低劑量rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合雙重抗血小板聚集治療頻發(fā)高危短暫性腦缺血發(fā)作效果及近期預后、安全性分析

王立敏，吳慧君，王建平，王寧寧，曲明衛(wèi)，楊潮萍

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，復發(fā)風險極高，且會有缺血性腦卒中、心腦梗死轉(zhuǎn)化趨勢，病死率較高[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓是改善TIA結(jié)局、避免病情進展的最有效藥物治療手段，但對于rt-PA使用劑量仍存有較大爭議[2]。本研究分析低劑量rt-PA靜脈溶栓、標準劑量rt-PA靜脈溶栓+雙重抗血小板聚集治療頻發(fā)高危TIA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2019年3月我院132例頻發(fā)高危TIA。納入標準：非心源性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者[3]；每日發(fā)作頻率≥2次且卒中風險預測評分≥4分[4]；未行靜脈溶栓治療者；年齡>18歲。排除標準：妊娠期、哺乳期女性；CT檢查示多腦葉梗死者(低密度范圍>1/3大腦半球)；有抗凝劑口服史；重要臟器嚴重功能不全、合并血液系統(tǒng)疾病者；合并顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤者；血糖<2.7 mmol/L者。132例據(jù)治療方案的不同分為A組63例和B組69例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 A組：首先將rt-PA(德國Boehringer Inglheim Pharma GnbH & Co. KG，批準文號S20160054)10%劑量(0.6 mg/kg)在1 min內(nèi)靜脈勻速推注完，余量用微量泵于1 h內(nèi)靜脈勻速滴注完。注射完成24 h后復查頭顱CT，若未見出血，可加服阿司匹林腸溶片100 mg/d+氯吡格雷片75 mg/d治療21 d，后調(diào)整為阿司匹林腸溶片100 mg/d單抗血小板聚集治療至第90天。B組：首先將rt-PA 10%劑量(0.9 mg/kg)在1 min內(nèi)靜脈勻速推注完，余量用微量泵于1 h內(nèi)靜脈勻速滴注完。其他檢查和治療方法同A組。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效[5]：臨床療效分為痊愈或基本痊愈、顯著改善、改善、無效，總有效率=(痊愈或基本痊愈+顯著改善+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2神經(jīng)功能：治療前及治療1、7、14 d后比較2組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]評分。

1.3.3凝血指標：抽取2組治療前及治療后2、4 h靜脈血3～5 ml，1000 r/min離心5 min，檢測凝血酶原時間(PT)、D-二聚體(DD)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。

1.3.4近期預后：2組治療后隨訪3個月，記錄2組復發(fā)率及病死率。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療后，A組痊愈或基本痊愈17例，顯著改善24例，改善15例，無效7例，總有效率為88.89%；B組痊愈或基本痊愈20例，顯著改善22例，改善18例，無效9例，總有效率為86.96%。2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2治療前后NIHSS評分比較 治療后，2組NIHSS評分均明顯下降，治療后14 d<治療后7 d<治療前(P<0.05)。見表1。

表1 2組頻發(fā)高危短暫性腦缺血發(fā)作患者治療前后NIHSS評分比較分)

2.3治療前后凝血指標比較 隨著治療時間的延長2組APTT、PT較治療前逐漸升高，F(xiàn)IB、DD較治療前逐漸下降(P<0.05)。見表2。

2.4近期預后比較 隨訪3個月A組復發(fā)8例(12.70%)、死亡1例(1.59%)，B組復發(fā)7例(10.14%)、死亡2例(2.90%)。2組復發(fā)率、病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5治療安全性比較 治療期間A組發(fā)生頭暈惡心2例，牙齦出血1例，不良反應總發(fā)生率為4.76%；B組發(fā)生頭暈惡心5例，牙齦出血、消化道出血各2例，顱內(nèi)出血、血壓升高各1例，發(fā)生率為15.94%。A組不良反應總發(fā)生率低于B組(P<0.05)。

表2 2組頻發(fā)高危短暫性腦缺血發(fā)作患者凝血指標比較

3 討論

TIA易發(fā)展為腦梗死，早期有效治療是改善患者預后的關鍵[7]。靜脈溶栓可疏通閉塞血管，促進局部血液循環(huán)，并可修復缺血神經(jīng)細胞，最大程度保護受損腦組織。rt-PA是目前國內(nèi)外公認的急性缺血性腦卒中治療藥物。雙重抗血小板聚集治療是防治TIA的基礎，可盡快控制患者病情，阻礙病情進展[8]。

本研究結(jié)果顯示：2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示低劑量rt-PA靜脈溶栓用于頻發(fā)高危TIA患者也可體現(xiàn)較為理想的療效。rt-PA為纖溶酶原激活劑，半衰期短，可通過與纖維蛋白結(jié)合,促進纖溶酶激活,從而達到溶栓效果[9]。本研究治療后2組NIHSS評分均明顯下降。可見低劑量與標準劑量rt-PA靜脈溶栓均可有效改善頻發(fā)高危TIA患者神經(jīng)功能，促進血管再通，加速患者康復。

IMAM等[10]研究報道，rt-PA靜脈溶栓可有效改善腦血管疾病患者凝血功能。本研究顯示：治療后，2組APTT、PT升高，F(xiàn)IB、DD下降；但治療前后2組上述指標比較差異無統(tǒng)計學意義。可看出2種方案均可改善頻發(fā)高危TIA患者凝血指標，且效果相當。

本研究隨訪結(jié)果顯示，2組治療后3個月復發(fā)率、病死率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明低劑量與標準劑量rt-PA均可降低患者復發(fā)率、病死率，改善近期預后。有研究顯示，低劑量rt-PA靜脈溶栓治療腦血管疾病效果確切，且較標準劑量rt-PA安全性高。本研究A組不良反應總發(fā)生率低于B組，進一步證實上述觀點。

綜上，低劑量(0.6 mg/kg)rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合雙重抗血小板聚集治療在改善頻發(fā)高危TIA患者神經(jīng)功能、凝血指標、近期預后較理想，安全性高。