誤診為白塞病的胸腺瘤伴發(fā)副腫瘤性天皰瘡1例報道

文/賀雪，陳晴晴，吳忠，景麗娟，吳菲雅，劉育軍

白塞病又稱貝赫切特綜合征，是一種全身性、慢性、血管炎癥性疾病，臨床上以口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼葡萄膜炎為其特殊表現(xiàn)，還可累積全身多個臟器。但由于該病主要以一系列癥狀為主要表現(xiàn)，容易出現(xiàn)誤診。在臨床上，該病應(yīng)與多種疾病進(jìn)行鑒別。以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)時多與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病相鑒別；以皮膚黏膜損害時多與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、sweet 病、單純皰疹感染、熱帶口瘡等疾病鑒別；神經(jīng)系統(tǒng)損害多與感染性及變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神性疾病等相鑒別。本文通過臨床案例分享，介紹了容易誤診為白塞病的罕見疾病——胸腺瘤伴發(fā)副腫瘤性天皰瘡，以提高臨床醫(yī)生的病種認(rèn)識，加強(qiáng)風(fēng)濕病鑒別診斷意識。

1 臨床資料

患者女性，63 歲。2020 年06 月17 日因“反復(fù)口腔潰瘍伴全身皮疹半年余”入院。患者半年前出現(xiàn)口唇及舌體鮮紅色潰瘍（圖1），唇舌部水皰，疼痛明顯，自認(rèn)為“內(nèi)火重”而長期口服牛黃解毒片等清熱解毒中成藥治療未見好轉(zhuǎn)。病程期間逐漸出現(xiàn)全身散在皮疹（圖2），前胸、上臂、背部散在紅色丘疹樣皮疹，雙手指關(guān)節(jié)、耳尖、雙足趾可見紫紅色丘疹及斑塊樣皮疹。門診初篩抗體陽性（1：320），擬“白塞病”收入院。自病來精神可，胃食欲缺乏，夜眠及二便可，近半年體重減輕約15kg。既往史及家族史無特殊。否認(rèn)藥物過敏史。查體：體溫：37℃，脈搏：85次/分，呼吸：20 次/分，血壓：106/69mmHg，唇部及舌體鮮紅色潰瘍，部分邊緣結(jié)痂，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心率：85 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛，上臂、前胸、背部散在紅色丘疹樣皮疹，乳頭痂樣改變，耳尖、雙手指關(guān)節(jié)、雙足趾見紫紅色斑塊樣皮疹，雙下肢壓跡（-）。輔助檢查：實驗室檢查見附表。胸部CT：兩肺上葉纖維條索結(jié)節(jié)影，前縱隔占位-胸腺來源考慮。心超：輕度二尖瓣反流。LVEF：68%（M 型法）。腹部超聲：肝囊腫；左腎囊腫。甲狀腺超聲：兩葉結(jié)節(jié)（Ti-rads 分級 3）。乳腺超聲：右乳結(jié)節(jié)（BI-RADS 分級 3），左乳鈣化灶（BI-RADS 分級 2）。皮膚科會診：考慮“扁平苔蘚”，建議活檢明確診斷。胸外科會診：考慮“胸腺瘤”，建議手術(shù)。2020 年06 月～28 日行劍突下胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：縱隔胸腺腫瘤（混合型B2/B3）。

圖1 口舌潰瘍

圖2 全身散在皮疹

2 診斷分析

患者反復(fù)口腔潰瘍伴全身皮疹，門診查抗核抗體1：320，初擬“白塞病”收入院。后進(jìn)一步追問病史：否認(rèn)復(fù)發(fā)性外陰潰瘍、眼炎、關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等，查白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白降低，C 反應(yīng)蛋白、血沉正常，抗核抗體1:100，特定蛋白IgG、IgA、IgM 降低，未發(fā)現(xiàn)心、腎、消化道、動靜脈血管及中樞神經(jīng)受累。皮疹經(jīng)皮膚科會診考慮“扁平苔蘚”，然患者拒絕皮膚活檢。胸部CT 示“前縱隔占位-胸腺來源考慮”，經(jīng)胸外科會診考慮“胸腺瘤”。綜上分析后予排除白塞病，更正診斷：（1）胸腺瘤；（2）副腫瘤性天皰瘡。該患者存在胸腺瘤相關(guān)副腫瘤綜合征，以風(fēng)濕病為主要表現(xiàn)，臨床需仔細(xì)鑒別。

3 討論

副腫瘤綜合征（paraneoplastic syndrome, PNS）指惡性腫瘤相關(guān)生物因子，如細(xì)胞因子、激素、抗體、淋巴細(xì)胞等異常免疫反應(yīng)所引起的一系列臨床癥狀和體征。PNS 可累及神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸等全身各系統(tǒng)進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。腫瘤早期表現(xiàn)出風(fēng)濕病樣癥狀最早在1916 年就有報道，至2006 年 Andras才提出“副腫瘤相關(guān)性風(fēng)濕綜合征（paraneoplastic syndrome in rheumatic disorders）”這一概念，指部分惡性腫瘤模擬風(fēng)濕病，表現(xiàn)為皮膚、肌肉、骨骼等部位病變，且并非由腫瘤直接侵襲轉(zhuǎn)移所引起。腫瘤患者中約有3%～10%出現(xiàn)了風(fēng)濕樣癥狀，僅次于內(nèi)分泌樣癥狀和神經(jīng)性癥狀。當(dāng)風(fēng)濕樣癥狀在腫瘤早期出現(xiàn)時，臨床常難以識別，易誤診而延誤最佳治療時機(jī)。

副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus, PNP) 是副腫瘤相關(guān)性風(fēng)濕綜合征中的一種，病變主要累及皮膚、黏膜等。Anhalt等于1990 年首次提出本病。PNP 較為罕見，首發(fā)癥狀多為廣泛、難治性口腔黏膜炎。本案例患者即首先出現(xiàn)口唇糜爛、血痂。除口腔黏膜外，PNP 還常累及眼、咽喉、呼吸道、肛周生殖器等黏膜部位。部分PNP 患者首先出現(xiàn)多形性皮疹，主要散布于頭頸、前胸、后背及肢體近端。Martin 等將PNP 皮疹進(jìn)行分類，分別為天皰瘡、類天皰瘡、多形紅斑、移植物抗宿主病及扁平苔蘚樣皮損5 類。由于PNP 主要涉及皮膚、黏膜，首診常誤診為白塞病、重癥多形紅斑等，誤診率可高達(dá)90%。本案例中患者首診即誤診為“白塞病”，但經(jīng)進(jìn)一步檢查及分析不難糾正診斷，關(guān)鍵在于要有意識考慮此病。

自身免疫性疾病表現(xiàn)多樣，需要臨床醫(yī)生知識全面，具有較高的鑒別診斷能力，提高鑒別診斷意識，高度警惕潛在腫瘤，謹(jǐn)防誤診及漏診。見圖1，圖2，表1。

表1 實驗室檢查異常結(jié)果