經口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術用于腺樣體肥大患兒的療效和安全性研究

馮 旭，楊 猛

（北京市仁和醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 102600）

腺樣體肥大也被稱為咽扁桃體增生，腺樣體處于鼻腔后部，屬于淋巴組織，出生后即存在，并且隨年齡增長而長大，但10歲后又會開始退化、萎縮，因此本病多發于兒童[1]，會導致上呼吸道堵塞，表現為張口呼吸、鼻塞等癥狀，夜間癥狀最為嚴重，打鼾、翻身等影響患兒睡眠質量。長期出現鼻塞、呼吸不暢等癥狀還有可能對心、肺功能產生影響，出現頜面畸形，嚴重可致心肌損傷、肺心病、心力衰竭[2]。臨床常通過手術治療腺樣體肥大，但不同手術方式的選擇仍有一定爭議。因此，本研究旨在觀察經口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術在腺樣體肥大患兒中的應用效果及安全性，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年8月北京市仁和醫院收治的60例腺樣體肥大患兒為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男患兒19例，女患兒11例；年齡4～12歲，平均年齡（7.26±2.36）歲；臨床癥狀：耳悶、聽力下降3例，打鼾、口呼吸17例，鼻塞、流膿9例，發育遲緩1例；原發?。悍置谛灾卸?例，鼻竇炎22例；病程5個月～5年，平均病程（2.04±1.28）年。對照組中男患兒17例，女患兒13例；年齡3～14歲，平均年齡（7.78±2.22）歲；臨床癥狀：耳悶、聽力下降2例，打鼾、口呼吸19例，鼻塞、流膿8例，發育遲緩1例；原發?。悍置谛灾卸?例，鼻竇炎23例；病程8個月～6年，平均病程（2.43±1.36）年。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經北京市仁和醫院醫學倫理委員會批準，患兒法定監護人對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《實用耳鼻喉頭頸外科學》[3]中腺樣體肥大的診斷標準；②年齡1～15歲；③麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①免疫功能障礙；②近3個月內有外科手術治療史；③凝血功能異常；④存在手術禁忌證；⑤術前存在感染或未得到控制的感染疾??；⑥先天性發育異常。

1.2 手術方法 兩組患兒均行經口氣管插管，全身麻醉，患兒若合并分泌性中耳炎，另行鼓膜穿刺術。對照組患兒行傳統腺樣體刮除術，采用傳統腺樣體刮除器械（深圳唯奧醫療技術有限公司，型號：VAM-X-3040340）刮除肥大的腺樣體。觀察組患兒行經口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術，患兒仰臥位，消毒鋪巾后采用開口器[中博宇科技(北京)有限公司，型號：1801]使患兒口咽部暴露，細導尿管經鼻腔提起軟腭，由口腔置入70°鼻內鏡（德國史托斯KARL STORZ，型號：7230CA），在鼻內鏡的引導下經口咽部送入彎頭的電動吸引切割器（武漢卡爾美斯醫療設備有限公司，型號：YSG-D-1型），確定解剖部位后利用電動切割器和同步水吸引切除腺體組織，先由腺樣體兩側上緣開始，至中央，最后切割下緣，術后常規止血。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患兒的治療效果。顯效：臨床癥狀消失，鼻咽部CT或鼻咽鏡檢查正常；有效：臨床癥狀部分消失，鼻咽部CT或鼻咽鏡檢查顯示好轉；無效：臨床癥狀無改善或加重，鼻咽部CT或鼻咽鏡檢查無改善[4]?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患兒的手術情況。包括手術時間、術中出血量、術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、住院時間。采用VAS評分[5]評估疼痛程度，分數越高表示疼痛越劇烈。③比較兩組患兒手術前后的血清指標。在手術前后采集患兒空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心15 min，采用上海雙贏生物科技有限公司的試劑盒以酶聯免疫法檢測白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-17（IL-17）、血管內皮生長因子（VEGF）水平。④比較兩組患兒的術后并發癥。包括出血、鼻腔粘連、感染。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療效果比較 觀察組患兒總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患兒手術情況比較 觀察組患兒手術時間、術中出血量、術后VAS評分、住院時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒手術情況比較（x）

2.3 兩組患兒手術前后血清指標比較 兩組患兒術前IL-8、IL-17、VEGF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患兒IL-8、IL-17、VEGF水平顯著低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），但術后兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒手術前后血清指標比較（pg/mL，x）

2.4 兩組患兒術后并發癥比較 觀察組患兒術后并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

腺樣體通常在胚胎4個月時形成，在6～7歲時達到最大值，12歲后逐漸萎縮、退化，15歲后不再變化。腺樣體肥大是由長期及反復的炎癥反應使腺樣體受到刺激所致，而長時間存在可導致患兒出影響發育，出現血壓上升、缺氧等癥狀，嚴重者可能引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[5]。腺樣體肥大主要在分泌性中耳炎及慢性鼻竇炎中較為多發，主要臨床癥狀包括咳嗽、聽力減退、流涕、鼻塞、下呼吸道耳鳴等局部癥狀及反射性神經癥狀、中毒等全身癥狀，對患兒的生活造成嚴重影響。若保守治療不理想，手術治療可有效提高療效，包括傳統腺樣體刮除術、經口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術、經鼻內鏡下腺樣體切除術等，但不同的手術方式效果也不盡相同[6]。因此，本研究對比傳統腺樣體刮除術和口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術的療效、安全性。

本研究結果顯示，觀察組患兒總有效率顯著高于對照組，手術時間、術中出血量、術后VAS評分、住院時間均顯著少于對照組，術后并發癥總發生率顯著低于對照組，提示經口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術用于腺樣體肥大患兒的治療效果較好，安全性高。傳統腺樣體刮除術無法直視手術部位，完全依靠術者的經驗和感覺進行操作，極易發生損傷腺樣體或鄰近結構的情況，并可能殘留腺樣體，不利于患兒術后恢復[7]。隨著鼻內鏡技術的發展和應用，鼻內鏡在腺樣體肥大手術治療中得到廣泛應用，但患兒鼻腔狹窄，經鼻內鏡手術容易損傷患兒鼻黏膜，造成出血、阻塞、鼻腔粘連等；而且鼻內鏡鏡頭可能會被分泌物和出血覆蓋，常常需要多次清理鏡頭，增加手術時間和術中出血量。

口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術采用細導尿管提起軟腭，可使鼻咽腔和腺樣體充分暴露，并留出足夠的空間完成手術；鼻內鏡不經過鼻腔，也減少了鼻黏膜損傷，可減輕患兒疼痛，減少術后并發癥的發生；70°的鼻內鏡鏡頭可以較好的暴露鼻咽部位，并在遠離創面的位置完成手術，且保持鏡頭干凈，不影響手術過程，手術時間和術中出血量也相應減少，患兒恢復較快，住院時間較短[8]。

本研究顯示，術后兩組患兒IL-8、IL-17、VEGF水平顯著低于術前，提示口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術用于腺樣體肥大患兒可有效降低IL-8、IL-17、VEGF水平。IL-8由白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子促進單核細胞、成纖維細胞、角質細胞生成，在中性粒細胞中也具有強效趨化作用，并參與局部炎癥反應，增加氣管內壁厚度，進而加重低氧狀況；IL-17主要由輔助性T細胞17（Th17）分泌，Th17也參與炎癥反應，并促進炎癥進展，以此抵抗致病因子的侵犯，致病因子造成局部炎癥持續反應可促進腺樣體增生肥大[9]；VEGF屬于血管內皮特異性分裂源，腺樣體肥大會導致呼吸暫停，重度腺樣體肥大患者會有更嚴重的低氧現象，VEGF水平也比輕度和正常的患者高[10]。有研究顯示，腺樣體肥大患者的IL-8、IL-17、VEGF水平明顯高于無腺樣體肥大的患者，腺樣體肥大發生、發展的關鍵在于低氧和炎癥反應，降低IL-8、IL-17、VEGF水平有利于腺樣體肥大患者預后改善和術后恢復[11]。郭子文等[12]的研究采用鼻內鏡下腺樣體刮除術、鼻內鏡下經口腺樣體切除術和鼻內鏡下經口腺樣體等離子消融術3種手術方式治療腺樣體肥大患者，治療后IL-8、IL-17、VEGF水平均顯著降低，與本研究結果一致，但本研究組間比較，差異無統計學意義，提示兩種手術方式均可有效減少IL-8、IL-17、VEGF生成。

綜上所述，經口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術治療腺樣體肥大患兒的效果好，可有效減少手術時間、術中出血量、術后VAS評分、住院時間和術后并發癥發生率，降低IL-8、IL-17、VEGF水平，安全性高，值得臨床推廣應用。