宮腔鏡檢查在絕經(jīng)后陰道流血婦女中子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值

劉彩虹 梁文通 張志軍 譚寒星 龔芫 訾聃

550002 貴州省人民醫(yī)院婦科，貴州 貴陽

絕經(jīng)后陰道流血是老年女性婦科就診的常見原因，也是子宮內(nèi)膜病變常見的臨床癥狀，需引起醫(yī)生警惕。絕經(jīng)后陰道流血的主要病因?yàn)槲s性陰道炎、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等良性病變，少數(shù)為病因?yàn)樽訉m內(nèi)膜癌。但據(jù)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后老年陰道流血婦女(年齡≥60 歲)子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率明顯增加[1]。因此，對(duì)老年絕經(jīng)后陰道流血婦女進(jìn)行子宮內(nèi)膜良、惡性病變?cè)\斷具有重要臨床意義。婦科子宮內(nèi)膜病變的輔助診斷方法主要包括婦科超聲、診斷性刮宮及宮腔鏡檢查，但最終確診仍需以病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)。超聲是婦科檢查中常用的影像學(xué)檢查。診斷性刮宮是傳統(tǒng)子宮內(nèi)膜病變的取材辦法，但其在非直視條件下進(jìn)行操作，漏診率高[2]。宮腔鏡可在直視條件下操作，定點(diǎn)取材，而且檢查創(chuàng)傷小[3]。本次研究回顧性分析貴州省人民醫(yī)院110例絕經(jīng)后陰道流血婦女的病歷資料，探討宮腔鏡檢查在絕經(jīng)后陰道流血婦女中子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值。

資料與方法

選取貴州省人民醫(yī)院2018年3月-2019年3月收治的110例絕經(jīng)后陰道流血婦女的病歷資料，所有患者均行宮腔鏡手術(shù)，入院后均采取婦科超聲、宮腔鏡及病理檢查?；颊吣挲g60～87 歲，平均(68.95±6.34)歲；絕經(jīng)年齡41～59 歲，平均(51.26±4.57)歲；孕次0～11 次，平均(4.16±2.10)次；產(chǎn)次0～8 次，平均(2.7±0.56)次；就診原因均為陰道流血，出血時(shí)間1 d～10個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)時(shí)間＞1年；②年齡≥60 歲；③存在陰道出血癥狀，包括血性白帶；④臨床病理資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外陰、陰道、宮頸及卵巢病變所引起出血者；②有乳腺癌病史，甾體激素治療病史者；③血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的出血者；④泌尿系、直腸肛門出血者。

方法：①經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：檢查前排空膀胱，取截石位，將消毒避孕套套于陰式超聲探頭上，涂耦合劑后，置于陰道穹窿處做不同方向掃描，了解子宮位置、輪廓及雙附件區(qū)是否存在明顯的異?；芈?。超聲檢查結(jié)果判斷子宮內(nèi)膜良性病變與子宮內(nèi)膜癌依據(jù)《實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷》判定[4]。②宮腔鏡檢查：術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、傳染病4項(xiàng)、凝血功能、心電圖檢查等。術(shù)前禁食6 h，測(cè)體溫、血壓、心率等，靜脈麻醉，排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。連接冷光源與膨?qū)m機(jī)，采用陰道窺陰器暴露宮頸，探針探測(cè)宮腔，擴(kuò)張宮頸管，在監(jiān)視條件下緩慢置入宮腔鏡，膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，膨?qū)m壓力為100 mmHg。檢查過程中注意宮腔形態(tài)、黏膜色澤、內(nèi)膜病變特征、形態(tài)、位置、大小、范圍等，在操作過程中在宮腔鏡直視下活檢。宮腔鏡檢下診斷子宮內(nèi)膜良性病變與子宮內(nèi)膜癌依據(jù)《臨床婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡技術(shù)》判定[5]。

組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：本次研究全部患者均以宮腔鏡下活檢獲取的子宮組織病理為標(biāo)準(zhǔn)，將子宮組織病理類型分為正常子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜良性病變(子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤)、子宮內(nèi)膜癌。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：選用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(±s)表示，展開t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，展開χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

B 超檢查結(jié)果：提示宮腔占位伴血流豐富的30例(27.3)；子宮內(nèi)膜增厚伴質(zhì)地不均28例(25.5)；子宮內(nèi)膜增厚12 例(10.9)；子宮內(nèi)膜質(zhì)地不均17 例(15.5)；未見異常的21例(20.9)。見表1。

表1 B超檢查結(jié)果[n(%)]

宮腔鏡檢查結(jié)果：疑似子宮內(nèi)膜癌34 例(30.9)；子宮內(nèi)膜增厚20 例(18.2)；黏膜下子宮肌瘤4 例(4)；慢性子宮內(nèi)膜炎15例(13.6)；子宮內(nèi)膜息肉14例(12.7)。見表2。

表2 宮腔鏡檢查結(jié)果[n(%)]

以術(shù)后病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)，子宮內(nèi)膜良性病變46.36%(51/110)，子宮內(nèi)膜癌32.73%(36/110)，無子宮內(nèi)膜非典型增生，其余均為正常子宮內(nèi)膜。

婦科超聲、宮腔鏡對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜良性病變的診斷價(jià)值：以術(shù)后病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)，宮腔鏡檢查特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值均高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩種檢查方法靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 婦科超聲、宮腔鏡對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜良性病變的診斷價(jià)值比較[n(%)]

討 論

隨著生存環(huán)境改善，人類壽命逐漸延長(zhǎng)，絕經(jīng)后婦女人口比例逐漸增加，絕經(jīng)后生存質(zhì)量也逐漸引起人們重視。陰道流血是絕經(jīng)后老年婦女門診就診的常見原因。如何采取適宜方法明確子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)是臨床面臨的重要挑戰(zhàn)。在內(nèi)鏡技術(shù)尚未普及之前，診斷性刮宮是常用方法，但因其在非直視條件進(jìn)行，易發(fā)生漏診[6]。宮腔鏡檢查操作簡(jiǎn)單，可直視子宮內(nèi)病變，定位取材，診斷準(zhǔn)確率高，目前已成為診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。

本次研究顯示，110 例絕經(jīng)后陰道流血婦女，子宮內(nèi)膜良性病變46.36%，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率為32.73%。因此需重視絕經(jīng)后陰道流血婦女子宮內(nèi)膜癌的篩查。

在診斷子宮內(nèi)膜良性病變方面，宮腔鏡檢查特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值均高于超聲，但靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示宮腔鏡在確診良性病變及排除良性病變方面優(yōu)于陰道超聲。兩者敏感度均較高，但超聲不能獲取病變組織進(jìn)行病理診斷，只能為臨床診斷提供參考，且特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值均低于宮腔鏡檢查，這也進(jìn)一步表明超聲只能作為篩查手段，初步診斷是否存在子宮內(nèi)膜病變及病變性質(zhì)，為宮腔鏡及病理檢查提供依據(jù)，不能單獨(dú)作為臨床診斷。

在診斷子宮內(nèi)膜癌方面，宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜癌特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值均高于超聲檢查，子宮內(nèi)膜癌早期病變僅局限于子宮內(nèi)膜，癥狀不明顯，超聲可診斷中晚期子宮內(nèi)膜癌，在診斷早期子宮內(nèi)膜癌時(shí)缺乏特異性表現(xiàn)，診斷困難。宮腔鏡可在直視條件下操作，子宮內(nèi)膜癌病變明顯易見，很少與其他病變混淆，還可定點(diǎn)取出組織，多點(diǎn)取材，避免微小病灶遺漏；另外，宮腔鏡檢查創(chuàng)傷小，尤其適用于絕經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)的外陰陰道萎縮的老年婦女[8]。超聲診斷子宮內(nèi)膜癌雖特異性弱、準(zhǔn)確度低，不能確診子宮內(nèi)膜癌，但其敏感度較高，且操作無創(chuàng)簡(jiǎn)便，價(jià)格低，可作為高危人群篩查方法。

綜上所述，宮腔鏡檢查用于老年絕經(jīng)后陰道流血婦女的子宮內(nèi)膜良性病變、子宮內(nèi)膜癌診斷臨床價(jià)值較高。