子宮瘢痕妊娠患者清宮術前應用米非司酮、甲氨蝶呤聯合治療效果及對β-HCG水平的影響

孟 麗,馬 銦,趙 錦

子宮瘢痕妊娠(CSP)是受精卵、滋養葉細胞著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的異位妊娠[1]。現臨床治療CSP的手段包括甲氨蝶呤治療、清宮術、子宮動脈介入栓塞等，以預防大出血、保留患者生育能力[2-3]。宮腔鏡引導下對患者行清宮術可阻斷血流，滅活孕囊。甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，具有終止胚胎發育的作用[4]。口服甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下行清宮術是臨床治療CSP的常用方案。米非司酮可抑制前列腺素脫氫酶活性，降低宮頸組織內膠原纖維合成，最終導致宮頸軟化、擴張[5]。既往研究發現，米非司酮應用于CSP的治療可取得一定效果[6]。本研究探討CSP患者清宮術前應用米非司酮、甲氨蝶呤聯合治療效果及對β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平和預后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2016—2019年收治的CSP 129例的臨床資料。納入標準：超聲檢查或經核磁共振成像確認瘢痕處孕囊種植，瘢痕處包塊直徑≤3 cm[7]；既往行剖宮產者，均為子宮下段橫切口；治療依從性佳，無甲氨蝶呤、米非司酮用藥禁忌證。排除標準：無陰道大出血及感染征象；精神病及嚴重神經官能癥者；合并有內分泌、血液、腎臟等系統疾病者；無法堅持治療者。根據治療方案分為觀察組62例和對照組67例。2組年齡、剖宮產次數比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組予以甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H32026443)40 mg/d肌內注射。觀察組在對照組基礎上給予米非司酮(廣州朗圣藥業有限公司,國藥準字H20113480)50 mg口服，2/d。2組均連續用藥7 d后檢查血β-HCG，第8天實施宮腔鏡下清宮術。手術采取靜脈麻醉，膀胱截石位，雙合診明確子宮位置、大小。置鏡確定病灶位置、大小，并探查宮腔及雙側輸卵管口。用負壓吸引管先順時針吸刮宮腔蛻膜，然后在病灶處吸刮。見病灶組織吸出后靜脈滴注縮宮素30 U，宮頸注射垂體后葉素6 U，再次置鏡觀察病灶部位，無絨毛殘留手術結束；術后如病灶部位出血較多在子宮下段置入雙腔氣囊導尿管，注水10 ml壓迫止血，觀察陰道出血不多在氣囊尿管內抽出5 ml生理鹽水，24 h取出導尿管。

1.3觀察指標 ①臨床療效:分為臨床治愈、好轉、無效[8]。總有效率=(臨床治愈+好轉)/總例數×100%。②圍術期指標：比較2組術中出血量、出血持續時間、月經復潮時間、包塊吸收時間、住院天數。③β-HCG水平檢測方法：2組均于治療前及治療結束后肝素抗凝管采集靜脈血3 ml，分離血清，檢測β-HCG水平。④安全性：觀察2組并發癥發生情況。

2 結果

2.1臨床療效 觀察組臨床治愈37例，好轉22例，無效3例，總有效率為95.16%；對照組臨床治愈30例，好轉26例，無效11例，總有效率為83.58%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2圍術期指標 觀察組出血持續時間、包塊吸收時間、住院天數均短于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組子宮瘢痕妊娠行清宮術圍術期指標比較

2.3β-HCG水平 2組治療后血β-HCG水平較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組子宮瘢痕妊娠行清宮術治療前后血β-HCG水平比較

2.4不良反應 觀察組發生不良反應6例(9.68%)，其中發熱、下腹疼痛各1例，消化道反應、肝功能受損各2例；對照組發生不良反應4例(5.97%)，其中發熱、肝功能受損各1例，消化道反應2例。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

CSP可能引發胎盤植入、子宮破裂。對此類患者予以藥物治療終止妊娠，可減輕對子宮的損傷，且對患者生育功能影響較小。甲氨蝶呤在給藥后24 h內可發揮作用，且可通過抑制滋養細胞增生，達到胚胎壞死脫落的目的[9]。有研究發現，對CSP單用甲氨蝶呤治療效果尚可，且安全性較高，但起效較慢[10]。簡雅婷等[11]報道，米非司酮可與孕酮競爭受體，發揮強烈的抗孕激素活性作用，使妊娠脫絨毛組織變性，黃體萎縮或發生溶解，最終導致胚胎死亡。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組。提示CSP清宮術前給予甲氨蝶呤聯合米非司酮效果較好，與既往研究結果相符[12]。

米非司酮聯合甲氨蝶呤治療能加速胚胎停止發育，有效減少術中出血量，促進包塊吸收，改善預后。本研究結果顯示，觀察組出血持續時間、包塊吸收時間、住院天數均短于對照組，提示對CSP患者采用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療可以促進其恢復。

β-HCG是由胎盤滋養層分泌的一種糖蛋白，轉歸期患者β-HCG水平呈明顯下降趨勢，臨床多通過檢測CSP患者β-HCG水平，評估治療效果。血β-HCG水平下降，則表明治療有效。本研究結果顯示，治療后，觀察組血β-HCG水平低于對照組，提示甲氨蝶呤聯合米非司酮對β-HCG水平的抑制作用明顯，治療效果理想。本研究發現，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示甲氨蝶呤聯合米非司酮治療安全性較高。

綜上所述，對CSP患者清宮術前采用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療安全性及治療效果較高，能降低β-HCG水平、縮短患者恢復時間、改善預后。