗪注射液靜脈滴注，運用控制血壓及抗血小板、調脂穩斑的藥物，采用針刺和電腦中頻理療等促進康復。治療1 周后患者自覺癥狀明顯改善，未出現病情加重表現，予以辦理出院，門診隨診。

按：此病案患者的治療充分體現了朱敏教授治療中風的思路。辨病為先，辨病與辨證相結合是朱敏教授臨床診治疾病的核心。本病案患者急性起病，結合發病經過、查體及頭顱CT 等輔助檢查，可明確急性腦梗塞診斷。因患者已過腦梗塞溶栓時間窗，故積極的內科處理尤為重要。四診合參精準辨證，擬方以通絡合劑加減，同時予以腦梗塞的現代醫學二級預防用藥及康護調養等，從而發揮中西醫的各自優勢，故收效較滿意。