多學(xué)科協(xié)助集束化護(hù)理模式在全甲狀腺切除術(shù)患者中的應(yīng)用

李秀秀，張 恒，劉亞平

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

全甲狀腺切除術(shù)是指經(jīng)手術(shù)干預(yù)切除病變組織，但保留對(duì)側(cè)部分或全部組織以維持機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸(睪丸軸)神經(jīng)內(nèi)分泌功能及相關(guān)激素水平的調(diào)節(jié)作用，維持機(jī)體正常新陳代謝調(diào)控機(jī)制[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，但仍會(huì)發(fā)生切口出血感染、呼吸困難等并發(fā)癥，加之術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上增加并發(fā)癥發(fā)生率。常規(guī)療護(hù)對(duì)患者負(fù)性情緒、康復(fù)認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)內(nèi)容過(guò)于寬泛，無(wú)法滿足現(xiàn)代醫(yī)療全面性診療要求[1]。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式是指集合各領(lǐng)域醫(yī)療人員，對(duì)患者開(kāi)展個(gè)體化、全方位的身心新型護(hù)理模式，交換不同專家的診療意見(jiàn)，著重于治療計(jì)劃的完善，共促疾病正向快速轉(zhuǎn)歸。集束化護(hù)理主要面向疾病療護(hù)中必然發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，針對(duì)特定疾病應(yīng)施加的護(hù)理干預(yù)措施的總結(jié)應(yīng)用。目前關(guān)于兩類護(hù)理方法在全甲狀腺切除護(hù)理中的應(yīng)用均有文獻(xiàn)[2-3]支持，對(duì)此，本研究將集束化護(hù)理模式與多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式相融合，應(yīng)用于全甲狀腺切除術(shù)患者，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～6月30日全甲狀腺切除術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)指征，經(jīng)彩超和CT等影像學(xué)檢查確診；②首次行全甲狀腺切除術(shù)；③溝通、認(rèn)知能力滿足研究要求；④無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎葜橥?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官嚴(yán)重病變及甲狀腺炎；②淋巴結(jié)單處或多處轉(zhuǎn)移者。將患者隨機(jī)分為常規(guī)組和多學(xué)科組各40例。常規(guī)組男6例、女34例，年齡(52.19±4.69)歲；病程(4.31±1.69)年；甲狀腺濾泡狀癌8例，甲狀腺乳頭狀癌32例。多學(xué)科組男10例、女30例，年齡(52.23±4.26)歲；病程(4.27±1.25)年；甲狀腺濾泡狀癌7例，甲狀腺乳頭狀癌33例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員及患者同意。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予患者常規(guī)全甲狀腺切除護(hù)理模式。術(shù)前禁飲食、胃腸道準(zhǔn)備、備皮、體位訓(xùn)練等術(shù)前指導(dǎo)；術(shù)中行持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、引流液性狀觀察等；術(shù)后行病情觀察、感染預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等內(nèi)容。

1.2.2 多學(xué)科組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開(kāi)展多學(xué)科協(xié)助集束化護(hù)理模式。

1.2.2.1 構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作下的集束化護(hù)理團(tuán)隊(duì) 甲狀腺科護(hù)士長(zhǎng)(主管護(hù)師)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員包括營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、麻醉師、科室全體護(hù)士(已取得執(zhí)業(yè)證書)、科室全體醫(yī)生(已取得執(zhí)業(yè)證書)及疼痛科醫(yī)生。上述成員固定，根據(jù)護(hù)理情況邀請(qǐng)家屬、陪床護(hù)工、患者加入團(tuán)隊(duì)。委派各領(lǐng)域多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員骨干在常規(guī)護(hù)理方案基礎(chǔ)上，查尋知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，尋找全甲狀腺切除術(shù)患者最佳護(hù)理證據(jù)，制訂滿足快速康復(fù)要求的集束化護(hù)理措施，研究數(shù)據(jù)由責(zé)任護(hù)士收集、管理與分析。①術(shù)前健康教育。以口頭健康教育為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展多元化健康教育方式，包括微信公眾號(hào)線上健康教育、紙質(zhì)版手冊(cè)健康教育、微課視頻健康教育等。②術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前1周由護(hù)士與康復(fù)治療師共同向患者介紹床上大小便的技巧與方法；教授患者通用深呼吸訓(xùn)練操，以腹式呼吸法為基礎(chǔ)，經(jīng)鼻吸氣，縮唇呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為(1∶2)～(1∶3)；仰臥位體位訓(xùn)練患者熟悉肩背部被墊高，頭部微微后仰的體位耐受度，由護(hù)士開(kāi)展每天3次訓(xùn)練輔助。③術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前禁食8～12 h，禁飲6～8 h，必要治療藥物可小口含水服下。術(shù)前晚可溫水泡腳，保持情緒穩(wěn)定、心情舒暢。麻醉醫(yī)生告知患者麻醉形式及必要性、安全性、鎮(zhèn)痛表現(xiàn)等；由手術(shù)醫(yī)生告知術(shù)中切除解剖位點(diǎn)及預(yù)期治療效果；將風(fēng)險(xiǎn)因素告知患者，三方與患者詳細(xì)溝通，以專業(yè)贏得患者信任。針對(duì)心理障礙患者，強(qiáng)化認(rèn)知及健康教育內(nèi)容，做好心理支持。將同期即將手術(shù)或手術(shù)成功患者安置在同一病房，落實(shí)好同伴榜樣教育。保持高質(zhì)量睡眠8～10 h；術(shù)前行生命體征監(jiān)測(cè)，保證生命體征平穩(wěn)。④術(shù)中護(hù)理。借助充氣式保溫毯，調(diào)節(jié)室溫及輸注液體溫度(37 ℃)，維持患者核心體溫36～37 ℃。于患者肩部下墊一軟枕，頭微后仰，保持呼吸道通暢，酌情調(diào)整體位。局麻開(kāi)始前由護(hù)士輔助麻醉醫(yī)生做好心理護(hù)理，降低患者對(duì)麻醉的恐懼感。麻醉完成后，取肩背墊再次調(diào)整患者頭部位置，調(diào)整至頭部自然下垂且剛接觸手術(shù)臺(tái)為止。針對(duì)存在下肢靜脈血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)患者，借助目標(biāo)導(dǎo)向性液體療法，調(diào)節(jié)液體輸入量。⑤術(shù)后護(hù)理。指導(dǎo)患者以深呼吸訓(xùn)練節(jié)奏有序調(diào)控呼吸，放松心情，舒緩肌肉組織緊張水平。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，維持患者去枕平臥位。醫(yī)生及時(shí)評(píng)估患者切口愈合情況，可變換至側(cè)臥位。⑥疼痛管理。結(jié)合飲食調(diào)控，減輕因吞咽引發(fā)的切口疼痛，可在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)流質(zhì)飲食，降低飲食因素引發(fā)的疼痛刺激；大部分患者術(shù)后疼痛無(wú)須用藥，護(hù)士可采取轉(zhuǎn)移注意力、讀書、看報(bào)、病友交談的方式減輕疼痛。術(shù)后呼吸道痰液過(guò)多的患者可遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰類藥物，以減少刺激性咳嗽，降低對(duì)切口的影響[2]。⑦并發(fā)癥護(hù)理。若出現(xiàn)呼吸困難、切口出血、手足抽搐等表現(xiàn)，需盡早落實(shí)早期護(hù)理干預(yù)。術(shù)前進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，存在咳嗽趨勢(shì)時(shí)雙手固定頭部，輕聲咳嗽。協(xié)助患者清除呼吸道異物，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。一旦甲狀腺危象發(fā)生趨勢(shì)無(wú)法控制，需立即通知醫(yī)生處理。⑧術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理。經(jīng)醫(yī)生評(píng)定進(jìn)食功能未受損患者，可于術(shù)后6 h在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)食，選擇高維生素、蛋白質(zhì)、高熱量食物，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫水平。針對(duì)喉上神經(jīng)損傷患者可采取外源性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式，暫停經(jīng)口進(jìn)食。⑨心理護(hù)理。針對(duì)重度焦慮患者，應(yīng)在護(hù)理人員心理護(hù)理基礎(chǔ)上，委派具備有資質(zhì)的社工進(jìn)行正性心理強(qiáng)化，盡量滿足患者合理的心理訴求。⑩出院健康教育及術(shù)后電話隨訪。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估符合出院指征的患者由護(hù)士行床旁健康教育，并將個(gè)性化健康教育內(nèi)容單獨(dú)發(fā)送至患者或家屬的微信。出院后隨訪可借助線上平臺(tái)或電話健康教育同步開(kāi)展；同時(shí)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員需于24 h內(nèi)及時(shí)解答患者提出的問(wèn)題[3]。

1.2.2.2 質(zhì)量控制 對(duì)各集束化護(hù)理階段質(zhì)量控制人員進(jìn)行分配，明確各類質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。制訂各類監(jiān)測(cè)表單，評(píng)估護(hù)理質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)。數(shù)據(jù)收集頻次為每周1次，并于科室內(nèi)開(kāi)展每周1次的多學(xué)科集束化護(hù)理研討會(huì)，針對(duì)現(xiàn)存或潛在問(wèn)題制訂下一階段干預(yù)計(jì)劃，行持續(xù)化質(zhì)量改進(jìn)管理模式管理。干預(yù)持續(xù)時(shí)間至患者出院。多學(xué)科協(xié)作模式下全甲狀腺切除患者各階段集束化護(hù)理措施見(jiàn)表1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、引流管留置時(shí)間、滿意度評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。住院時(shí)間：自患者入院至出院時(shí)間。住院費(fèi)用：自入院后至出院的醫(yī)療費(fèi)用之和。引流管留置時(shí)間：自患者留置引流管至拔除引流管時(shí)間。于出院前采用本院自擬滿意度評(píng)估數(shù)字簡(jiǎn)表評(píng)估患者滿意度，0分(不滿意)～10分(非常滿意)。術(shù)后并發(fā)癥包括低鈣血癥、出血、喉頭水腫、喉上神經(jīng)損傷。②比較兩組術(shù)后疾病認(rèn)知情況?；颊叱鲈呵安捎帽驹鹤詳M疾病認(rèn)知評(píng)估簡(jiǎn)表(用于甲狀腺相關(guān)術(shù)式患者)評(píng)估患者認(rèn)知功能。評(píng)估簡(jiǎn)表共4個(gè)模塊，滿分100分?？死拾凸禂?shù)為0.864，重測(cè)效度為0.886，評(píng)估可靠性高，分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)知情況越佳[4]。③比較兩組干預(yù)前后中譯版全甲狀腺切除患者用40項(xiàng)目評(píng)分簡(jiǎn)表(QoR-40)評(píng)分。QoR-40包括疼痛、自理能力、心理支持、身體舒適度轉(zhuǎn)歸情況，共40個(gè)條目，克朗巴哈系數(shù)為0.815，量表重測(cè)效度為0.827，每個(gè)條目按1～5級(jí)賦分，分值越高表示恢復(fù)情況越好[5]。

表1 多學(xué)科協(xié)作模式下全甲狀腺切除患者各階段集束化護(hù)理措施

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、引流管留置時(shí)間、滿意度評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、引流管留置時(shí)間、滿意度評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組術(shù)后疾病認(rèn)知情況比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組干預(yù)前后QoR-40評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后疾病認(rèn)知情況比較(分，

表3 兩組干預(yù)前后QoR-40評(píng)分比較(分，

3 討論

在全甲狀腺切除患者圍術(shù)期治療護(hù)理中，患者的認(rèn)知水平及心理狀態(tài)對(duì)護(hù)理效果影響顯著，進(jìn)而影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸水平及康復(fù)效果。董婭萍等[4]研究表明，患者得知需行手術(shù)治療后，關(guān)注點(diǎn)集中在“術(shù)中危險(xiǎn)”，因手術(shù)位點(diǎn)過(guò)于靠近頸動(dòng)脈，患者易由焦慮轉(zhuǎn)化為恐懼。嚴(yán)重的負(fù)性情緒不利于患者正確理解和踐行護(hù)理內(nèi)容，影響康復(fù)效果，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。另外護(hù)理人員日常工作專業(yè)性較強(qiáng)，對(duì)于心理學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、麻醉學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知識(shí)了解淺顯，部分護(hù)理措施缺乏專業(yè)性[5]。集束化護(hù)理模式為單一領(lǐng)域有效護(hù)理措施證據(jù)的結(jié)合，是護(hù)理學(xué)專業(yè)化的體現(xiàn)，融合多學(xué)科協(xié)助成員輔助，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者全面化、專業(yè)化身心指導(dǎo)，為臨床護(hù)理質(zhì)量提升奠定技術(shù)基礎(chǔ)[6]。

本研究結(jié)果顯示，多學(xué)科組引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.05)，住院費(fèi)用低于常規(guī)組(P<0.05)，滿意度評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。分析原因：一方面與多學(xué)科協(xié)作下的集束化護(hù)理措施具備循證醫(yī)學(xué)價(jià)值，護(hù)理證據(jù)充分有關(guān)；另一方面與多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)提供的多渠道專業(yè)化服務(wù)有關(guān)[7]。宋媛媛[8]調(diào)查表明，患者對(duì)療護(hù)措施依從性較低的原因一方面為醫(yī)護(hù)對(duì)心理、康復(fù)、麻醉等領(lǐng)域知識(shí)掌握不夠深入，無(wú)法引起患者的重視；甲減、手足抽搐、神經(jīng)損傷及創(chuàng)口出血等并發(fā)癥的發(fā)生，也一定程度影響患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意水平。李精健等[9]研究表明，于甲狀腺切除術(shù)前行康復(fù)訓(xùn)練，可在一定程度提升患者術(shù)中術(shù)后的耐受水平，促進(jìn)切口愈合與病癥轉(zhuǎn)歸，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，與本研究結(jié)果相互驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，多學(xué)科組術(shù)后QoR-40量表評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)。分析原因：與護(hù)理措施摒棄流程化模式化表現(xiàn)有關(guān)，既往護(hù)理模式過(guò)于依賴經(jīng)驗(yàn)性施護(hù)且過(guò)分關(guān)注病癥本身，而忽視了患者心理、康復(fù)、機(jī)體舒適水平等多維度訴求[10]。集束化護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施及其證據(jù)的可靠性與可實(shí)行性，結(jié)合多方護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以構(gòu)建個(gè)性化高質(zhì)量護(hù)理框架；但集束化護(hù)理措施涉及患者身心照護(hù)領(lǐng)域較專業(yè)且全面，故引入多學(xué)科協(xié)作模式制訂更全面的護(hù)理措施，如針對(duì)術(shù)前評(píng)估呼吸功能不佳的患者，康復(fù)治療師專門強(qiáng)化與指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練的應(yīng)用技巧，降低術(shù)后肺代償反應(yīng)表現(xiàn)；針對(duì)長(zhǎng)期臥床且行動(dòng)不便的老年患者，需密切關(guān)注其生命體征及血清學(xué)指標(biāo)情況，行抗感染預(yù)防措施，確保手術(shù)順利開(kāi)展；針對(duì)既往無(wú)手術(shù)史和對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)知患者，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護(hù)理人員在術(shù)前健康教育基礎(chǔ)上調(diào)動(dòng)麻醉醫(yī)生、主治醫(yī)生、護(hù)士的專業(yè)職能，向患者介紹手術(shù)各環(huán)節(jié)，使其認(rèn)識(shí)到手術(shù)治療的必要性及踐行健康教育內(nèi)容的必要性。術(shù)中全方位踐行護(hù)理措施，可穩(wěn)定患者情緒，降低應(yīng)激水平；術(shù)后護(hù)理為集束化護(hù)理措施，根據(jù)既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，踐行有效度主要與多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理協(xié)調(diào)是否有序有關(guān)，在術(shù)后各階段多個(gè)學(xué)科專業(yè)技術(shù)的落實(shí)與心理支持的輔助，使患者作為診療個(gè)體得到更多保護(hù)。護(hù)理滿意度的提升是拉近患者與醫(yī)療人員的重要契機(jī)，后續(xù)開(kāi)展各類護(hù)理服務(wù)措施，依從性與踐行性可得到有效保障。

本研究結(jié)果顯示，多學(xué)科組術(shù)后認(rèn)知情況優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。這主要由于本護(hù)理方案充分融入現(xiàn)代護(hù)理模式下的分工協(xié)作，精細(xì)化服務(wù)觀點(diǎn)，通過(guò)委派各專業(yè)領(lǐng)域骨干人員，滿足患者多元化護(hù)理需求；術(shù)前行健康教育為落實(shí)患者圍術(shù)期護(hù)理伊始階段，護(hù)理程序設(shè)計(jì)充分考慮到不同年齡段人群對(duì)不同信息渠道認(rèn)知的靈敏水平，故將護(hù)理信息化健康教育與健康教育手冊(cè)兩類形式相結(jié)合，最大限度提升患者對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)知水平[11]。常規(guī)護(hù)理模式忽視了患者是否理解健康教育內(nèi)容；由護(hù)士與醫(yī)生代為行使其他領(lǐng)域護(hù)理需求，雖有所應(yīng)用但專業(yè)水平差，是患者不理解護(hù)理措施，康復(fù)訓(xùn)練主觀能動(dòng)性低的重要原因。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作集束化護(hù)理模式可提升全甲狀腺切除術(shù)患者認(rèn)知水平，改善身心狀態(tài)，有利于疼痛控制與快速康復(fù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣。