社區醫護整合門診對糖尿病患者血糖管理的效果評價

蔣雪妹 戴前穎 施云娟

200335 上海市長寧區新涇鎮社區衛生服務中心家庭醫生工作室，上海

糖尿病(DM)是一系列代謝性疾病，是遺傳因素、不良生活習慣和環境因素共同作用而發生的。近年來，DM 發病率顯著增加，已是社區老年人最常見基礎疾病。經調查分析，目前，血糖控制管理現狀不容樂觀[1]。合理飲食、健康教育、血糖檢測、運動以及藥物干預對DM 患者血糖控制具有重要意義[2]。常規傳統管理模式無法持續、有效、及時地對患者血糖管理進行跟蹤，因此，確定合理、高效、科學的社區DM 管理模式意義重大。社區醫護整合門診(DM 專管護士+家庭醫生)可以提供有效、及時、連續個性化管理，促進社區血糖管理的提升。本研究選取200 例DM 患者作為研究對象，采用社區DM 專管護士+家庭醫生整合門診方法實施社區血糖管理，DM 血糖控制整體預后水平顯著提升，現報告如下。

資料與方法

選取2017年1月-2018年12月上海市長寧區新涇鎮社區衛生服務中心收治的200 例2 型DM 患者作為研究對象，進行為期3年的研究。隨機分為對照組和試驗組，每組100 例。對照組男60 例，女40 例；年齡33～84 歲，平均(58.79±3.59)歲；病程4.2～14.0年，平均(7.20±1.45)年。試驗組男61 例，女39 例；年齡35～85 歲，平均(58.33±3.35)歲；病程5.8～14.7年，平均(7.76±1.59)年。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：均獲得明確診斷，符合1999年世界衛生組織(WHO)診斷標準的2 型DM 患者(空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖＞11.0 mmol/L)；自愿參與課題研究；簽有知情同意書后，對于調查可以給予理解和配合。

排除標準：使用激素治療者；患有嚴重疾病無法配合調查者；患有精神疾病者；患有惡性腫瘤疾病者；年齡＜32歲或＞85歲者。

方法：對照組展開第一次實驗室檢查以及第一次問卷調查，主要包括糖化血紅蛋白檢查、空腹血糖檢查以及餐后2 h 血糖水平檢測；在6 個月后，對患者展開二次實驗室檢查；主要包括糖化血紅蛋白以及空腹血糖等；在24 個月，對患者展開最后一次實驗室檢查以及問卷調查。對照組依照社區慢性病管理規范由社區護士按照社區慢性病管理常規進行定期隨訪，并按需至家庭醫生處進行診治，患者末梢血糖檢測頻率控制為1 次/月，并對患者按照常規合理展開健康教育。試驗組在對照組組基礎上，開展以DM 專管護士為核心及自愿參與此項目的社區護士成立整合門診工作小組，對試驗組進行循環管理，整合門診的主體為DM 專管護士和家庭醫生，患者于整合門診處就診，家庭醫生確立治療方案，DM 專管護士予以綜合評估、制定血糖干預計劃和目標，對患者進行個性化的健康教育，患者自我管理能力提升并合格后，回到社區進行自我管理。在患者自我管理過程中，定期隨訪并進行效果評估，發現問題，及時回到到整合門診進行診療方案或管理方案的調整或轉診上級醫院。整合門診工作小組中，社區護士進行隨訪等協助工作，并予以健康教育前后分別進行知識問卷測試評分，滿意度及依從性問卷調查。每個月要求患者進行1 次復診，對患者用藥、血糖、并發癥等情況加以了解，并完成評估，合理完善管理計劃，控制末梢血糖檢測頻率為1 次/月，DM 專管護士對患者合理展開健康教育，其教育的方式為：①集體教育：控制集體授課頻率為1 次/2 個月，具體內容主要集中于DM基礎知識、治療方法、飲食及運動治療方法、血糖監測方法以及意義、低血糖預防及處理、胰島素注射方法以及相關要點、急性并發癥防治、心理疏導、并發癥篩查、回訪的重要性以及DM 自我管理要點等。②分組教育，主要通過小組化形式于整合門診合理展開，具體主要針對DM 合并冠心病、DM合并腦梗死、糖尿病足、DM 合并高血壓等系列并發癥展開專題知識培訓講座。③點菜式教育工作，準備健康教育內容需求調查表于整合門診對DM 患者進行發放，通過對患者需求加以了解，對應完成針對性健康教育工作。④我是專家活動：控制頻率為1 次/6 個月，對于控糖的心得體會要求DM 患者輪流講解，了解在實施社區健康教育條件下，患者如何自我開展運動以及飲食干預的情況，并且就心得以及經驗等進行分享，再由DM 專管護士根據存在的問題予以分析和補充。⑤我愛我家活動：對于DM 健康教育活動，鼓勵患者以及家屬共同參與。⑥知識回顧及運用法：每季度開展1 次DM 相關知識的趣味考試及相關技能的運用測試，從中了解患者對于健康教育知識掌握情況并及時發現問題予以糾正及完善。⑦做好回訪工作：控制回訪頻率最長為1次/年，對回歸社區進行自我管理的患者進行評估，發現問題予以解決或糾正。

觀察指標：①比較兩組《院制依從性調查問卷》評分結果，分值為0～100 分，越高分值表示依從性越高。②比較兩組患者血糖控制情況，主要包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2 h 血糖(2 hPG)。

統計學方法：研究結果導入SPSS 22.0軟件分析數據。計量資料用(±s)表示，展開t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者依從性評分比較：試驗組依從性評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者依從性評分比較(±s，分)

表1 兩組患者依從性評分比較(±s，分)

組別 n 依從性評分試驗組 100 92.13±2.52對照組 100 80.79±3.57 t 25.950 7 P 0.000 0

兩組患者血糖控制情況比較：干預前，兩組FPG、HbA1c、2 hPG 指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，試驗組FPG、HbA1c、2 hPG 均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖控制情況比較(±s)

表2 兩組患者血糖控制情況比較(±s)

組別 n FPG(mmHg) HbA1c(%) 2 hPG(mmHg)干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后試驗組 100 9.79±1.79 6.25±1.52 8.69±1.15 7.53±1.23 11.79±2.69 8.85±2.03對照組 100 9.83±1.62 8.95±1.67 8.73±1.17 8.25±1.69 11.66±2.73 9.79±2.53 t 0.165 6 11.956 6 0.243 8 3.444 6 0.339 1 2.897 8 P 0.868 6 0.000 0 0.807 6 0.000 7 0.734 8 0.004 2

討 論

DM 作為代謝性疾病的一種，主要為不良生活習慣、遺傳因素以及環境因素共同作用造成，并且由于DM 導致的血管以及神經等系列多組織器官慢性病變，使患者殘疾率以及病死率增加[5-9]。對此就血糖水平進行有效控制，意義顯著。但是藥物單純應用，難以達到理想血糖控制效果。對此積極開展DM 知識健康教育工作，對于DM 發生發展表現出顯著價值[10-12]。通過社區醫護整合門診，將DM 患者血糖管理達標率提升，對其健康教育需求加以滿足，對于DM 患者預后水平提升做出保證。社區醫護整合門診(DM 專管護士+家庭醫生)方法的有效應用，可對患者干預連續性、性以及專業性做出充分保證，對于患者疾病情況更好掌握可以做出保證。通過采用及時教育、溝通以及定期復診等系列動態環形模式，并且可顯著提高社區護理人員專業素質，對患者需求加以滿足，使DM 管理效果顯著提升，減少并發癥[13]。

綜上所述，社區醫護整合門診對社區DM 患者進行血糖管理，該方法有效應用后，患者依從性評分、血糖控制情況，改善程度顯著，可促進DM 患者整體預后水平的提升。