基于“膽主決斷”理論膽量訓練治療失眠癥患者的臨床療效研究*

李桂俠，楊揚

（中國中醫科學院廣安門醫院心理科，北京 100053）

失眠障礙是指雖然睡眠機會和環境是合適的，但仍然存在睡眠時間和（或）睡眠質量感到不滿意的情況，并引起相關的日間功能損害的一種主觀體驗。失眠障礙會降低患者的生活質量，影響工作和事業發展，甚至還會引發一些軀體和精神疾病，已是需要迫切解決的心身問題[1]。目前失眠障礙主要采取鎮靜催眠藥治療，然而催眠藥除了成癮性、殘留效應等問題外，部分長期服用的患者還會引起諸多相關身體和精神問題，長期危害令人擔憂[2-3]。美國睡眠醫學會推薦認知行為療法（CBT-I）為治療失眠癥的一線方法，但在中國應用存在治療局限和本土化等問題。此外國外的研究表明CBT-I治療失眠時，只有一半的患者能夠堅持CBT-I的治療建議，高達40%的患者過早地退出了治療[4-5]。

中醫心理在失眠癥治療方面具有潛在優勢，有很多散在理論、方法和技術亟待總結、發展和驗證。本研究以滿足臨床需要和解決臨床常見問題為切入點，以治病求本為治療理念，以“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”為治療理論，探索心膽氣虛型失眠癥對因治療的方法。在基于抑郁癥“膽主決斷”的臨床研究中證實了中醫膽量訓練對心膽氣虛型抑郁癥的改善作用[6]，本研究將采用中醫膽量訓練的方法治療心膽氣虛型失眠癥，驗證其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 樣本量的計算 樣本量計算使用PASS15.0計算研究所需樣本量。以治療有效率為作研究的主要結局指標，查閱文獻[7]可知，中藥組的有效率為87.8%，西藥組的有效率為55.3%，采用test for two proportion，設定 α=0.5（雙側），統計檢驗效能 1-β=0.90，考慮失訪以及拒訪的情況20%計算，最終至少需要的中醫組和西醫組研究對象各為40例，總計至少納入80例研究對象。

1.2 對象 在2017年9月—2019年1月期間，于中國中醫科學院廣安門醫院心理科門診招募失眠障礙患者80例。由兩名經驗豐富的精神科醫師對患者進行診斷和篩查。由獨立的統計人員采用SPSS22.0軟件得出隨機數字序列表，根據隨機序列表制成隨機卡，用不透明的信封密封，信封序號與卡片序號相同，交由一名獨立的研究人員保存。當患者簽署知情同意書后，研究人員按患者先后順序將信封交給醫生拆封處理，按信封內卡顯示的分組，將患者分至心理治療組和西藥治療組。為減少研究誤差，治療醫生不參與患者的評估以及后期數據的收集與統計。

診斷標準：符合中醫診斷標準（參照中華中醫藥學會發布，中國中醫藥出版社2008年出版的《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》）[8]、心膽氣虛證證候診斷標準（參考中醫臨床診療術語證候部分GB/T16751.2-1997）[9]和西醫診斷標準American Psychiatric Association出版社出版的《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-V-TR/美國精神障礙診斷與統計手冊第五版》）[10]。

入組標準：1）符合失眠中西醫診斷標準，符合心膽氣虛證證候診斷標準。2）PSQI得分大于7分。3）年齡18～70歲。4）文化程度為初中以上。5）無嚴重心、腦、肝、腎疾病及其他嚴重的軀體疾病。6）志愿參加，簽署知情同意書。

排除標準：1）言語交流障礙（根據初步訪談、職業及受教育程度等綜合判斷）。2）無法連續8次參加心理干預者。3）血常規、肝腎功能、心電圖及體格檢查有明顯異常者。4）失眠由精神心理疾病、酒精或藥物所致者。5）失眠由發作性睡病、與呼吸相關的和生物節律紊亂或其他軀體疾病所致者。6）妊娠及哺乳期婦女。本研究還排除了使用其他中西安眠藥物，排除了其他精神疾患和壓力控制等治療失眠方法干預。

1.3 研究設計 招募的患者根據納入排除標準，選擇自愿參加研究的患者為研究對象，向其介紹研究目的、程序、可能的不適感和危險性，并簽署知情同意書。隨機將80例患者分成膽量訓練干預組（簡稱心理組）40例和西藥對照組（簡稱西藥組）40例，心理組給予膽量訓練干預，西藥組予佐匹克隆治療，干預時間為8周；在治療0、8周進行匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、多導睡眠監測（PSG）檢查，所有患者入組前后還需進行心電圖、血常規、尿常規、肝腎功能檢查，將所有以上所得的數據進行統計分析。本研究在廣安門醫院進行，研究通過了中國中醫科學院廣安門醫院倫理委員會審查（2017-113-FY-02）。

1.4 干預方法 1）佐匹克隆片：對照組患者予佐匹克隆0.5～1片（每片7.5 mg），根據情況調整用量，于每晚睡前30 min服用；佐匹克隆片為本院睡眠門診常用的鎮靜催眠藥，屬于短效鎮靜催眠藥，具有不良反應少，依賴性及停藥反應和失眠反跳現象更低的優點[11]。除了上述優點，心膽氣虛型失眠癥患者，一般伴隨睡眠焦慮、睡眠恐懼、對失眠的擔心緊張程度較高，因此多以入睡困難為主，使用短效催眠藥更合適。

2）關鍵技術——中醫膽量訓練：心理組予中醫膽量訓練干預，每周1次，每次60 min，共8周。中醫膽量訓練秉承中醫心理學的基本思想，在入靜狀態下，采用習以平驚法、移精變氣法、情志相勝法、祝由法、言語開導法等療法，改善患者心膽虛怯狀態，進而治療失眠是對中醫傳統方法的繼承和創新發展。中醫膽量訓練主要是針對患者睡眠恐懼、人際恐懼、自然恐懼、沖突恐懼、莫名恐懼、適應力6個方面進行的干預。

主要操作介紹：①睡眠恐懼干預：失眠患者的睡眠恐懼主要源于患者的心膽氣虛狀態和膽怯的性格特點，然而未知可以導致恐懼和焦慮[12-13]，很多患者對什么是正常的睡眠并不了解[14-15]，首先對患者進行睡眠常識干預，患者對睡眠的科學思考和科學認識有助于其戰勝失眠的恐懼，即是中醫理論思勝恐的過程，需要對患者長期不良行為習慣進行矯正，進行針對睡眠這一問題決斷失常的認知和行為矯正，可以從癥狀上緩解患者睡眠恐懼，以及不合理的情緒和行為反應。這里借鑒西方認知行為治療方法并有所改良，不需要規范的睡眠日記及限制睡眠時間等，重點是將患者認為失眠會對身體造成傷害的關注，引入到對睡眠的認知改變和采取更合適的應對方式上來，這是對中醫理論移精變氣方法的發展，即將患者的注意力轉移，改變關注點。

②人際恐懼、自然恐懼和沖突恐懼干預：一般患者會提供以上3種類型恐懼的對象，采用習以平驚發展而來的低阻抗意念導入療法（TIP）意象式脫敏療法[16]進行干預，主要是在低阻抗狀態下，營造和想象出恐懼的對象，在想象狀態下帶著膽怯感做出虛擬的勇敢行為實踐，針對患者3種恐懼具體問題進行系統治療，更根本的治療是對患者過去的刺激事件進行重新評估，并在入靜虛擬狀態下進行缺失實踐的補充。

③莫名恐懼干預：莫名恐懼一般沒有明確的恐懼對象，而只是表現為緊張、擔心、心慌、出汗、頭痛等癥狀，治療主要采用肌肉緊張放松法、腹式呼吸法、音樂三線放松法、深化誘導入靜放松法等進行治療。放松方法也是中醫理論中移精變氣法的具體操作，放松過程可以將患者的注意力從心理上的焦慮、恐懼感轉移到可控的感受呼吸和身體部位的放松等方面上來。

④提高適應力：提高睡眠環境適應力，主要操作要點：使用常用的“睡眠刺激適應誘導語”；“刺激—驚醒—安靜—再入睡”誘導過程；提高生活工作適應力。此外就是對患者過去的刺激事件進行重新評估，并在催眠虛擬狀態下進行缺失實踐的補充。治療中一直會運用言語開導的方法，對患者進行鼓勵、說服、勸告，使其焦慮、恐懼得到緩解，改善睡眠。

1.5 評估指標 1）療效評價標準：采用臨床常用的PSQI進行評估，臨床療效以PSQI總分的減分率作為評價。PSQI用于評定患者近1個月的睡眠情況。由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分。18個條目組成7個成份，每個成份按0～3等級計分，各成份得分總和為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，代表睡眠越差。該量表是目前評估失眠癥療效的重要量表[17-19]。減分率計算公式用（尼莫地平法）：[（治療前總積分-治療后總積分）÷治療前總積分]×100%。臨床痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率＜75%且≥50%；好轉：減分率＜50%且≥25%；無效：減分率＜25%。參照1993年衛生部制定并頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》的臨床療效判斷標準，以減分率≥25為有效，減分率＜25%為無效。

2）客觀睡眠情況評估：分別于基線期、干預8周后對患者評價PSG，比較客觀治療的變化以及兩組差異。使用Embla多導睡眠設備，記錄患者的睡眠總時間（TST）、睡眠潛伏期（SOL）、睡眠效率（SE）、1 期睡眠（N1）、2 期睡眠（N2）、3 期睡眠（N3）、快速眼動睡眠期（REM）、覺醒次數（AI）數據。PSG能客觀地反映睡眠生理學參數，睡眠監測環境需保持安靜、舒適，監測時間為晚9∶30至次日晨6∶30。

3）安全性評價：入組前后檢查血、尿常規，肝腎功能，心電圖，評估治療的安全性。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料符合正態分布的方差齊性采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間治療前后比較采用配對t檢驗，不符合正態分布的用中位數和四分位數間距[M（Q25，Q75）]表示，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗，治療前后組內比較采用配對秩和檢驗，計數資料采用例數、構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本次研究共納入80例失眠障礙患者，心理治療組完成33例，脫落7例，脫落率17.5%，西藥治療組32例，脫落8例，脫落率為18.75%。72例患者中，男18 例，女 47 例，男女比例為 1∶2.61，年齡 21～62 歲，平均41.58歲，病程4～132個月，平均29.2個月，教育程度以大學為主。見表1。

2.1 人口學資料數據比較結果 對兩組年齡、性別、受教育程度、病程、婚姻狀況情況進行基線比較，兩組基線無統計學意義的差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般人口學資料的組間比較Tab.1 Comparison of general demographic data between groups

2.2 兩組PSQI數據基線、治療前后結果比較 PSQI基線水平比較兩組總分和各因子分無統計學差異（P>0.05），具有可比性。組間比較：兩組治療后在睡眠質量、睡眠效率、催眠藥物、日間功能、PSQI總分方面有差異（P<0.05），心理組優于西藥組。組內比較：西藥組PSQI各個因子和總分都有統計學差異，心理組催眠藥物沒有差異，干預前后心理組都未使用安眠藥，心理組組內比較其他項目均有統計學差異（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后PSQI各因子得分及總分比較[M（Q25，Q75）]Tab.2 Comparison of scores and total scores of PSQI factors before and after treatment[M（Q25，Q75）]

2.3 兩組PSG數據基線、治療前后結果比較 PSG基線水平比較兩組總分和各因子分無統計學差異（P>0.05），具有可比性。組間比較：兩組治療后在1期睡眠比例（N1%）、快速動眼睡眠比例（REM%）、AI方面有統計學差異（P<0.05），且心理組的N1%小于西藥組，心理組的REM%大于西藥組，心理組的覺醒次數少于西藥組。

組內比較：心理組治療前后 TST、SOL、SE、N1%、N2%、N3%、REM%、AI有統計學差異（P<0.05）；西藥組 TST、SOL、SE、N2%、N3%、AI有統計學差異（P<0.05）。

從PSG結果可以看出心理組對心膽氣虛型失眠癥患者的睡眠結構有優化作用，使患者的睡眠結構更接近正常人的睡眠結構，西藥組雖然也增加了睡眠時間，提高了睡眠效率，但是睡眠結構的優化并不理想，而且增加了淺睡眠比例。見表3。

表3 治療前后PSG各項比較[M（Q25，Q75）]Tab.3 Comparison of PSG before and after treatment[M（Q25，Q75）]

2.4 兩組臨床療效比較 心理組的臨床療效優西藥組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較Tab.4 Comparison of clinical efficacy of patients between two groups 例

3 討論

中醫膽量訓練秉承中醫心理學的基本思想，在入靜狀態下，采用習以平驚法、移精變氣法、情志相勝法、祝由法、言語開導法等療法，改善患者心膽虛怯狀態，進而治療失眠。根據斯皮爾曼的模型，失眠的過程受3種因素的調節：易感因素、誘發因素和持續因素[20]。失眠癥患者存在一定的性格偏度，現代睡眠醫學認為擔憂、思慮的心理既是失眠的易感因素，也是導致失眠持續存在的維持因素[21]。失眠癥患者往往是由于過分關注睡眠，并且對第2天的情況產生恐懼和顧慮的情緒而使病情惡化[22]，所有這些都會增加覺醒從而干擾睡眠[23-24]。心膽氣虛型失眠癥即是《中藏經》記載的“惕惕無眠”，心虛膽怯則決斷失職，膽虛而怯的個體多優柔寡斷，思慮善憂，遇事即會緊張、甚至憂愁不解，善驚易怯。膽氣不足而導致中府不守，謀慮決斷的能力不足，因此恐懼、惕惕不安，難以決斷，出現失眠。心膽氣虛患者具備擔憂、思慮心理特點，即現代睡眠醫學中易感因素和維持因素。

Kuriyama K等[25]2013年研究指出厭惡事件引起的恐懼伴失眠可以出現決斷失常、并進一步加重失眠，失眠體驗作為新的厭惡事件導致失眠產生和加重，如此惡性循環?？謶质够貞涀兊媚：?，更多周圍相關信息都可能被當成模糊記憶中的恐懼刺激而引起反應，恐懼刺激條件增多、恐懼被泛化。這種恐懼泛化與初始記憶編碼無關，恐懼、失眠導致的模糊回憶使患者難以區分哪些是有害刺激、哪些是無害刺激，以及哪些是新刺激、哪些是舊刺激，這里的恐懼感即是中醫理論的膽怯感，即中醫“膽主決斷”中“膽”的功能異常，難以區分傷害刺激和非傷害刺激、新刺激和舊刺激[26-27]，即中醫理論中的“決斷”異常，而決斷異常的根本原因是膽怯。Dibbets[28]的研究認為高水平的恐懼，可以增加對消極信息的搜索，產生消極的判斷。失眠患者在經歷失眠這一厭惡刺激時，會變得擔心、恐懼失眠，影響了決斷的準確性，患者對與睡眠很多有關、無關的情況出現誤判，導致覺醒增加，使患者的失眠持續、并很可能加重。

“膽主決斷”與失眠關系密切?！澳懼鳑Q斷”，是指膽在情志活動過程中，具有對自己和外界事物進行判斷、作出反應的作用。明朝馬蒔在《黃帝內經素問注證發微》中提到所有的情志活動都需要膽的決斷[29]。心雖然主宰神明和一切精神意識活動，但卻不能自決，需要借助膽來做出決斷。所謂決斷是決定和判斷，若膽虛而決斷失常，則精神意識活動都會出現問題。綜上，膽量訓練可能主要是通過改善患者膽怯狀態，增強患者內在心理“正氣”，促進患者的決斷功能恢復正常，即患者對外界事物的判斷更符合實際，達到“勇者氣行則已”，截斷了失眠，恐懼，恐懼又加重失眠，失眠進一步加重的循環，使睡眠向更加健康的方向發展。