門診電子診斷證明書管理實踐分析

摘要：科技的迅速發展推動了醫療信息化的改革，門診診斷證明從傳統的手工紙質書寫轉變成了電子病歷錄入到醫院管理系統當中去。此方式大大提高了醫師的工作效率?；诖?，本文針對傳統診斷證明中存在的弊端進行分析，并探究出了相應的解決對策，希望為醫院管理系統的優化貢獻一份力量。

關鍵詞：電子診斷證明;醫療門診;管理實踐

前言：最近幾年，我國開始大力推行醫療服務的信息化建設，加快了醫院與醫療器械、醫藥及醫保等機構之間的業務交流合作，促進資源共享，深化醫療改革，以此為基礎，對醫療管理系統進行完善。因此，將門診診斷證明書進行電子信息化管理是基于醫療服務現代化發展的必然趨勢，也是當下醫院建立并完善電子病歷系統中不可缺少的一部分。

一、門診診斷證明書在傳統管理實踐中出現的弊端

（一）存儲復雜、質量低，查閱困難

以門診為主的職能部門每天手工統計、注冊、存儲和訪問數以百計的診斷證書存根。這些診斷證明需要通過醫院的內部層層審批流程，相關人員還需要承擔咨詢、重置、歸檔存根的巨大工作量。頻繁的手工閱讀、復制和遷移，加上環境、氣候等因素，容易造成原件損壞甚至丟失。由于人員素質上存在參差不齊且審核部門繁多，所以在人工監管核查的過程中容易出現審核標準不嚴的現象，致使質量控制標準不一。

（二）醫師效率低，就診者體驗差

診斷證明包括患者姓名、性別、年齡、科室、治療日期等基本信息，以及診斷、治療意見和醫生簽字。需要由醫生逐個手工填寫，耗時較長。在實踐中，為了提高寫作效率，醫生經常亂寫、個性化簽名，隨意修改。此外，醫生隨意填寫內容，容易出現基本信息條目的缺失或錯誤填寫的情況，疾病診斷名稱和休假時間填寫不規范，影響診斷證書的書寫質量。門診醫生手工填寫診斷書耗費了大量的時間和精力，導致在有限的就診時間內減少了病情評估和處理以及醫患溝通時間，存在潛在的醫療風險，容易引發醫患糾紛。同時，空白診斷書的領發應由專職或兼職護士進行實名登記，醫生簽字確認后方可發放。處理環節多，就診者的體驗效果不好。

二、電子化管理門診診斷證明書的實踐措施

（一）創新管理理念，完善工作流程

結合醫院的實際情況，在門診醫生管理系統中，基于信息化、透明化的原則，電子診斷證書填寫內容和打印一致，填寫單頁設計備選打印上下聯格式設計，結構化電子數據和自由文本數據，結合患者存儲的診斷和治療信息，實現門診診斷證明的電子化操作。同時，建立以門診醫生、門診部、門診管理團隊為主體的三級質控管理體系，完成診斷證書的填寫、審核和打印授權?；贖IS系統，門診醫生進入醫生工作站，按就診卡號識別掛號患者，點擊門診電子診斷書菜單欄，或者在撰寫門診電子病歷時選擇填寫電子診斷書。在接口初始化方法中，通過調用在后臺編寫的方法邏輯，判斷患者是否首次出具電子診斷證書。寫完后，點擊保存，自動生成醫生的簽名，并自動提交。職能部門工作人員進入診斷書審核工作界面，通過患者查看患者信息，審核通過，打印并加蓋門診診斷書專用印章。如果出具的診斷證明不符合相關規定，醫師需修改后再提交。

（二）制定標準，加強專業培訓

根據《醫師法》、《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本標準》、《電子病歷基本標準（試行）》、《電子病歷基本框架和數據標準（試行）》等相關規定，制定《門診診斷書管理規定》和《門診印章使用、保管規定》。明確門診診斷書的審核流程、時限、審核內容和具體要求。同時，要加強員工的專業學習，提高員工的專業素養，規范員工的考核行為，統一考核標準[1]。經過前期充分調研和檢測，醫院正式推出門診電子診斷證書，所有門診醫生經統一培訓，考核合格后，可授予電子診斷證書簽字權。通過定期在線培訓、晨會病例討論、問題門診診斷書展示等方式，加強門診醫生對診斷書相關規定的學習，提高出診醫生守法、嚴格遵守相關規定的意識，使門診醫生能夠掌握門診診斷書的書寫要求。

三、電子診斷證明書在門診中起到的成效

（一）書寫質量有所提升

參照相關法律法規，對近兩年的門診診斷證明書的內容和格式方面進行比較。書面合格率、缺項、遺漏及其他內容不完整或不正確的，視為不合格證。結果表明，電子診斷證書合格率為93%，手寫診斷證書合格率為84%。電子診斷證書合格率明顯高于手寫診斷證書。門診電子診斷書的應用，保證了診斷書書寫的標準化、完整性和準確性。同時，診斷證明書一經審核打印，不得隨意增刪、修改、替換內容，以保證診斷證明書的真實性，提高門診診斷書的書寫質量[2]。

（二）查閱高效、便捷，成本減少

隨著醫療衛生事業的發展，醫療衛生信息化已轉變為以患者診療信息為核心的醫療大數據綜合統計分析管理。電子診斷證書系統具有統計報表功能。通過指定搜索條件，可以追溯到特定時間段內所有電子診斷證書的詳細信息。系統根據審計狀態自動對數據進行分類和計算，并可預覽、查詢或導出詳細信息，形成完整的患者健康檔案。工作人員也可以通過就診卡號直接從醫院信息系統中提取診斷證書，而不必手動逐個收集和檢查紙質診斷證書。在一定程度上，可以減少接待公眾檢查部門檢查診斷證書真實性的工作量。此外，醫生開具的門診電子診斷證書的每個流程節點都可以作為數據采集點，數據將永久存儲，為以后的數據采集和深入挖掘、質量分析提供有效資源，為醫院管理決策提供大數據支持。電子診斷證書存儲在數字存儲介質中，體積小，保存方便。不僅有效節約紙張，還節約了醫院有限的空間資源，符合綠色環保的理念。電子診斷書的發放集中到以門診為主的職能部門，在一定程度上節約了人力資源[3]。

（三）提高工作效率，優化就醫體驗

門診電子診斷證書上線后，醫生簽發診斷卡時，系統會自動識別并獲取生成的診斷卡的基本信息項、診斷等記錄，并在此基礎上對診斷卡進行修改。每一份診斷證明的平均書寫時間從4分鐘減少到一分半，大大縮短了醫生的書寫時間，提高了醫生的工作效率，使醫生能夠在有限的時間內服務更多的患者[4]。實現電子診斷證后，患者免去護士站實名登記手續，領取空白診斷證交醫生書寫簽字，醫生在登記簿上簽字確認，以減少無效的輪候時間和進出診所的次數。研究發現，患者排隊等候的時間至少減少了四到六倍。同時，當患者需要再次查詢或補充診斷證書時，可以使用身份證、戶口簿等有效證件查詢和補充診斷證書，彌補了以往紙質診斷證書查詢的困難，不可替代的問題。優化了患者的醫療體驗，患者對醫院的滿意度大大提高[5]。

結束語：綜上所述，在醫院信息化建設的過程中，實施門診診斷證明書電子化管理確保了診斷書的質量，讓醫師的病歷書寫更加規范化，系統化的管理不僅提升了醫院管理病歷的水平，同時也提升了醫療質量。所以醫院要以診斷證明電子化為核心，積極開展管理系統信息化的建設，不斷創新管理理念，打破傳統診斷證書局限化的管理模式，從而全面提升門診診斷證明書的管理水平。

參考文獻：

[1]賈繼梅.門診電子診斷證明書的管理實踐[J].中國病案，2021，22（11）：27-29.

[2]王東霞，曾霞，冉煉志.門診電子診斷證明設計與使用管理的對策[J].中國病案，2020，17（09）：47-49.

[3]毛戈，李晶，姚弘毅.基于智慧醫院的電子病歷應用和設計[J].湖北大學學報（自然科學版），2021，43（06）：706-712.

[4]張麗萍，吳文康.門診電子病歷與醫囑系統的合理搭配與運行[J].醫療裝備，2021，34（19）：30-32.

[5]閆鳴飛.關于醫院信息管理系統中電子病歷系統的應用分析[J].電腦知識與技術，2021，17（18）：43-44.

[6]潘麗.醫院電子病歷管理系統的探討[J].數字技術與應用，2019，37（03）：215-216.

作者簡介：陳翔（1983.04—），男，漢族，廣西博白人，本科，主治醫師，研究方向：衛生管理。