保護鎖骨上神經在鎖骨骨折復位固定治療中的應用效果

范大鵬，張解元，張經緯

鎖骨骨折是臨床較常見的骨折之一，以青壯年人群較多見[1]。目前臨床治療鎖骨骨折以手術為主。切口復位固定術是治療鎖骨骨折的常用術式[2]。但既往傳統理念對鎖骨上神經保護的重視程度較低，進而易損傷鎖骨上神經，對患者生活質量造成嚴重影響。鎖骨上神經損傷表現為切口刺痛、肩胸部皮膚麻木，其中早期切口周圍麻木發生率高達83%[3]。本研究探討切開復位固定治療中保護鎖骨上神經的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析本院2016年9月—2021年4月收治的鎖骨骨折98例的臨床資料。納入標準：符合鎖骨骨折診斷標準[4]；均行切開復位固定術；臨床資料完整；均為新鮮骨折。排除標準：陳舊性骨折、多處骨折；伴神經、血管損傷及骨關節炎者；存在凝血功能障礙者；合并頸髓損傷者。根據術中鎖骨上神經處理方案分為對照組46例與研究組52例。2組性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常規消毒鋪巾，臂叢加頸淺叢麻醉或全麻。患者取仰臥位，墊枕抬高肩部，以骨折端為中心，沿鎖骨上緣做一斜行切口，逐層切開皮膚、真皮層，鈍性分離皮下脂肪層至頸闊肌深筋膜層。對照組充分暴露骨折斷端，獲取較好的手術視野，隨后離斷鎖骨上神經；選擇合適患者骨折部位的鋼板進行固定，完成后在C型臂下確認復位良好。研究組在直視下采用橡皮條牽引鎖骨上神經分支，保護好鎖骨上神經分支。確認并保護神經后進一步暴露鎖骨，骨折固定方式同對照組。手術完成后將其復位，最后縫合切口、放置引流管時需注意避開鎖骨上神經。抗感染治療1～3 d，在手術治療后2周均需固定好患肢，隨后進行關節康復鍛煉。2組術后均進行6個月門診或電話隨訪，隨訪截至2021年10月。隨訪結束后對2組療效進行評估。

1.3觀察指標 ①臨床療效[5]：療效分為顯效、有效、無效，總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。②圍術期指標：比較2組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、皮膚感覺障礙面積(于術后3個月采用方格法計算[6])。③肩關節功能：采用肩關節功能評分量表(Constant)評估2組手術前后肩關節功能情況，總分100分，分數越高患者肩關節功能恢復越好。④疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)評估2組手術前后疼痛程度，分數越高患者疼痛越重。⑤鎖骨上神經損傷情況：比較2組術后6個月切口周圍皮膚麻木、刺激及感覺異常等情況。 ⑥并發癥：比較2組血腫、感染、胸膜損傷等發生情況。

2 結果

2.1臨床療效 研究組顯效33例，有效17例，無效2例，總有效率為96.15%；對照組顯效28例，有效10例，無效8例，總有效率為82.61%。研究組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2圍術期指標 研究組骨折愈合時間短于對照組，皮膚感覺障礙面積小于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組鎖骨骨折圍術期指標比較

2.3Constant評分、VAS評分、鎖骨上神經損傷情況 2組術后Constant評分較術前增高，VAS評分較術前下降，且研究組優于對照組(P<0.05)。研究組術后6個月合并鎖骨上神經損傷的比例低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組鎖骨骨折Constant、VAS評分及鎖骨上神經損傷情況比較

2.4并發癥 研究組發生并發癥3例(5.77%)，其中發熱2例，切口感染1例；對照組發生并發癥10例(21.74%)，其中發熱和切口感染各4例，血腫和胸膜損傷各1例。研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

鎖骨骨折不能及時處理，對患者術后相關功能恢復影響大，可致鎖骨畸形、骨不連等[7]。切開復位內固定術是目前治療鎖骨骨折的常用術式，在手術治療時需保護相關神經，否則術后可出現神經損傷，對患者預后有不良影響。

既往臨床研究認為，在手術治療中無須注重保護鎖骨上神經，因其對患者的相關區域支配功能影響不大[8]。但近年研究發現，如果在手術過程中直接將鎖骨上神經離斷，術后出現相關支配功能障礙明顯增多，且對術后骨折恢復也有不良的影響[9]。潘希彬等[10]發現，在對鎖骨骨折患者進行手術的過程中注意保護鎖骨上神經，可有效避免該神經損傷，促進患者康復。UESHIMA和OTAKE[11]指出，術中游離保護鎖骨上神經雖對術后皮膚感覺障礙有一定好處，但其作用效果不如預期。本研究結果顯示，研究組術后鎖骨上神經損傷發生率低于對照組，皮膚感覺障礙面積小于對照組。提示術中游離保護鎖骨上神經可減少術后鎖骨上神經損傷，縮小局部皮膚感覺障礙面積。

有研究報道，術中游離保護鎖骨上神經可提高鎖骨骨折患者術后肩關節功能，分析原因，可能與保護鎖骨上神經可減輕術后疼痛，更有利于術后患肢功能鍛煉有關[12]。本研究結果顯示，研究組術后VAS評分、Constant評分均優于對照組，與上述文獻報道相符。本研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組。推測其原因可能是術中對鎖骨上神經的保護，使得術后神經損傷發生率降低，從而提高手術療效。然而，本研究發現術中保護鎖骨上神經會一定程度延長手術切口，主要是為了充分暴露鎖骨上神經，更好地對其進行保護。本研究發現，2組手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義，與楊柯賽等[13]報道結果一致。提示術中游離保護鎖骨上神經不會因手術難度增大而延長手術時間，亦不會增加術中出血量。值得注意的是，術中游離保護鎖骨上神經反而可降低術后并發癥發生率。

綜上所述，鎖骨骨折切口復位固定術中保護鎖骨上神經可提高療效，促進患者肩關節功能恢復，緩解疼痛。