同伴支持健康教育對乳腺癌化療患者癌因性疲乏、應對方式、生活質量及化療依從性的影響

王欣，焦菲菲，葛亞敏

鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院乳腺科，鄭州 450000

乳腺癌是臨床中最常見的女性惡性腫瘤，流行病學調查顯示，世界范圍內每年新發乳腺癌120萬例，且發病率逐年升高，中國乳腺癌的發病率平均每年增加1.07%～2.49%，新發病例數居世界第二[1]。乳腺癌發生于乳腺上皮或導管上皮，早期多無明顯癥狀，隨著病情發展可出現乳頭內陷、腋窩淋巴結腫大等，影響患者的生活質量[2]。目前，臨床治療乳腺癌逐漸由單純手術過渡至手術聯合放化療等綜合治療，以延長患者的生存時間[3]。在中國，40～49歲為乳腺癌高發年齡，該年齡段的女性承擔著來自社會、家庭的心理壓力，而且化療藥物產生的不良反應、患者對疾病的認知程度低以及乳房缺失后生理功能的改變等均會導致患者產生不同程度的負性情緒[4]。強烈的焦慮、消極、自卑等情緒一方面可導致患者化療依從性降低，進而出現消極治療的情況，另一方面還會影響神經內分泌系統，導致免疫功能紊亂，從而促進腫瘤的生長，影響生活質量[5]。因此，乳腺癌化療患者的心理狀態及生活質量已成為國內外關注的重點。同伴支持是指通過聚集相似年齡、生活經歷、病情的患者，并給予互相鼓勵與情感支持，達到促進身心康復、提高整體生活質量的目的，在此基礎上聯合健康教育還有助于提高患者對疾病的認知水平，改善預后[6]。2010年世界衛生組織（WHO）及美國家庭醫師學會提出將同伴支持應用于臨床護理干預中[7]。目前，臨床中尚缺乏同伴支持健康教育在乳腺癌化療患者中應用效果的研究。基于此，本研究分析了同伴支持健康教育對乳腺癌化療患者癌因性疲乏、應對方式、生活質量及化療依從性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年6月于鄭州大學附屬腫瘤醫院接受治療的乳腺癌患者。納入標準：①經影像學及穿刺活檢病理確診為乳腺癌；②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③生存時間＞6個月；④術后首次進行輔助化療；⑤至少有1個可測量病灶；⑥年齡為18～70歲。排除標準：①近期遭遇其他重大生活事件，伴隨心理障礙；②同期接受其他治療方案；③非原發性乳腺癌；④精神異常；⑤合并血液系統疾??；⑥合并其他惡性腫瘤；⑦術前行新輔助化療。依據納入和排除標準，本研究共納入96例患者。將2017年6月至2018年5月實施傳統健康教育的48例患者納入傳統組，2018年6月至2019年6月實施同伴支持健康教育的48例患者納入觀察組。兩組患者的年齡、手術方法、TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

傳統組患者實施傳統健康教育。第1次化療前采用一對一的形式給予口頭健康教育，并發放健康教育手冊，講解疾病相關知識、化療藥物用藥安全、治療療程及注意事項，并提前告知可能出現的不良反應。注意飲食清淡，房間保持通風，可適量運動?；颊叱鲈汉蟾鶕腥A醫學會肺癌臨床診療指南進行門診復診，提前告知，每2周電話隨訪1次，詢問是否發生不良反應，并督促患者按時用藥。

觀察組患者實施同伴支持健康教育。①同伴招募及培訓：通過鄭州大學附屬腫瘤醫院官網及微信公眾號向社會廣大人群招募5名志愿者，納入標準為具有乳腺癌病史及化療史，女性，年齡不限，自愿參與，時間充裕，至少在1年前完成治療。對招募的志愿者進行1個月的培訓，1周1次，每次45～60 min，培訓內容包括健康教育、心理疏導技巧等，經醫療團隊考核合格后開始參與活動，堅持參與1年者可獲得志愿者證書。②住院期間：提前告知患者同伴支持健康教育的開展流程。每名同伴按照自己的空閑時間自由安排訪視活動，保證每個月2～3次，每次20～30 min，可同時訪視1～3例患者，訪視過程中主要與患者交流心理感受，講述自己的抗腫瘤經歷，并給予精神支持。首次訪視由責任護士進行介紹，告知雙方身份，化療前及出院時的健康教育由責任護士指導，其他時間段的健康教育由同伴訪視時開展。健康教育內容根據乳腺癌患者的治療階段而定，例如術后化療前，告知化療流程、注意事項、如何面對心理及生理不適等；化療后，告知患者如何避免不必要的負性情緒，例如同伴可將自身的真實經歷告訴患者。③出院后：同伴每個月進行1次家庭訪視，若因個人原因無法訪視，可改為網絡視頻或語音聯系。聯合醫療團隊組織病友聯誼及健康講座大課堂活動，由社區醫療團隊及醫院護理團隊開展活動，志愿者主要參與活動宣傳及指導工作。安排1～2名專業護士現場進行團體健康教育，而同伴則陪伴在患者身邊進行講解，該階段健康教育的主要目的是促進患者盡快回歸社會。同伴在家庭訪視過程中可通過一起吃飯、一起做家務、一起鍛煉等幫助患者逐漸適應與他人的相處，并鼓勵其家屬多陪伴、多理解。化療期間考慮患者存在白細胞降低的風險，同伴可提醒患者多吃海參等食物，以免影響后期治療效果[8]。運動訓練方面，同伴可結合培訓及自身經歷與患者進行經驗交流，督促患者訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 癌因性疲乏采用中文版Piper疲乏修訂量表（revised Piper fatigue scale-Chinese，RPFS-C）[9]評價干預前（化療前）和干預后（化療6個療程后）兩組患者的癌因性疲乏程度，該量表包括行為、情感、感覺、認知4個維度，每個維度均采用0～10分計分，評分越高表明癌因性疲乏越嚴重，該量表的信度為0.78～0.86，Cronbach’s α系數為0.80。

1.3.2 應對方式采用醫學應對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）[10]評價干預前（化療前）和干預后（化療6個療程后）兩組患者的應對方式，該量表包括回避、屈服、面對3個維度，共20個條目，每個條目采用1～4分計分，總分為20～80分，其中面對維度評分越高表明患者應對方式越積極，而回避、屈服維度評分越高表明患者應對方式越消極。

1.3.3 生活質量采用中國癌癥化學生物治療患者生活質量量表（quality of life questionnaire for Chinese cancer patients with chemo-biotherapy，QLQCCC）[11]評價干預前（化療前）和干預后（化療6個療程后）兩組患者的生活質量，該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能、角色功能4個維度，共35個條目，評分越高表明生活質量越好。

1.3.4 化療依從性采用鄭州大學附屬腫瘤醫院自制的癌癥化療患者化療依從性問卷評價兩組患者的化療依從性，該問卷包括治療、飲食、用藥安全、康復訓練、并發癥監測5個方面，每個條目采用1～4分計分，總分為0～20分，分為依從性差（≤12分）、依從性較好（13～16分）與依從性好（17～20分）3 個等級。該問卷的效度為 0.91，Cronbach’s α系數為0.89?；熞缽穆?（依從性好+依從性較好）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癌因性疲乏的比較

干預前，兩組患者RPFS-C量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者RPFS-C量表各維度評分均低于本組干預前，傳統組患者RPFS-C量表中情感、感覺維度評分均低于本組干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組患者RPFS-C量表各維度評分均低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者RPFS-C量表評分的比較（±s）

表2 干預前后兩組患者RPFS-C量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與同時間點傳統組比較，P＜0.05

維度行為情感感覺認知干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后4.12±0.56 3.10±0.37a b 7.89±1.23 3.12±0.58a b 6.12±1.04 3.14±0.56a b 5.10±0.58 2.12±0.45a b 4.15±0.61 4.10±0.59 8.01±1.56 5.10±1.20a 6.14±1.11 4.89±0.89a 5.14±0.63 5.87±0.74時間 觀察組（n=48） 傳統組（n=48）

2.2 應對方式的比較

干預前，兩組患者MCMQ量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者MCMQ量表中回避、屈服維度評分均低于本組干預前，面對維度評分均高于本組干預前，且觀察組患者回避、屈服維度評分均低于傳統組，面對維度評分高于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者MCMQ量表評分的比較（±s）

表3 干預前后兩組患者MCMQ量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與同時間點傳統組比較，P＜0.05

維度回避屈服面對時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=48）20.12±2.14 15.23±2.01a b 16.20±2.14 11.23±1.02a b 15.23±2.45 24.25±3.12a b傳統組（n=48）20.45±2.47 17.12±2.08a 16.25±2.45 13.20±1.47a 15.45±2.58 20.12±3.47a

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者QLQ-CCC量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者QLQ-CCC量表各維度評分均高于本組干預前，觀察組患者QLQ-CCC量表各維度評分均高于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者QLQ-CCC量表評分的比較（±s）

表4 干預前后兩組患者QLQ-CCC量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與同時間點傳統組比較，P＜0.05

維度軀體功能心理功能社會功能角色功能干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后55.23±4.12 74.25±5.14a b 51.20±4.12 71.58±5.69a b 50.47±4.56 72.58±5.46a b 56.12±5.47 75.89±4.58a b 56.89±5.10 64.23±4.58a 50.47±5.20 62.45±5.89a 50.89±5.12 61.48±5.47a 55.89±5.12 66.58±5.46a時間 觀察組（n=48） 傳統組（n=48）

2.4 化療依從性的比較

觀察組患者的化療依從率為93.75%（45/48），與傳統組患者的81.25%（39/48）比較，差異無統計學意義（χ2=3.429，P=0.064）。（表5）

表5 兩組患者的化療依從性[ n（%）]

3 討論

據WHO統計，在世界范圍內乳腺癌的發病率居所有惡性腫瘤第3位[12]。近年來，隨著醫學診療技術的不斷進步，早期乳腺癌的診斷率不斷提高，但復發率及病死率仍居高不下[13]。乳腺癌患者乳房表面皮膚可出現橘皮樣改變，并伴隨血性溢液及疼痛，嚴重影響其生活質量，臨床中單純手術治療已無法滿足療效要求，手術聯合放療、化療等綜合治療是乳腺癌治療的主要選擇[14]。乳腺癌會對患者身心造成極大痛苦，化療藥物的不良反應則在一定程度上進一步加重其心理負擔，強烈的負性情緒又可導致患者消極治療，從而呈現出較低水平的化療依從性[15]。余成靜等[16]調查發現，乳腺癌術后化療患者普遍存在焦慮和抑郁情緒，其焦慮和抑郁水平呈現先升高后降低的趨勢。李詩晨等[17]研究表明，負性情緒是影響乳腺癌患者5年生存率的關鍵因素。提示臨床應加強乳腺癌患者健康教育及心理疏導，多方面改善其不良情緒。

化療患者的癌因性疲乏是一種常見的心理狀態，主要是由于病程及治療時間較長而導致心理持續性疲乏，若不及時干預，可出現消極治療，直接影響化療依從性，并加重病情[18]。本研究結果顯示，干預后觀察組患者RPFS-C量表各維度評分均低于傳統組（P＜0.05）。表明同伴支持健康教育可有效緩解乳腺癌化療患者的癌因性疲乏。研究表明，乳腺癌化療患者化療期間呈現重度疲乏，而化療后，情感及認知方面均存在中度疲乏，進行心理疏導及有氧運動可有效緩解[19]。本研究中觀察組采用同伴支持健康教育對患者進行心理安撫，以緩解其心理壓力，提高戰勝疾病的信心，而且同伴對患者飲食及運動訓練等方面的長期監督可保證患者養成良好的生活習慣。

同伴支持是指通過多樣化的形式聚集具有相似生活經歷、病史、治療史等已成功治愈的患者，利用親身經歷為患者提供實質性幫助[20]。既往關于同伴支持在惡性腫瘤患者中作用的研究報道較多，但尚缺乏其聯合健康教育的效果分析。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者MCMQ量表中回避、屈服維度評分均低于傳統組，面對維度評分高于傳統組，QLQ-CCC量表各維度評分均高于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示同伴支持健康教育可幫助乳腺癌化療患者樹立正確處理問題的態度，并提高其生活質量。余東波等[21]研究表明，同伴教育體系可提高乳腺癌術后患者功能訓練達標率，促進患者術后康復，改善其日?；顒幽芰?，與本研究結果相似。究其原因：乳腺癌化療患者的內心情感變化往往只有具有相同經歷的同伴才能給予真正的感同身受，以往醫護人員傳統健康教育及心理疏導的感染力與說服力均不足，無法有效提高患者的依從性。而給予同伴志愿者培訓，可促使其掌握專業的疾病知識，并作為中間者將知識傳遞給患者。另外同伴支持利用共同經歷作為共情點，使患者更容易袒露心聲，不良情緒得以宣泄，從而緩解其內心壓力。本研究結果顯示，觀察組患者的化療總依從率為93.75%，高于傳統組的81.25%，但差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量較少有關，后續需增加樣本量進一步驗證。

綜上所述，同伴支持健康教育可有效緩解乳腺癌化療患者的癌因性疲乏，促進患者積極應對，從而改善其生活質量。