尿微量白蛋白排泄率與UACR在早期糖尿病腎病中的診斷價值

徐艷麗，鄒培，樊曉雁

(亳州市中醫(yī)院檢驗科，安徽 亳州 236814)

2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)是影響人類健康和生活質(zhì)量的常見慢性內(nèi)分泌代謝性疾病，糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)作為T2DM常見且嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致T2DM患者終末期腎病以及死亡的重要原因[1]。目前臨床對于中晚期DKD缺乏有效的病情控制方案，早期診斷及治療是改善DKD預(yù)后的關(guān)鍵，但由于早期DKD癥狀并不典型，患者容易因漏診而延誤治療，因此尋找敏感指標(biāo)早期預(yù)測DKD發(fā)生是臨床關(guān)注重點[2]。尿微量白蛋白(microalbuminuria，mAlb)在早期腎損傷時即可升高，被認(rèn)為是DKD診斷最為敏感、可靠的早期指標(biāo)，但mAlb實際檢測時影響因素較多、波動較大，臨床常通過其相關(guān)矯正指標(biāo)如尿微量白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate，UAER)、尿微量白蛋白肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio，UACR)來評估m(xù)Alb變化[3]。部分研究[4]指出，約10%的DKD患者可不伴mAlb異常，因此聯(lián)合其他指標(biāo)來評估早期腎損傷十分必要。肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)是反映腎功能的常見指標(biāo)，其檢測方便、經(jīng)濟(jì)，在腎臟疾病診斷評估中有廣泛應(yīng)用[5]。基于上述背景，本研究通過檢測UAER、UACR、Cr、BUN在T2DM和DKD患者中變化，旨在探究其對早期DKD診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析亳州市中醫(yī)院2018年9月至2021年9月收治的122例T2DM住院患者臨床資料，其中男性68例，女性54例；年齡(52.65±9.44)歲；糖尿病病程(4.50±2.32)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡≥40歲；(3)精神、認(rèn)知良好；(4)臨床資料和實驗室檢查結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確創(chuàng)傷、藥物等所致急性腎損傷；(2)臨床期或終末期DKD；(3)存在尿路感染、尿路梗阻等泌尿系統(tǒng)疾病；(4)存在腎臟原發(fā)疾病；(5)合并惡性腫瘤、自身免疫性、血液系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心血管疾病等其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；(6)伴酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、高滲性酸中毒等急性并發(fā)癥；(7)近3個月有服用影響腎功能藥物。根據(jù)患者是否診斷早期DKD，分為DKD組(n=42)和T2DM組(n=80)，早期DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》[7]。另按性別、年齡匹配同期80名健康體檢者為對照組，對照組均排除糖尿病、腎臟原發(fā)疾病。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 方法

1.2.1 糖脂代謝指標(biāo)檢測 采集患者入院次日清晨空腹靜脈血3 mL，采用日立7600-020全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.2.2 腎功能指標(biāo)檢測 采用Backman CX生化分析儀，采集患者入院次日清晨空腹靜脈血3 mL，檢測患者Cr (堿性苦味酸法)、BUN(電極法)水平，計算預(yù)估腎小球濾過率(estimated glomeruar filtration rate，eGFR)，eGFR=186×(Cr)-1.154×年齡-0.203×1.233(女性×0.742)；收集患者晨起中段尿5 mL，檢測尿mAlb(免疫比濁法)、尿肌酐(Benedict-Behre肌酐比色法)水平，計算UACR(即尿mAlb與尿肌酐的比值)；收集患者24 h尿液，計算UAER(即24 h內(nèi)尿mAlb的含量)；UACR、UAER均連續(xù)3 d檢測取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較

3組性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DKD組糖尿病病程長于T2DM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組糖脂代謝指標(biāo)比較

3組FPG、HbA1c、TG、LDL-C水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表現(xiàn)為DKD組和T2DM組FPG、HbA1c、TG、LDL-C均高于對照組(P<0.05)，其中DKD組HbA1c高于T2DM組(P<0.05)；但3組TC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組糖脂代謝指標(biāo)比較

2.3 3組腎功能指標(biāo)比較

3組UAER、UACR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表現(xiàn)為DKD組、T2DM組UAER、UACR均高于對照組(P<0.05)，且DKD組UAER、UACR高于T2DM組(P<0.05)；但3組Cr、BUN、eGFR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組腎功能指標(biāo)比較

2.4 影響早期DKD發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

UACR、UAER均是早期DKD發(fā)病的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響早期DKD發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

2.5 UAER、UACR對早期DKD的診斷價值

以診斷早期DKD為狀態(tài)變量，以UAER、UACR為檢驗變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，UAER、UACR診斷早期DKD的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.968、0.890。見圖1及表5。

表5 UAER、UACR對早期DKD的診斷效能

3 討論

DKD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可涉及過度糖基化、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激損傷、免疫反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、腎臟血流動力學(xué)改變等多方面因素作用，若無及時干預(yù)，患者腎功能可快速惡化且難以逆轉(zhuǎn)，因此早期診斷并及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[8]。由于腎臟具有強(qiáng)大代償功能，早期腎損傷往往并不足以導(dǎo)致明顯臨床癥狀，因此一般難以察覺，如何早期診斷DKD一直是臨床關(guān)注重點[9]。腎臟病理活檢是DKD診斷和分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因取材不便、具有一定創(chuàng)傷性等原因，在早期DKD診斷中較難開展，目前多用于疑難病例鑒別診斷[10]。尋找檢測方便、敏感性高的實驗室指標(biāo)仍是臨床研究熱點之一。

糖脂代謝紊亂與DKD發(fā)生發(fā)展關(guān)聯(lián)密切，本研究顯示，DKD組、T2DM組FPG、HbA1c、TG、LDL-C均顯著高于對照組，但DKD組僅HbA1c顯著高于T2DM組，這可能因為患者FPG、TG、LDL-C更容易受飲食、運動、藥物等影響，波動較大；而HbA1c是紅細(xì)胞中游離葡糖糖醛基與血紅蛋白氨基結(jié)合產(chǎn)物，該過程是一種緩慢、持續(xù)的非酶促蛋白糖化反應(yīng)，HbAlc形成后不可逆轉(zhuǎn)，其含量與紅細(xì)胞壽命和機(jī)體該時段血糖水平相關(guān)，因此HbAlc能反映過去6～8周血糖濃度，檢測穩(wěn)定性更好[11]。雖然血糖控制水平與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)，但本研究并未發(fā)現(xiàn)HbA1c是早期DKD患者的獨立危險因素，提示HbAlc可能對早期DKD診斷價值有限，與既往研究[12]有一定差異。DKD患者腎功能受損主要特征之一是因腎小球內(nèi)持續(xù)高壓、氧化應(yīng)激損傷等原因?qū)е碌哪I小球上皮細(xì)胞損傷，尿mAlb作為腎小球性蛋白，可反映腎小球篩網(wǎng)選擇性、電荷選擇性屏障損傷，被認(rèn)為是糖尿病腎損傷的早期標(biāo)志，目前在DKD早期診斷中應(yīng)用較多[13]。但考慮到mAlb的波動性，臨床常通過檢測UAER或用UACR矯正以評價患者尿mAlb變化水平[14]。本研究顯示，DKD組、T2DM組UAER、UACR均高于對照組，且DKD組UAER、UACR高于T2DM組，UACR、UAER均是早期DKD發(fā)病的獨立危險因素，提示UAER、UACR均可作為判斷早期DKD的有效指標(biāo)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，UAER、UACR診斷早期DKD的AUC值分別為0.968、0.890，說明UAER、UACR對早期DKD均有較好診斷價值，且以UAER診斷效能更高。在臨床中，24 h尿標(biāo)本留取并不十分方便，而UACR可受代謝因素影響出現(xiàn)一定波動，因此UAER、UACR在早期DKD診斷中也有一定局限性，確診早期DKD仍需結(jié)合其他臨床特征或指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷[15]。

eGFR是近些年來廣泛用于腎功能評價的指標(biāo)，但通過外源性標(biāo)志物檢測eGFR較為煩瑣、物質(zhì)費用昂貴，臨床應(yīng)用有限；而通過內(nèi)源性標(biāo)志物檢測影響因素較多、誤差較大，且對于部分早期DKD患者而言，患者eGFR可無明顯變化或因腎小球肥大等出現(xiàn)濾過率增加情況，因此eGFR在早期DKD診斷中應(yīng)用也有限[16]。本研究顯示，eGFR在早期DKD組、T2DM組及對照組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示eGFR可能對早期DKD無明顯診斷價值，與張會芬等[17]研究結(jié)果相似。Cr是外源性肉類食物或內(nèi)源性肌肉組織的代謝產(chǎn)物，BUN是蛋白質(zhì)終極代謝產(chǎn)物，二者主要經(jīng)腎小球濾過功能排出，因此當(dāng)血Cr、BUN水平升高時，可能提示腎小球濾過功能下降，與腎功能損傷有關(guān)[18]。本研究顯示，Cr、BUN在早期DKD組、T2DM組及對照組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示Cr、BUN可能對早期DKD無明顯診斷價值。既往研究[19]也認(rèn)為，Cr、BUN可能對早期DKD無輔助診斷價值，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，UAER、UACR是早期DKD診斷的敏感指標(biāo)，臨床應(yīng)重點監(jiān)測T2DM患者UAER、UACR變化來評價患者早期腎損傷可能，而Cr、BUN可能在早期DKD患者中變化并不明顯，對早期DKD診斷價值有限。