針刺治療兒童遺尿癥的系統評價與Meta分析*

周冰瑩，馬棣元，唐浚峰，曹鳳欽，張麗娟，祁雷磊

（中國中醫科學院廣安門醫院泌尿外科，北京 100053）

根據世界衛生組織（WHO）和美國心理協會（APA）的定義，遺尿癥是指5歲以上的兒童在除外了器質性病變的前提下，出現的每周兩次以上的夜間尿床，且癥狀持續3個月以上[1-2]。依據地區和調查年齡的不同，該病的患病率波動在3.8%～18.9%[3]。在中國5～18歲兒童的患病率為4.1%～7.9%，且在過去10年間呈明顯上升趨勢[4-5]。該病的發病機制主要與抗利尿激素夜間分泌不足、功能性膀胱容量減少和覺醒障礙有關[6]。西醫治療主要包括行為治療、報警器治療和藥物治療，常用藥物包括去氨加壓素、抗膽堿能藥物、三環類抗抑郁藥和5-羥色胺再攝取抑制劑。然而，研究結果[7-8]顯示，多存在治療效果不佳、依從性差、不良事件多等問題。

由于當前西醫的治療手段無法滿足患兒及家長的需求，很多兒童轉而尋求中醫藥治療。有研究顯示，針刺治療兒童遺尿癥有效[9-11]。但1項發表在Cochrane協作網的Meta分析則顯示，現有存在證據不足以證實針刺療法對兒童遺尿癥的治療有效性[12]。鑒于當前關于針刺療法治療兒童遺尿癥的循證醫學證據尚無定論，本文對針刺治療兒童遺尿癥的療效和安全性進行Meta分析，以期為臨床應用提供證據參考。

1 資料與方法

1.1 研究納入與排除標準

1.1.1 研究類型 本系統評價僅納入隨機對照臨床試驗，排除了半隨機臨床試驗和觀察性研究（隊列研究、病例對照研究，和橫斷面研究），未限定盲法，亦未限定出版狀態和語言。

1.1.2 研究對象 根據WHO[1]和APA[2]的診斷標準，符合遺尿癥的患者，年齡在5～21歲之間，性別、種族不限。

1.1.3 干預措施 試驗組設定為針刺療法，包括傳統針刺、電針、耳針、激光針、經皮穴位電刺激等；對照組設定為安慰針刺、假針刺及藥物治療（包括西藥、中成藥和中草藥）。

1.1.4 結局指標 1）主要結局指標：治愈率（治愈標準：臨床癥狀緩解90%以上）。2）次要結局指標：①每周平均遺尿次數的變化值；②不良事件發生率。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索資源 實施無語言及出版狀態限制的檢索方式，檢索時限：數據庫建庫日期至2021年8月12日。電子檢索包括：1）基于Cochrane Library檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）。2）基于 Pubmed檢索 MEDLINE。3）基于Ovid檢索EMBASE。4）中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。5）中國知網（CNKI）。6）萬方醫學數據庫。7） 維普數據庫。8）ClinicalTrials.gov（http：//clinicaltrials.gov/）。9）The World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform（WHO ICTRP）（apps.who.int/trialsearch/）。其他資源檢索包括：1）美國泌尿外科協會（AUA）年會會議摘要（2017—2021年）。2）國際尿控學會（ICS）年會會議摘要（2017—2021年）。

1.2.2 檢索策略 在制定檢索策略時，包括3個部分內容：1）隨機對照試驗的限定詞，參照Cochrane Handbook 5.1制定。2）定義疾病的限制詞。3）定義干預方式的限制詞。所有檢索均采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：Acupuncture、Nocturnal enuresis、bed-wetting等；中文檢索詞包括：針刺、遺尿、尿床等。

1.3 評價方法

1.3.1 文獻篩選 檢索后的文獻應用Endnote軟件（Version 8.0）進行管理，分別由兩位評價者獨立地依照納入標準分別對檢索出的臨床試驗進行篩查與鑒定。先對文獻的題目、摘要進行篩查，對于潛在的相關文獻則進行全文閱讀，進一步篩選符合納入標準的文獻。在文獻篩選過程中，評價者間的分歧由第三者仲裁來解決。

1.3.2 方法學質量評價 由兩位評價者采用Cochrane的風險與偏倚評價工具分別對每項研究進行方法學評價，如有分歧則通過第三者仲裁。Cochrane的風險與偏倚評價工具評價內容包括：1）對隨機方法正確性的判斷來評價選擇偏倚。2）對分配隱藏的判斷評價選擇偏倚。3）對受試者盲法實施的判斷評價實施偏倚。4）對評價者盲法實施判斷評價測量偏倚。5）對結局數據缺失判斷評價損耗偏倚。6）對選擇性報告情況判斷來評價報告偏倚。7）其他偏倚評價。

1.3.3 資料提取 兩名評價者分別對數據進行提取，并填寫數據提取表，兩者間的分歧由第三者仲裁來解決。

1.3.4 數據分析 當數據具有相似性，能夠合并時采用Cochrane協作網提供的Revman5.3軟件進行Meta分析，否則僅進行描述性分析。二分類變量采用比值比（OR），配合95%置信區間（CI）進行描述；連續變量采用均數差（MD）配合95%CI進行描述，以α=0.05作為檢驗水準。對于不同研究間的異質性采用Cochrane Q檢驗，并通過I2來判斷異質性大小，如I2≤50%時，表明不同研究間異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。對于納入研究存在較高的異質性時，通過亞組分析的方法進一步探索異質性的來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略，初步檢索出文獻988篇。去除重復文獻后剩余363篇，對文獻的標題和摘要進行閱讀評價后，排除了332篇。隨后，對余下的31篇文獻進行全文閱讀后，進一步排除20篇文獻。其中，12篇文獻的研究設計不符，5篇文獻的研究人群不符，2篇文獻的結局測量指標不符，另有1篇文獻僅有摘要，無法提供足夠的數據進行分析。最終納入11項臨床研究。其中，5項以英文發表，6項以中文發表。納入研究的流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究基本情況Tab.1 Basic characteristics of included studies

圖1 文獻篩選流程及結果Fig.1 Database search flow diagram and result

2.2 納入研究基本特征 最終納入11項研究[13-23]均為隨機對照臨床試驗。納入研究中，病例數量最少為29例，最多為250例，總共1 103例，年齡在5～21歲，均為確診為遺尿癥的患者。此外，5項研究采用針刺與西藥去氨加壓素進行比較，2項采用針刺與安慰針刺進行比較，另外4項采用針刺與中成藥或中草藥進行比較。在納入研究中，10項研究報告了遺尿的治愈率，4項研究比較了治療前后每周評價遺尿次數的變化，6項研究比較了不同治療組間不良事件的發生率。

2.3 方法學質量評價 1）選擇偏倚：所有研究均報告采用隨機分組，僅有5項研究具體描述了隨機方法，但均未提到分配隱藏。2）實施偏倚：僅有2項研究采用了單盲設計，并采用安慰針刺作為對照，另外9項研究均未引入盲法。3）測量偏倚：所有研究的測量指標均為客觀指標，因此具有較小的測量偏倚風險。4）損耗偏倚：所有研究的失訪、丟失或退出率均小于10%，因而具有較小的損耗偏倚風險。5）報告偏倚：所有研究均無計劃書發表，無法評價其報告偏倚。6）發表偏倚：在分析針灸組與對照組的治愈率指標時，納入研究達到10篇，故在Revman 5.3中在隨機效應模型下采用漏斗圖評價其發表偏倚，可見各項納入研究分布對稱性較差，存在一定的發表偏倚。納入的研究的風險與偏倚詳見圖 2、3。

圖2 納入研究的風險與偏倚匯總Fig.2 Collection of risk and bias of included studies

圖3 針灸組與對照組治愈率納入研究漏斗圖Fig.3 Funnel plots of the cure rate between acupuncture group and control group

2.4 結局指標分析結果

2.4.1 有效性 1）遺尿癥的治愈率：共納入10項研究，包括984例患者。Meta分析結果顯示，針刺組的治愈率高于對照組[OR=2.43，95%CI（1.37，4.29），P=0.002，I2=69%]，差異有統計學意義。由于不同研究間異質性較高，依據對照組的不同治療方式進行亞組分析結果顯示，針刺組的治愈率顯著高于中藥組[OR=1.69，95%CI（1.12，2.55），P=0.01，I2=0]，但針刺組對比西藥去氨加壓素組治愈率無統計學差異[OR=2.52，95%CI（0.87，7.32），P=0.09，I2=81%]，見圖4。單項研究結果提示，針刺組的治愈率顯著高于安慰針刺組[OR=9.14，95%CI（2.46，33.92），P=0.000 9]。亞組分析結果顯示異質性主要來源于那些針刺與西藥治療對比的臨床研究。

圖4 針刺組與對照組對遺尿治愈率比較的Meta分析結果Fig.4 Meta-analysis results for the cure rate between acupuncture group and control group

2）每周平均遺尿次數變化值：共納入4項研究，包括486例患者。Meta分析結果顯示，針刺組在改善患兒每周平均遺尿次數方面與對照組療效無統計學差異[MD=-0.93，95%CI（-1.95，0.09），P=0.07，I2=87%]。由于不同研究間異質性較高，依據對照方式的不同進行亞組分析結果顯示，針刺組對比安慰針刺組能有效地降低患者每周遺尿次數[MD=-1.49，95%CI（-2.26，-0.72），P=0.000 2，I2=0%]，但與西藥去氨加壓素相比無顯著性差異[MD=-0.51，95%CI（-1.93，0.92），P=0.49，I2=92%]，見圖 5。亞組分析結果顯示異質性主要來源于那些針刺與西藥治療對比的臨床研究。

圖5 針刺組與對照組對每周平均遺尿次數變化值比較的Meta分析結果Fig.5 Meta-analysis results for changes of the average number of nocturnal enuresis per week between acupuncture group and control group

2.4.2 安全性 總共6項研究報告了不良事件的結局指標，包括362例患者。Meta分析結果顯示，針刺組與對照組在不良事件發生率方面無統計學差異[OR=0.62，95%CI（0.04，8.72），P=0.72]，見圖6。

圖6 針刺組與對照組不良事件比較的Meta分析結果Fig.6 Meta-analysis results for adverse events between acupuncture group and control group

3 討論

遺尿癥是兒童中一種常見的疾病，嚴重影響著患兒的心理發展。針刺療法作為中醫學的重要組成部分，對于許多泌尿系統疾病的療效已經在西方國家得到泌尿外科醫生的認可[24]。近年來，應用針刺療法治療兒童遺尿的臨床研究日益增多，但尚無一致性結論。因此，有必要應用循證醫學手段重新評估針刺療法的療效和安全性，為治療兒童遺尿癥提供循證醫學證據。

通過本項研究，發現在與中藥或安慰針刺對比時，針刺療法具有更高的治愈率。在降低患兒遺尿發作次數方面，針刺療法比安慰針刺更有效。但無論是治愈率還是降低患兒遺尿發作次數，針刺與西藥去氨加壓素都有相似的療效。此外，針刺療法與其他療法具有相似的不良事件發生率。

對于療效指標，不同納入研究之間表現出較高的異質性，亞組分析結果顯示異質性可能主要來源于針刺組與西藥組進行對比的臨床研究。分析潛在原因可能與不同研究中針刺干預方式的不同和穴位選擇的差異，以及對照組藥物劑量的差異等有關。

兩項既往發表的系統評價與Meta分析結果顯示，在兒童遺尿的治愈率方面，針刺治療與西藥治療療效相似[11，25]。本研究結果與之相符合。另1項Meta分析顯示了與本研究相似的結果[26]，但其所納入研究的干預方式既包括針刺治療、電針、激光針等，還包括了穴位埋線和穴位注射。由于穴位埋線和穴位注射這些干預方式對人體穴位的影響除了針刺治療的物理刺激之外，還可能涉及植入物或藥物對人體的化學性刺激，因而這些混雜因素可能造成一定的偏倚。本研究則將這些可能涉及化學性刺激的干預方式排除在外，力圖能夠更準確地評價針刺治療的效果。

本研究的局限性在于納入研究的方法學質量仍存在一定的不足，盡管均采用了隨機、對照的方法，但僅有1項研究實施了盲法，其它研究均未設盲。此外，有超過一半的研究未對隨機化的方法進行描述，且所有研究均未提及分配隱藏情況。因而，根據Cochrane Handbook的偏倚風險評估，多數研究存在“風險不明”，方法學質量相對偏低，在一定程度上限制了研究結果的可靠性。

4 結論

本系統評價的結果提示，針刺療法在對兒童遺尿癥的治愈率方面較中藥及安慰針刺更有效，但與西藥相似；在改善患兒每周平均遺尿次數方面，針刺比安慰針刺有更好的療效，且針刺具有與這些療法相似的安全性。同時，由于受到納入研究質量的限制，所得結論仍有待于在更多高質量的研究中得到進一步的驗證。