2021年門診處方情況分析及干預后效果

顧奚鳳 唐曉婷 龔李 梅菊華

201201 上海市浦東新區王港社區衛生服務中心，上海

處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具，由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書[1]。處方的規范性是醫療質量和醫療安全的體現之一。以處方點評為手段，通過分析不合理處方，及時發現問題，并通過處方質控講評、簡報、培訓、約談反饋問題，提出針對性的整改措施，同時以加強藥師審方、優化信息化手段及完善門診處方考核制度等方式，多管齊下，提高臨床醫師的合理用藥水平，確保醫療質量安全。

資料與方法

隨機抽取王港社區衛生服務中心2021年1-6月門診每月處方300 張，共計1 800 張處方，其中普通處方占91.66%、抗菌處方占6.67%、精麻處方占1.67%。2021年7-12月門診每月300 張處方，共計1 800 張處方，其中普通處方占91.21%、抗菌處方占6.87%、精麻處方占1.92%。

處方點評：按最新版國家衛生健康委員會《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》《長期處方管理規范(試行)》《醫院處方點評管理規范》等相關規范要求及藥品說明書，作為處方點評依據[2-4]。處方出現任何一項不符合處方管理規定之處就判斷為不合格處方。對抽查處方逐項檢查，將不合格處方記錄至《醫院門診處方督查表》。

不合格處方：2021年1-6月共發現不合格處方71 張，普通處方占81.69%，抗菌處方占7.04%，精麻處方占11.27%，主要表現為處方用藥不合理及處方書寫不規范。(1)用藥不合理處方：①臨床診斷不全處方23張(其中抗菌處方2張)，占32.39%。處方1：患者，男，79 歲，診斷為皮炎；用藥：尿素薄荷柳酯乳膏，左氧氟沙星滴眼液。左氧氟沙星滴眼液用于治療眼瞼炎、瞼腺炎、淚囊炎、結膜炎、瞼板腺炎、角膜炎以及眼科圍手術期的無菌化療法，此張處方缺少左氧氟沙星滴眼液的臨床診斷。處方2：患者，女，81歲，診斷為高血壓病3級高危，用藥：氯沙坦鉀氫氯噻嗪，碳酸鈣D3片。碳酸鈣D3片用于妊娠和哺乳期婦女、更年期婦女、老年人等的鈣補充劑，并幫助防治骨質疏松癥。此張處方缺少碳酸鈣D3的臨床診斷。②診斷與用藥不符處方15 張(其中抗生素處方2張)，占21.13%。處方1：患者，男，88歲，診斷高血壓2級中危、虛病、肝腎不足癥，用藥：苯磺酸左氨氯地平片、頭孢克洛膠囊。頭孢克洛膠囊用于由敏感菌所致呼吸系統、泌尿系統、耳鼻喉科及皮膚、軟組織感染等，虛病、肝腎不足癥不是頭孢克洛膠囊使用的適應證。處方2：患者，男，61歲，診斷腰痛病；用藥：紫歸治裂膏。腰痛病不是紫歸治裂膏的適應證。③用法或用量不正確9 張(其中抗生素處方1張)，占12.68%。處方1：患者，男，17 歲，診斷為上呼吸道感染；用藥：頭孢克洛膠囊聯合紅霉素膠囊口服。上呼吸道感染一般以病毒感染較常見，無指征提示聯合使用兩聯抗生素。處方2：患者，女，85歲，診斷為過敏性皮炎；用藥：鹽酸西替利嗪片10 mg，2次/d，口服。按藥品說明書鹽酸西替利嗪片成人用法10 mg，1 次/d，口服。④超品種超量處方4 張，占5.63%。處方1：患者，男，64歲，診斷為上呼吸道感染、感冒病，用藥：連花清瘟顆粒6 g×10 袋×5 盒，1 袋/次，3次/d，沖服。一般處方為≤7 d用量，此處方中連花清瘟顆粒開具16 d的用量，明顯超過用量。處方2：患者，女，64歲，診斷為傷筋病、氣管炎、胃痞??；用藥：傷濕止痛膏、蛇膽川貝液、胃復春、摩羅丹。1張處方＞3個品種的中成藥。⑤重復用藥處方3張，占4.23%。處方1：患者，男，65歲，診斷為高血壓；用藥：厄貝沙坦片、纈沙坦氨氯地平片。厄貝沙坦及纈沙坦氨氯地平同含血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類降壓作用，不宜同時服用。(2)書寫不規范處方：①缺項處方14 張(其中精麻處方8 張)，占19.71%。處方1：患者，女，87 歲，診斷為冠心病，胸痹心痛病，處方前記缺少聯系電話。處方2：患者，女，71 歲，診斷為失眠癥，處方前記缺少門診號。普通處方缺項主要表現在缺少聯系電話，精麻處方缺項主要表現在缺少門診號。②修改不規范處方2 張，占2.82%。處方1：患者，女，35歲，醫師在處方上補充高血壓診斷，但沒有簽名、蓋章、寫日期。③處方醫師字跡潦草1張，占1.41%，處方表現為簽名潦草，無法辨認。

不合格處方分析：(1)醫師因素。①缺乏醫療安全意識：社區就診的患者大多是家庭醫生簽約患者，為了滿足個別患者的不恰當要求而出現開具增加單次劑量或用藥頻次的處方，存在很大安全隱患；②對藥物相關知識不熟悉：社區門診以全科門診為主，開具的藥物涉及內科、外科、眼科、皮膚科等多科的藥物，藥物品種較多，易出現藥物知識相對不全；③開具處方后未檢查處方：患者較多的情況下，為了能快速完成疾病診治，易出現未檢查藥物使用方法是否正確、使用劑量是否合理，診斷是否齊全，處方填寫是否完整，就直接將處方交于患者去付費取藥；④處方管理相關的規章制度知曉度不夠：對處方的修改及特殊情況需要超劑量使用時應當注明原因等規定不熟悉。(2)藥師因素。①專業知識不全面：對一些藥物藥理作用、用量、不良反應、配伍禁忌等知識掌握不全，未發現處方上用藥不規范之處；②在取藥患者較多時出現急躁心理，存在未仔細、專心審方，導致遺漏處方上的不規范之處；③缺少與醫生和患者的溝通：藥師發現處方有漏簽名、診斷不全等不規范處方后，因修改處方需要患者來回走動，易造成患者的不理解而產生矛盾，導致處方出現不規范。(3)信息系統因素。①電腦對限制性用藥的更新不及時，未及時設置診斷及用量上的限制，導致出現不規范用藥；②提醒功能無法啟用，出現醫師疏忽而處方不規范。(4)制度及管理因素。①缺少對處方相關規章、制度的定期培訓，長時間不提醒、督促后出現對相關規章、制度概念的模糊；②處方考核形式單一，對不規范處方以扣罰為主，缺少獎勵等措施；③缺少對藥師審方工作的管理：審方制度不完善，缺少監管，使藥師審方未真正起到及時干預的作用；④溝通、約談次數少，未能及時發現處方不規范產生的原因。(5)其他因素。藥物包裝藥量的不科學：個別藥物小包裝換成了大包裝，尤其不適合用在抗生素等特殊藥物上，拆包配藥后會出現藥物的氧化問題，同時易導致藥物超量的后果。

方法：醫務科、藥劑科加強對臨床醫師及藥師關于《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》《長期處方管理規范(試行)》《醫院處方點評管理規范》等相關規章制度的培訓，組織藥師、醫師關于新進藥物的科內培訓，增強業務能力。除處方點評小組成員外，鼓勵全科團隊長參與到處方點評中來，以不合格處方為例子，舉一反三，引以為戒。加大藥師的審方力度，對發現的不合格處方要及時向臨床醫師指出并修改。每季度對臨床醫師及藥師進行不規范處方質量講評，并通過簡報、公示欄、院內網等方式通報當季度處方情況。利用信息化手段，對限制性用藥定期梳理，及時在診斷上做設置，使不符合適應證的患者無法開具此藥物；同時對每種藥物做單次使用最大劑量及使用時間的限制，防止醫師出現用法、用量的錯誤；在開具抗生素時彈出治療或預防的提醒框，以規范抗生素的使用。通過優化開方程序軟件，提供不合理處方預警信息，為醫師開具合理處方提供強有力的參考[5]。加強執業醫師約談制度的執行，每季度對處方不規范數量最多的醫師進行約談，指出處方中存在的問題，提出整改要求，要求約談對象對指出的問題和提出的要求進行明確表態，并觀察下季度處方情況。處方考核納入績效，按照《醫院門診處方考核制度》，對處方中不同的錯誤予以不同的扣罰，并對連續抽查中6個月無不合格處方的醫生予以獎勵。

統計學方法：運用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計數資料用[n(%)]表示，展開χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

不合理用藥情況比較：2021年7-12月的不合理用藥情況中的診斷不全及診斷與用藥不符情況和用法用量不規范有明顯改善，情況優于2021年1-6月，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不合理用藥情況比較[n(%)]

書寫不規范情況比較：2021年7-12月的處方缺項改善情況優于2021年1-6月，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 書寫不規范情況比較[n(%)]

討 論

專業能力提升是處方點評質量的核心保障。醫務科經常開展《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》《執業醫師法》《執業藥師業務規范(試行)》等規章制度的培訓，讓醫師、藥師從根本上認識到醫療安全的重要性，增強責任意識，強調崗位職責，醫務科經常予以提醒。提高藥師審方能力，加強醫師和藥師的聯系和溝通，避免醫患矛盾。不斷優化信息化手段，為醫師開具規范處方提供有力保障。完善處方考核制度及執業醫師約談制度，及時向醫師和藥師公布相關制度，獎罰分明。形成長效管理模式，保證處方管理效果循序漸進，逐步提高處方規范率，確保醫療安全。

合理用藥是保證醫療安全、提高醫療質量的重要環節，處方點評是檢驗和指導臨床合理用藥的重要手段，能直觀地反映醫療機構，尤其是醫師、藥師的合理用藥水平[6]。通過不定期的檢查和督查幫助門診醫師及藥師端正工作態度。針對處方中用藥不合理、書寫不規范的問題，實時分析、并制定相應管理決策。只有不斷發現問題，切實履行職責，才能解決問題，為基層醫療單位促進合理用藥、提高醫療保障提供基礎數據。