光學(xué)相干斷層掃描血管成像在慢性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后患者視盤(pán)周?chē)鞅O(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值

郭 瑩，楊世琳，楊冬妮，趙 偉，陸 楠，王 偉

青光眼可導(dǎo)致患者視覺(jué)功能損害，出現(xiàn)失明。據(jù)統(tǒng)計(jì)，青光眼致盲率居全球第2位[1]。慢性閉角型青光眼起病較隱匿，多數(shù)患者在確診時(shí)多處于中晚期，視功能受損嚴(yán)重，已錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)可通過(guò)檢測(cè)視盤(pán)區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度對(duì)青光眼進(jìn)行診斷及病情監(jiān)測(cè)[2]。本研究分析OCTA在慢性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后患者視盤(pán)周?chē)鞅O(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2017年6月—2019年1月于我院眼科住院診斷為慢性閉角型青光眼32例48眼的臨床資料，均符合慢性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：屈光間質(zhì)明顯混濁；屈光不正超過(guò)-6.0D或+3.0D；其他眼科疾病者；已進(jìn)行手術(shù)治療者。男20例，女12例，年齡46～65歲。

1.2方法

1.2.1眼科檢查：術(shù)前行視力、裂隙燈、眼壓、眼底、驗(yàn)光、超聲生物顯微鏡(UBM)、眼底彩色立體像及視野檢查。所有病例UBM檢查均提示房角狹窄或關(guān)閉；眼底立體像檢查提示杯盤(pán)比增大，視網(wǎng)膜存在神經(jīng)纖維層缺損；視野檢查提示不同程度視野缺損。術(shù)后行視力、裂隙燈、眼壓檢查。

1.2.2小梁切除手術(shù)：對(duì)全部患者行小梁切除手術(shù)。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。應(yīng)用2%利多卡因行結(jié)膜下麻醉，于12:00～1:30位做結(jié)膜瓣，燒灼止血，再做3 mm×4 mm大小，約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，剝離達(dá)角膜內(nèi)彈力層，10：00位于角膜緣內(nèi)穿刺，見(jiàn)房水流出，切除小梁組織1 mm×2 mm及相應(yīng)的周邊虹膜，于鞏膜瓣二角處縫線(xiàn)2根，注入平衡液于前房穿刺口，球結(jié)膜間斷縫合。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松0.5 ml，包扎術(shù)眼。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液，6/d，普拉洛芬滴眼液，4/d。

1.2.3OCTA檢查[3]：使用AngioVue OCT血管成像系統(tǒng)以視盤(pán)為中心3 mm×3 mm區(qū)域掃描。在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月分別測(cè)量視盤(pán)周?chē)苊芏纫约耙暠P(pán)顳側(cè)、鼻側(cè)血管密度，分析血管密度與眼壓的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1眼壓 本組術(shù)后3個(gè)月眼壓低于術(shù)前，視盤(pán)周?chē)⒈莻?cè)和顳側(cè)血管密度均高于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 32例48眼慢性閉角型青光眼小梁切除手術(shù)前后眼壓及血管密度比較

2.2視盤(pán)周?chē)苊芏扰c眼壓的相關(guān)性 本組術(shù)后視盤(pán)周?chē)⒈莻?cè)、顳側(cè)血管密度增加程度與眼壓降低程度相關(guān)(r=0.640、0.675、0.612，P<0.01)。

3 討論

青光眼是一種發(fā)病率較高的致盲性眼科疾病，>40歲的人群高發(fā)[4]。臨床對(duì)于青光眼發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，機(jī)械學(xué)說(shuō)認(rèn)為眼壓升高可損傷篩板和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，導(dǎo)致患者視神經(jīng)損傷，出現(xiàn)青光眼[5]。而血管學(xué)說(shuō)認(rèn)為高眼壓等因素可影響眼內(nèi)血流，使眼部血液供應(yīng)減少，從而導(dǎo)致青光眼性視神經(jīng)損傷[6]。研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)視網(wǎng)膜血流可作為臨床監(jiān)測(cè)青光眼病程進(jìn)展和療效評(píng)價(jià)的重要參數(shù)[7]。但由于血管具有搏動(dòng)性，對(duì)臨床來(lái)說(shuō)檢測(cè)眼部全部血流是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[8]。眼底血管造影為早期眼部血流檢測(cè)方法，因其具有費(fèi)用高、有創(chuàng)性、易過(guò)敏等缺點(diǎn)，再加上閉角型青光眼患者散瞳易導(dǎo)致眼壓升高，使得臨床對(duì)于青光眼血管學(xué)說(shuō)的研究滯緩。

OCTA可提供三維血流圖像，且能對(duì)其進(jìn)行精確的定性和定量分析。與熒光素眼底血管造影和吲哚青綠血管造影相比，OCTA除了具備無(wú)創(chuàng)、快速、可重復(fù)性高的特點(diǎn)，還可提供高分辨率視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)圖像，以觀(guān)察血流形態(tài)、血管結(jié)構(gòu)和走行。研究發(fā)現(xiàn)，視盤(pán)血管密度診斷青光眼的敏感度、特異度>90%[9]。有研究報(bào)道，原發(fā)性急性閉角型青光眼患者視盤(pán)周?chē)苊芏鹊陀谡Ｈ巳海乙暰W(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺陷與血管密度降低的位置與范圍相符[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月視盤(pán)周?chē)⒈莻?cè)、顳側(cè)血管密度均較術(shù)前明顯升高，提示慢性閉角型青光眼患者經(jīng)小梁切除手術(shù)眼壓降至正常或接近正常范圍后，血管密度可逆轉(zhuǎn)，且視盤(pán)周?chē)⒈莻?cè)、顳側(cè)血管密度升高程度與眼壓降低程度相關(guān)。我們推測(cè)小梁切除術(shù)后炎癥、角膜水腫及前房積血均可能對(duì)測(cè)量造成影響，從而導(dǎo)致術(shù)后1周測(cè)量出的血管密度較術(shù)前降低，1周后隨著炎癥反應(yīng)、角膜水腫逐漸減輕，前房積血吸收，血管密度逐漸升高。

綜上所述，青光眼小梁切除術(shù)后眼壓降低可使血管密度升高，提示青光眼高眼壓引起的眼灌注損傷可通過(guò)降低眼壓得到改善，OCTA對(duì)視盤(pán)周?chē)鞅O(jiān)測(cè)有重要意義。