美托洛爾聯合胺碘酮治療慢性心力衰竭合并室性心律失常患者的臨床研究

文/李靖，孟小敏

慢性心力衰竭（CHF）的發病，與心肌損傷之間有著密切關聯，在心肌損傷狀態下，其結構、功能都將發生一定的變化，并最終對心室泵血產生明顯影響。明確CHF 的病癥表現，從如何改善呼吸困難、乏力等癥狀并減低治療過程的風險出發，合理選取藥物種類、控制藥物劑量，是CHF 規范治療的基礎，在此基礎上，專科醫師還需要對如何延緩心肌重構進展進行慎重考慮，合理選用藥物，盡快糾正個體的不良狀態。心力衰竭往往會導致或合并室早、室速、室顫等室性心律失常，是導致心力衰竭患者不良心血管事件的重要原因，以控制猝死等風險為目標合理選取藥物治療方案以及其他支持性治療手段，對患者的病癥治療有重大意義。本文重點對CHF 合并室性心律失常患者的用藥方案進行分析，選取我院既往常用的兩種藥物治療方式，對其臨床療效以及用藥過程的安全性進行臨床試驗與綜合性評價。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月～2020 年5 月收治的120 例CHF 患者。納入標準：（1）具有室性心律失常，動態心電圖提示24 小時室性早搏總是1000 次以上，或室性心動過速3 陣以上；（2）具有呼吸困難、氣短、乏力等心衰癥狀，并同時有心悸等心律失常癥狀；（3）LVEF ＜40%。排除標準：（1）伴有其他重癥疾病；（2）免疫功能或凝血機制異常；（3）對本次試驗所使用的藥品有過敏風險；（4）心率小于60 次/分。隨機將120 例患者均分為觀察組、對照組。120 例患者中，男75 例，女45 例，平均年齡（52.75±9.48）歲。對比分析表明，兩組患者具可比性。

1.2 治療方案

對照組：從患者個體的癥狀出發，采取常規治療，同時口服鹽酸胺碘酮，第一周以0.2g/次，3 次/d；第二周0.2g/次,2 次/d；第三周開始以0.2g/次，1 次/d，以后按此方法長期維持。

觀察組：在對照組療法的基礎上，加用美托洛爾，口服，2次/d，起始劑量為12.5mg/次；依據患者情況逐漸調整劑量，直至患者最大耐受量。

1.3 觀察指標

所有患者均隨訪6 個月，記錄LVEDV、LVEF、LVESV 等指標的變化情況，并對治療前后的數值進行統計學分析。根據患者的癥狀改善效果以及動態心電圖改善情況，分為顯效、有效及無效，顯效是指：動態心電圖提示室性心律失常較基線降低大50%以上，心悸癥狀明顯好轉；有效是指：動態心電圖提示室性心律失常較基線降低大于30%，心悸癥狀有所好轉；無效是指：動態心電圖提示室性心律失常較基線降低小于30%，心悸癥狀無好轉。美托洛爾聯合胺碘酮最容易出現的不良事件是嚴重的緩慢性心律失常，嚴重的緩慢性心律失常定義為心率低于50 次/分，或出現房室傳導阻滯，本研究通過觀察嚴重的緩慢性心律失常的發生情況，評價藥物的安全性。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 心功能的變化

對比結果表明，治療前，兩組患者的LVEDV、LVEF、LVESV 指標無統計學差異；治療后，兩組患者的上述指標均有了明顯的改善，但與對照組相比，觀察組的改善效果更佳（P ＜0.0 5）。詳見表1。

表1 心功能指標變化情況

2.2 治療效果

經臨床療效的綜合評估，觀察組的總有效率明顯更高（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 治療效果評價結果

2.3 安全性評價

本次研究中病例涉及的不良反應主要為嚴重緩慢性心律失常，經對比，兩組患者的不良反應無明顯差異（P ＞0.05），結果見表3。

表3 不良反應發生情況

3 討論

慢性心力衰竭（CHF）是一種較為常見的心臟疾病，該疾病在發病的過程中有較大的可能性致患者死亡，因此該疾病的嚴重程度較高。在臨床上相關的心血管疾病往往會最終誘發心力衰竭，該疾病存在著較為突出的患病率高、預后差的現象，患者的5 年存活率往往與惡性腫瘤相當，而導致患者死亡的原因則主要是心律失常和猝死。由此可見心力衰竭心律失常對患者的健康具有巨大的威脅，并已逐步成為我國重要的公共衛生問題。室性心律失常的發病機制整體而言較為復雜，患者在發現自身存在相關癥狀之后，應當及時進行診斷和處理。在對這一疾病進行相關治療的階段，需要針對誘發患者心衰出現的原因進行把握，并以合理使用利尿劑和采取相關手段對患者電解質紊亂狀況進行改善等方法來實現，在治療過程中對于具有適應證的患者可以采取ACEI、ARB 進行使用，以及通過對醛固酮拮抗劑進行使用的措施促進該疾病患者的整體死亡率降低。β 受體阻滯劑在使用過程中可以實現對心衰患者的猝死率進行降低的效果，具體使用階段可以采取單獨用藥或是聯合其他藥物進行持續性或非持續性心律失常的治療。常見的用于該疾病治療的藥物為β 受體阻滯劑，這一系列藥物包括比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾等，在本文的研究之中采用了美托洛爾進行治療，在以往的臨床試驗之中已經證實該藥物能夠改善患者預后。

在針對該疾病實施治療的階段，胺碘酮能夠起到較為良好的作用，該藥物可以實現抗心律失常并對患者的心肌缺血狀況形成改善，因此在臨床治療階段被廣泛使用。胺碘酮在實際的使用過程中可以對患者的心房、心腔以及患者房室結構的有效不應期和動作電位持續時間進行延長，達到減緩患者心率的目的。本藥的藥代動力學試驗表明，其作用過程具有以下特征：（1）通過口服方式給藥，藥物吸收的過程相對遲緩，生物利用度因人而異，主要分布區為脂肪組織以及心、腎等器官；（2）藥物在組織內部的轉運速度相對緩慢；（3）藥物中的有效成分具有抵抗心絞痛、治療心律失常等作用。基于上述分析，本次研究將胺碘酮作為CHF合并室性心律失常患者治療的主要藥物之一。

美托洛爾是我院治療本病的常用藥，既往收治患者的臨床資料佐證，本藥在對該疾病進行治療的時候也具有顯著的療效，這一藥物在使用過程中可以對患者存在的心肌耗氧量高的狀況形成改善。不僅如此，用藥過程中，患者的心率可受到一定的影響，這為心律失常患者的治療創造了有利條件。需要注意的是，在對美托洛爾進行使用的過程中，需要對相關的不良反應和禁忌證等進行關注，美托洛爾在用藥階段可能導致患者出現心率減慢、傳導阻滯等不良反應，而針對低血壓和房室傳導阻滯的患者則應當避免對該藥物進行使用。在患者用藥期間需要對其的靜息心率進行持續性監測，并對患者用藥后的肝腎功能狀況進行定期檢查。目前，本藥的臨床應用主要見于中度、輕度高血壓以及過度勞累等因素引起的心絞痛治療，在室性心律失常的治療方面也有良好的干預效果，但其實際用藥效果受到多種因素的影響，尤其是個體差異帶來的影響，直接增加了臨床應用環節用藥劑量的控制。參考我院既往的用藥經驗，合并糖尿病、腎功能減退、充血性心力衰竭等病癥以及存在相關過敏史的患者應當慎用此藥，用藥劑量的確定宜遵循個體化原則，根據患者的病癥以及初期用藥效果等，及時調整用藥劑量。同時，為了減少用藥期間突然停藥引起的突發心血管事件的風險，本藥的停藥過程宜逐漸減量。停藥后的2 ～3 周內，患者應當遵醫囑限制活動量。綜合考慮美托洛爾的藥理學研究結果、臨床用藥數據、不良反應以及用藥注意事項等信息，本次研究確立了“美托洛爾+胺碘酮”的藥物聯用方案，同時以明確其醫療價值為主要目的，設計了相應的對照試驗。

本次研究執行過程的難點在于研究對象的選取、藥物劑量的控制以及療效的綜合性評價。在選取研究對象階段，考慮到美托洛爾藥物應用的特殊要求以及個體差異對實際藥效帶來的差異，此次研究制定了嚴格的納入、排除標準，排除了存在其他嚴重病癥以及有過敏風險的患者，盡量兼顧了試驗對象的隨機性與可比性。針對藥物劑量的控制，美托洛爾的用藥方案調整為：第一周劑量為6.25mg/次，后續改為25mg/次。而用藥實踐中，專科醫師還需要貫徹個體化原則，明確美托洛爾用藥的特性以及個體差異對藥效、用藥安全性的影響，從個體實際出發，合理確定劑量。針對療效評價指標的選取，此次試驗主要設立三類指標，即總體治療有效率、心功能指標的改善情況、用藥期間的不良反應。在對CHF 合并室性心律失常進行治療時，心功能指標的改善效果，竇性心律的維持情況，以及其他治療風險的防范，都是用藥過程需要關注的問題。而總體療效的綜合性評估，則抓住了上述要求以及患者的實際治療需求，由不直接參與此次試驗的專科醫師根據既定的評價標準，對各患者用藥后的效果進行評價。從最早的實驗結果來看，上述兩種藥物的聯用，具備以下優勢：（1）對患者竇性心律的維持有積極意義；（2）能夠在相對較短的時間內實現心功能指標的改善；（3）相較于單用胺碘酮的用藥方案，兩種藥物的聯用并不會直接增加患者面臨的不良反應風險，整個治療過程安全性較高。

綜上所述，在臨床上對慢性心力衰竭合并室性心律失常的患者進行治療的過程中，往往是以美托洛爾來進行，然而以單一藥物進行治療的方式其整體療效有限，因此可以采取以美托洛爾聯合胺碘酮的方式進行治療，這種方法可以在較大程度上對患者的心功能形成改善，促進患者整體病情的好轉。