神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)對老年高血壓腦出血患者神經(jīng)功能、血清MDA、GFAP水平的影響

張志強，楊珉，許先平，李光胡，王健鵬，錢晟

(江漢大學(xué)附屬醫(yī)院·武漢市第六醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 武漢 430014)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)為老年人多發(fā)病，具有病因復(fù)雜、病情進展快、高致殘率和高致死率等特點[1-2]。目前臨床上多推薦手術(shù)治療HICH，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)(craniotomy hematoma evacuation，CHR)雖能盡快清除血腫，抑制病情進展，但同時也具有侵襲性，患者面臨手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的風(fēng)險[3]。近些年，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)為HICH治療提供了新的方向。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療HICH有著明顯優(yōu)越性[4]。氧自由基(oxygen free radical，OFR)活性與腦出血關(guān)系密切，OFR增多可導(dǎo)致線粒體功能障礙，加重細胞毒性，進而引起氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，而血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)作為脂質(zhì)氧化損傷的指標(biāo)，可敏感反映機體氧化應(yīng)激狀態(tài)[5]。神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)可反映神經(jīng)細胞受損程度，被認為是急性腦出血的血清標(biāo)志物[6]。目前，關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)對老年HICH患者治療效果的研究報道較少。本研究擬比較神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、CHR兩種術(shù)式對老年HICH患者神經(jīng)功能、血清MDA、GFAP水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集武漢市第六醫(yī)院2020年1月至2021年1月85例老年HICH患者臨床資料。納入標(biāo)準：(1)符合HICH診斷[7]，術(shù)前經(jīng)CT確診基底節(jié)出血；(2)出血量30～80 mL；(3)發(fā)病至手術(shù)時間<6 h；(4)年齡65～80歲；(5)接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準：(1)嚴重認知或精神異常；(2)凝血功能障礙；(3)惡性腫瘤；(4)合并感染性疾病；(5)臨床資料不齊全。根據(jù)手術(shù)方法不同分為內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)組，兩組性別、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)、基底節(jié)出血部位、出血量等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

參考指南[7]，兩組患者均予調(diào)整血壓、降顱壓、補液、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。除上述治療外，傳統(tǒng)組接受CHR：患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，根據(jù)術(shù)前血腫標(biāo)記區(qū)距血腫最近處作10～15 cm馬蹄形切口，常規(guī)切開皮膚皮下，掀開皮瓣，充分暴露骨瓣，使用顱骨鉆鉆孔做一長度為3 cm的骨窗，切開硬膜(注意避開功能區(qū))，進入血腫腔，用吸引器清除血腫及軟化、壞死的腦組織，徹底止血，用生理鹽水沖洗血腫腔，血腫腔放置引流管，關(guān)閉切口。內(nèi)鏡組接受神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)：患者體位、麻醉同傳統(tǒng)組。根據(jù)術(shù)前標(biāo)記選擇接近血腫的非功能區(qū)作為靶點，作3～4 cm切口，充分顯露顱骨。用顱骨鉆作骨孔，切開硬腦膜，腦穿針探及血腫后緩慢置入神經(jīng)內(nèi)鏡，將內(nèi)鏡視野下的血腫清除。血腫清除完畢后，退出神經(jīng)內(nèi)鏡，其他處理同傳統(tǒng)組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)一般情況：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、血腫清除率及住院時長。血腫清除率=(術(shù)前、術(shù)后24 h血腫量差值/術(shù)前血腫量)×100%。(2)神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)用于評估患者術(shù)前、術(shù)后7 d神經(jīng)功能，分值范圍0～42分，得分越高，神經(jīng)損傷越嚴重[8]。(3)日常生活能力：采用改良巴氏指數(shù)(Bathel index，BI)評估患者術(shù)前、術(shù)后7 d日常生活能力，分值范圍0～100分，得分越高，患者自理能力越好[9]。(4)血清MDA、GFAP水平：術(shù)前、術(shù)后7 d，清晨空腹抽血，以2 000 rpm速度離心10 min，取上清液，測定血清MDA(硫代巴比妥酸比色法，試劑盒購自上海銘博生物科技有限公司)、GFAP水平(酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自美國RB公司)。(5)并發(fā)癥及死亡率：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪6個月預(yù)后情況。預(yù)后評估采用格拉斯哥預(yù)后評估量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分，分值1～5分，評分越高，患者預(yù)后越好[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)。與傳統(tǒng)組相比，內(nèi)鏡組手術(shù)時間和住院時間均較短，術(shù)中較少，血腫清除率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組神經(jīng)功能和生活能力比較

術(shù)后7 d，兩組NIHSS評分降低，BI評分升高，且內(nèi)鏡組NIHSS評分、BI評分低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS、BI評分比較分)

2.3 血清MDA、GFAP水平

術(shù)后7 d，兩組血清MDA、GFAP水平較術(shù)前降低，且內(nèi)鏡組低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清MDA、GFAP水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥及預(yù)后情況比較

內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.63%，低于傳統(tǒng)組的30.95%(P<0.05)；術(shù)后隨訪6個月，內(nèi)鏡組GOS評分高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥和隨訪6個月GOS評分比較

3 討論

HICH致殘率和死亡率均較高，高血壓、腦動脈硬化、腦血管畸形是其常見病因[11]。既往國內(nèi)臨床對于該類患者多采用CHR治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，可能加重腦損傷，對患者術(shù)后恢復(fù)和臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響[12]。

近些年，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備發(fā)展迅猛，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸受到重視。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)可在直視下進行操作，方便術(shù)者清楚觀察血腫包膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及其與腦組織的關(guān)系，減少CHR帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險，對腦組織影響小，使得手術(shù)準確可靠，從而有助于患者術(shù)后恢復(fù)[13]。此外，術(shù)中可視情況調(diào)節(jié)鏡頭方向，深入達到血腫腔的各個方向，使血腫清除更徹底[14]。本研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能在減少術(shù)中失血量的同時提高血腫清除率，縮短手術(shù)時間和患者術(shù)后康復(fù)過程，與既往研究[13-14]基本相同。腦出血后血腫會對周圍組織造成嚴重的壓迫，損傷腦細胞和神經(jīng)功能，手術(shù)雖能有效清除血腫，但也會再次造成對腦組織的損傷和破壞，進一步加重神經(jīng)功能損傷，于術(shù)后恢復(fù)不利[15]。本研究顯示，術(shù)后7 d，兩組NIHSS評分明顯降低、BI評分明顯升高，且內(nèi)鏡組NIHSS評分低于傳統(tǒng)組、BI評分高于傳統(tǒng)組，說明相比CHR，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)對老年HICH神經(jīng)功能改善作用較明顯，可提升患者術(shù)后生活能力。究其原因可能是：神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)定位準確，且微創(chuàng)，能最大程度上保護腦神經(jīng)和神經(jīng)功能的完整性，減輕腦組織和神經(jīng)功能損傷，從而有助于患者術(shù)后神經(jīng)功能和自理能力恢復(fù)。機體OFR水平過高，會激活大量炎癥因子，加重氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)細胞進一步損傷和壞死[16]。MDA是氧化應(yīng)激標(biāo)志物，HICH患者脂過氧化增強，OFR產(chǎn)生過多，而對其的清除能力下降，導(dǎo)致血清MDA異常升高[17]。腦損傷可刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子聚集，觸發(fā)星形細胞反應(yīng)，使血清GFPA表達升高[18]。本研究中，術(shù)前HICH患者存在嚴重的氧化反應(yīng)和損傷；術(shù)后7 d，兩組血清MDA、GFPA水平降低，且內(nèi)鏡組較傳統(tǒng)組更低，表明神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)可降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕腦損傷。究其原因可能與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)對正常腦組織和血腫周圍腦組織影響較小，且血腫清除率較高有關(guān)[19]。另外，本研究顯示，內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，而術(shù)后隨訪6個月，內(nèi)鏡組GOS評分高于傳統(tǒng)組，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療老年HICH能在減少術(shù)后并發(fā)癥的同時促進患者預(yù)后改善。

綜上所述，老年HICH采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)相比CHR具有手術(shù)時間和住院時間短、術(shù)中失血量和并發(fā)癥少、血腫清除率高等優(yōu)點，可提高患者的神經(jīng)功能和生活能力，降低血清MDA、GFAP水平，加速術(shù)后康復(fù)過程。但本研究仍存在病例納入存在偏倚、缺乏術(shù)后長期隨訪資料等不足，后期應(yīng)擴大樣本量，延長隨訪時間，進行前瞻性、多中心隨機對照研究進一步驗證。