加味溫經湯聯合溫針灸對寒凝血瘀型原發性痛經患者疼痛介質及免疫功能的影響

李丹丹 孫瞾 吳珠 沈巍

摘要 目的：探討加味溫經湯聯合溫針灸對寒凝血瘀型原發性痛經患者免疫功能及疼痛介質的影響。方法：選取2017年4月至2020年5月在海南醫學院第一附屬醫院就診的寒凝血瘀型原發性痛經患者108例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組及觀察組，每組54例。對照組采用芬必得口服治療，觀察組采用溫經湯加減聯合溫針灸治療，治療3個月經周期后，比較2組患者血清前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）、血栓素B2（TXB2）、β-內啡肽（β-EP）水平，比較2組免疫功能指標水平、疼痛持續時間、中醫癥狀總積分改善情況以及臨床總療效。結果：治療后，觀察組血清PGE2、5-HT、TXB2均低于對照組，β-EP高于對照組，差異均有統計學意義（均 P <0.05）;治療后，觀察組血清CD8+低于對照組，CD4+/CD8+、CD4+水平高于對照組，差異均有統計學意義（均 P <0.05）;治療后，觀察組疼痛持續時間短于對照組，中醫癥狀總積分低于對照組，差異有統計學意義（均 P <0.05）;觀察組總有效率96.30%（52/54），高于對照組的74.07%（40/54），差異有統計學意義（ P <0.05）;觀察組不良反應發生率1.85%（1/54），低于對照組的16.67%（9/54），差異有統計學意義（ P <0.05）。結論：加味溫經湯聯合溫針灸治療寒凝血瘀型原發性痛經患者，有助于抑制疼痛介質分泌，改善免疫力，提高臨床療效。

關鍵詞 加味溫經湯;溫針灸;寒凝血瘀型;原發性痛經;血栓素B2;疼痛介質;前列腺素E2;β-內啡肽;免疫功能

Effect of Jiawei Wenjing Decoction Combined with Warming Needle Moxibustion on Pain Mediators and Immune Function of Patients with Primary Dysmenorrhea of Cold Congeal and Blood Stasis Type

LI Dandan1，SUN Zhao2，WU Zhu1，SHEN Wei2

（1 The First Affiliated Hospital of Hainan Medical University，Haikou 570102，China; 2 School of Traditional Chinese Medicine，Hainan Medical University，Haikou 571199，China）

AbstractObjective： To investigate the effect of Jiawei Wenjing Decoction combined with warming needle moxibustion on the immune function and pain mediators of patients with primary dysmenorrhea of cold congeal and blood stasis type. Methods： A total of 108 patients with primary dysmenorrhea of cold congeal and blood stasis type who were treated in the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University from April 2017 to May 2020 were selected.They were divided into control group and observation group by random number table，54 cases in each group.Patients in the control group were treated with Fenbid orally，those in the observation group received modified Wenjing Decoction combined with warming needle moxibustion.The curative effect was compared after three menstrual cycles. Results： After treatment，the levels of serum prostaglandin E2（PGE2），5-hydroxytryptamine（5-HT），and thromboxane B2（TXB2） in the observation group were lower than those in the control group，whereas the content of β-endorphin（β-EP） was higher（ P <0.05）.In addition，the observation group had decreased serum CD8+ and increased CD4+/CD8+ and CD4+ levels，shortened duration of pain and reduced total symptom score of traditional Chinese medicine（main symptoms of lower abdomen pain，chills，and cold limbs; minor symptoms of menstrual flow and loose stools）（all ?P <0.05） compared with the conditions in the control group.Moreover，the total effectiveness（96.30%，52/54） of the observation group was higher than 74.07%，40/54 of the control group（ P <0.05），and the incidence of adverse reactions in the observation group was 1.85%（1/54），lower than 16.67%（9/54） in the control group（ P <0.05）. Conclusion： For patients with primary dysmenorrhea of cold congeal and blood stasis type，the use of Jiawei Wenjing Decoction combined with warming needle moxibustion had a significant effect，which helped inhibit the secretion of pain mediators，improve immunity，and enhance clinical efficacy.

Keywords Jiawei Wenjing Decoction; Warming needle moxibustion; Cold congeal and blood stasis type; Primary dysmenorrhea; Thromboxane B2（TXB2）; Pain mediator; Prostaglandin E2（PGE2）; β-endorphin; Immune function

中圖分類號：R246.3;R243 文獻標識碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2022.09.023

原發性痛經是常見的婦科疾病，以下腹部墜脹、疼痛及腰酸為主要表現，嚴重時可引起暈厥。原發性痛經發病率為43% ～90%，且各地發病率存在一定差異[1]。本病病機復雜，目前尚未完全闡明。研究認為原發性痛經患者前列腺素E2、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等疼痛介質水平升高，隨著疼痛緩解后其數值明顯降低[2]。西醫治療原發性痛經缺乏特效藥，解痙、鎮痛藥有助于改善臨床癥狀，但遠期療效不理想，且不良反應大，限制了臨床普及[3]。本病屬于中醫學“經行腹痛”等疾病范疇，瘀血阻滯胞宮是其關鍵病機，而寒性收引，影響氣機，最終形成寒凝血瘀型[4-5]。溫經湯是中醫治療痛經的代表方，具有溫陽散寒、通絡止痛的功效。本研究以溫經湯為基礎同時加強溫陽功效組成治療寒凝血瘀型原發性痛經取得較好療效，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年4月至2020年5月在海南醫學院第一附屬醫院就診的寒凝血瘀型原發性痛經患者108例作為研究對象，依據患者就診順序，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組54例。對照組患者年齡（19～34）歲，平均年齡（28.19±3.83）歲;體質量（51～85）kg，平均體質量（59.06±4.03）kg;病程（4～37）個月，平均病程（9.13±0.87）個月。觀察組患者年齡（20～35）歲，平均年齡（27.64±3.64）歲;體質量（53～87）kg，平均體質量（58.14±4.49）kg;病程（3～39）個月，平均病程（9.62±0.95）個月。2組一般情況比較差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理學委員會評審批準（倫理審批號：20170302）。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準患者行經期間或經期前后出現下腹部疼痛（痙攣性），伴下墜感，好發于經期前1～2 d，行經第1天到達高峰，嚴重時可出現暈厥，婦科檢查無明顯器質性病變[6]。

1.2.2中醫辨證標準寒凝血瘀型：主癥為小腹冷痛，畏寒肢冷;次癥為月經量少，面色青白，便溏;舌脈為舌暗紅，苔白膩，脈沉緊或沉澀[7]。

1.3納入標準1）入院時均符合原發性痛經診斷標準，要求住院治療;2）納入研究前均與患者溝通，并簽署受試知情同意書;3）均為初次接受治療者;4）中醫證型為寒凝血瘀型。

1.4排除標準1）受試藥物過敏者;2）精神障礙者;3）繼發性痛經者;4）合并子宮內膜異位癥、婦科腫瘤、盆腔炎等婦科疾病者;5）嚴重臟器功能障礙者。

1.5脫落與剔除標準1）患者治療依從性差，觀察中失訪，或相關資料欠缺，影響治療效果評估者;2）出現嚴重不良反應及并發癥需要立即中止研究者;3）堅持要求退出研究，由醫師同意可終止試驗，但療程已超過2/3者納入療效統計。

1.6治療方法

1.6.1對照組芬必得（中美天津史克制藥，批號：國藥準字H10900089）口服，1粒/次，2次/d。連續治療3個月經周期，治療過程中根據病情調整劑量。

1.6.2觀察組加味溫經湯口服聯合溫針灸。1）溫經湯組成：阿膠15 g、吳茱萸10 g、桂枝10 g、丁香10 g、川芎10 g、牡丹皮10 g、當歸10 g、芍藥15 g、制半夏10 g、生姜5片，生甘草3 g，由我院中藥房統一提供，每日1劑。2）溫針灸：取關元、雙側三陰交、腰陽關、命門為主穴，治療時囑患者放松心情，仰臥于治療床，常規消毒，采用一次性無菌毫針（蘇州針灸用品公司，規格：0.35 mm×75 mm）。針刺時選擇的深度、角度均參考《針灸學》[8]，直刺三陰交、關元1～1.5寸，采用瀉法，其余主穴行平補平瀉法，得氣后留針。于三陰交、關元穴處將艾柱固定于毫針尾部30 min，詢問患者皮膚感覺，避免燙傷皮膚，每日1次，每周一至五治療。連續治療3個月經周期。

1.7觀察指標

1.7.1實驗室檢測指標抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗法測定5-HT、血清前列腺素E2（Prostaglandin E，PGE2）、血栓素B2（Thromboxane B2，TXB2）、β-內啡肽（β-Endorphin，β-EP）（試劑盒均購于上海江萊生物科技有限公司，批號：JL000001），離心半徑10 cm，速度3 500 r/min。比較2組治療前后血清上述指標改善情況。

1.7.2免疫功能指標采用流式細胞儀測定，離心半徑15 cm，比較2組治療前后血清CD8+、CD4+/CD8+、CD4+改善情況。

1.7.3中醫癥狀總積分1）小腹冷痛：2分為視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分<3分;4分為3分≤VAS評分<7分;6分為VAS評分≥8分。2）畏寒肢冷：2分為畏寒肢冷，可自行緩解;4分為畏寒肢冷明顯，經藥物干預未緩解;6分為持續存在，且治療后不緩解。3）月經量少：1分為月經量減少不足1/3;2分為月經量減少不足2/3且不小于1/3;3分為月經量減少2/3以上[7]。

1.7.4便溏1分：便溏，大便次數<3次/d。2分：大便次數<7次/d。3分：大便次數≥7次/d[9]。

1.7.5不良反應比較2組不良反應發生情況。

1.8療效判定標準治愈：治療后中醫癥狀總積分降幅95%以上。顯效：治療后癥狀總積分降幅70%以上且小于95%。有效：治療后癥狀總積分降幅30%以上且小于70%。無效：治療后降幅不足30%或癥狀體征未改善[7]。

1.9統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（ ?±s ）表示，符合正態分布，采用 t 檢驗;計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組患者治療前后5-HT、PGE2比較2組患者治療前血清5-HT、PGE2比較，差異無統計學意義（均 P >0.05）;與治療前比較，治療后2組血清5-HT、PGE2降低，差異均有統計學意義（均 P <0.05）;治療后觀察組血清5-HT、PGE2低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表1。

2.22組患者治療前后血清TXB2、β-EP比較2組患者治療前血清TXB2、β-EP比較，差異無統計學意義（均 P >0.05）;治療后2組血清TXB2均降低，β-EP升高，組內比較，差異有統計學意義（均 P <0.05）;治療后觀察組血清TXB2低于對照組，β-EP高于對照組，差異有統計學意義（均 P <0.05）。見表2。

2.32組患者治療前后免疫功能指標比較2組患者治療前血清免疫功能指標比較，差異無統計學意義（均 P >0.05）;與治療前比較，治療后2組血清CD8+均降低，CD4+、CD4+/CD8+均升高，差異有統計學意義（均 P <0.05）;治療后觀察組血清CD8+低于對照組，CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統計學意義（均 P <0.05）。見表3。

2.42組患者治療前后疼痛持續時間及中醫癥狀總積分比較2組患者治療前疼痛持續時間及中醫總癥狀積分比較，差異無統計學意義（均 P >0.05）;與治療前比較，治療后2組疼痛持續時間及中醫總癥狀積分降低，差異有統計學意義（均 P <0.05）;治療后觀察組疼痛持續時間短于對照組，中醫癥狀總積分低于對照組，差異有統計學意義（均 P <0.05）。見表4。

2.52組患者臨床療效比較觀察組總有效率大于對照組總有效率，差異有統計學意義（χ2=10.565， P <0.05）。見表5。

2.62組患者不良反應比較對照組以皮疹、惡心嘔吐、肝功能損傷、腎功能損傷為主，觀察組僅有皮疹1例。觀察組不良反應總發生率1.85%，低于對照組的16.67%，差異有統計學意義（χ2=7.053， P <0.05）。見表6。

3討論

原發性痛經多在初潮后1～2年內發病，與經期子宮內膜及體內前列腺素、雌激素、TXB2、催產素水平改變關系密切。子宮平滑肌痙攣性收縮時疼痛加重，而此時血管收縮，引起組織供血障礙[10-11]。本病以對癥治療為主，但常規治療效果有限，20% ～25%患者可能臨床癥狀并未改善[12]。

控制疼痛是治療原發性痛經的關鍵，前列腺素可刺激子宮平滑肌收縮，產生下腹痙攣性絞痛。PGE2是臨床上重要的疼痛介質，與疼痛性疾病發生關系密切[13]。5-HT是一種多效性物質，既往研究表明其參與抑郁癥發生，其數值升高是抑郁癥發生的重要機制[14]。研究表明，5-HT也參與疼痛發生，可使PGE2等疼痛介質大量分泌，從而使致痛作用明顯增強及延長[15]。β-EP是一種由垂體分泌且參與機體疼痛傳導的內源性阿片肽，與疼痛相關，在鎮痛方面起重要作用[16]。研究表明，疼痛發生時β-EP可快速分泌并可與μ阿片受體快速結合，影響初級傳入神經末梢的傳導功能，從而發揮止痛作用[17]。陳杏梅和李林峰[18]發現原發性痛經患者疼痛發生時血管劇烈舒縮，組織供血障礙，從而引起缺血缺氧，病情反復發作可引起血管內皮功能損傷，甚至導致白細胞介素-6等炎癥介質水平升高。血管內皮功能損傷后血小板功能活化，進而引起高凝狀態，表現為TXB2水平升高，增大微血栓形成風險[19]。研究表明，TXB2來源于活化的血小板，可促進血小板黏附聚集，且具有較強的促血管收縮作用，TXB2高表達時可使機體血液循環的黏滯性提高[20]。陳穎娟和陳旦平[21]發現原發性痛經患者血液中TXB2高表達，其數值增加與疼痛正相關。本研究結果顯示，治療后觀察組血清PGE2、5-HT、TXB2低于對照組，β-EP高于對照組。

近年來，免疫功能失調與本病的相關研究日漸增多，原發性痛經患者存在免疫功能失調，表現為免疫力降低[22]。CD8+T細胞具有抑制免疫作用，CD4+T為輔助功能細胞，可吞噬病原體，其水平在機體保護方面起重要作用，CD4+/CD8+高提示免疫力高[23]。已有研究表明，改善患者免疫功能有助于原發性痛經患者病情好轉[24]。仇華等[25]發現原發性痛經患者CD4+/CD8+水平較健康同齡人群降低，CD8+則偏高，隨著病情改善，患者的免疫功能可得到有效調整。本研究結果顯示，治療后觀察組血清CD8+低于對照組，CD4+/CD8+、CD4+水平高于對照組，免疫功能得到有效改善。

原發性痛經屬于中醫學的“經行腹痛”等疾病范疇，病位在沖任、胞宮，變化在氣血，瘀血內阻是基本病機，發病與外感寒濕、情志不調相關。受此影響患者氣血運行不暢，胞宮經血不暢，故出現疼痛。瘀血內阻是基本病機，寒性收引，寒邪困阻可影響氣機，導致沖任失調，從而引起痛經。溫經湯具有溫經散寒、止痛功效。用此方進行加減治療原發性痛經可取得較好療效。方中吳茱萸疏肝行氣，散寒止痛，桂枝溫陽散寒、解肌，與吳茱萸合用則散寒之力增，合為君藥;丁香溫陽散寒，行氣止痛，加強全方行氣化瘀之力;瘀血不去則新血不生，阿膠具有養血補血、化瘀功效，避免瘀血日久耗傷氣血，導致病情纏綿難愈;制半夏燥濕化痰，散結;川芎行氣止痛，祛風消腫，與阿膠合用氣血同調，丁香、阿膠、川芎合用為臣藥;瘀血可郁久化熱，故以牡丹皮涼血散瘀、止痛;小腹為肝經所過，肝參與調控生殖系統功能，在維持月經正常方面起重要作用，方中芍藥養血補肝，柔肝止痛;當歸養血補血、化瘀消腫，加強阿膠補血之力;生姜溫陽散寒，加強全方溫陽散寒之力，上述藥物合用為佐藥;生甘草調和諸藥，為使藥。

《黃帝內經》曰：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”溫針灸結合了針刺及艾灸治療作用。督脈起于胞中，貫脊屬腎，腰陽關、命門屬督脈穴，針刺可調節陽氣運行，疏通經氣;關元是任脈與足三陰經交會穴，乃小腸募穴，有益氣溫陽散寒功效;三陰交為調節肝脾腎經交會穴，具有滋補肝腎功效，可調節全身陰經氣血，促進氣血生成，且具有活血化瘀功效。

本研究結果顯示，治療后觀察組疼痛持續時間、中醫癥狀總積分低于對照組;觀察組總有效率高于對照組，且不良反應總發生率明顯降低。加味溫經湯作用機制主要包括：1）可降低PGE2水平，降低疼痛介質水平，提高痛閾，預防病情進一步發展;2）加味溫經湯可降低TXB2水平，改善高凝狀態，促進病情好轉[14，26-27]。

綜上所述，對于寒凝血瘀型原發性痛經患者，聯合加味溫經湯治療有重要意義，本研究為臨床醫師治療方案的選擇提供依據。

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（2021-01-06收稿本文編輯：芮莉莉）