臨床藥師主導的合作藥物治療模式在癌痛患者中的治療效果觀察

陳妙婷，莫云超，涂海旋，林永春，黎 娜，董定國

（1湛江中心人民醫院臨床藥學室 廣東 湛江 524037）

（2湛江中心人民醫院腫瘤三區 廣東 湛江 524037）

癌痛為癌癥相關性病變及其他相關因素所誘發的疼痛綜合征，為癌癥患者最常見的癥狀之一，影響患者心理及生理健康水平。其中有25%～35%的癌癥患者及超過60%的晚期癌癥患者均存在癌痛表現。衛生部[2011]43號文件精神中明確指出，要推進癌痛診療的規范化進程，我院于2011年12月成立“癌痛規范化治療病房”。臨床上常規以WHO推薦的三階梯藥物止痛法為癌痛治療方案，然而由于實際工作中的種種問題，導致鎮痛藥物遴選不適宜、給藥方式不適宜、滴定過程紊亂等現象仍然存在，影響患者鎮痛效果。合作藥物治療管理（collaborative drug therapy management,CDTM）模式則強調在臨床藥師干預下，藥師利用藥學知識及對藥物特點的了解，通過協助臨床醫生合理選擇藥物、優化給藥方式、完善滴定流程、及時處理特殊疼痛等方式，使臨床用藥更趨于合理化。基于此，本文將針對癌痛患者開展臨床藥師主導的合作藥物治療模式指導的藥學干預，旨在進一步提升我院癌痛規范化管理水平，提升患者生活質量，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2021年11月本院腫瘤科收治的312例癌痛患者，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各156例。對照組男80例，女76例；年齡42～68歲，平均年齡（53.21±6.19）歲，癌癥類型分布：肺癌47例、胃癌23例、乳腺癌43例、結腸癌27例、其他16例。研究組男79例，女77例；年齡41～69歲，平均年齡（53.26±6.23）歲；癌癥類型分布：肺癌46例、胃癌24例、乳腺癌44例、結腸癌26例、其他16例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

納入標準：①臨床確診為腫瘤；②入組時患者NRS評分＞3分；③預計生存期≥3個月；④患者可對自身感覺及疼痛程度準確描述；⑤患者及家屬知情同意，自愿參加。排除標準：①語言及認知能力存在障礙；②心肝腎功能存在生理學功能異常；③有慢性疼痛病史；④有酗酒或藥物濫用史。

1.2 方法

兩組均依據WHO三階梯藥物止痛原則進行癌痛治療。對照組采用常規無臨床藥師參與的藥物治療模式治療，研究組采用以臨床藥師為主導的合作藥物治療模式進行治療。具體操作按以下5大環節進行：組建多學科干預組→全面評估癌痛患者一般情況→藥物選取及應用→用藥宣教→不良反應觀察與處理，具體內容見圖1。CTDM管理模式應用流程介紹如下。

1.2.1合理選取滴定藥物 分析滴定藥物的選擇維度：癌痛治療啟動階段，臨床藥師對患者病情相關情況及疼痛情況做有效評估。針對初次使用阿片類藥物止痛的患者，還需予以劑量滴定，相關劑量滴注依照衛生部相關診療規范開展，用藥前需關注患者是否存在止痛藥物應用禁忌證，滴定全程應密切監測，以保證滴定效果。

1.2.2合理選取維持藥物 需合理選擇維持藥物：劑量滴定完畢后，應選用等效止痛效果的緩釋類止痛藥進行止痛，根據患者個體化病情情況及自身合并癥不同，選擇以κ受體或μ（μ、μ）受體的阿片類藥物；準確評估滴定時間：單類型鎮痛藥給藥途徑多樣，一般靜脈注射后評估止痛效果的時間為給藥后15 min，口服給藥后評估止痛效果的時間為給藥后1 h；皮下常規注射給藥評估止痛效果的時間為給藥后30 min；針對部分中重度癌痛患者口服止痛藥止痛效果不佳的情況，根據《NCCN癌痛指南》診斷要求，可轉換為靜脈滴定途徑給藥，或是皮下給藥方案。藥師此時應嚴格把控疼痛評估時間，避免用藥不足或用藥過量的情況發生。

1.2.3用藥不良反應的監測與防治 （1）呼吸抑制：評估患者個體對藥物的反應，需要臨床藥師根據具體情況具體甄別，并對藥物使用劑量進行調整。對于首次使用阿片類藥物治療的患者，應監測患者是否出現針尖樣瞳孔、深度昏迷、呼吸抑制等阿片類中毒樣表現。臨床所遇部分中毒患者，急性中毒樣表現不明顯，以嗜睡、呼吸節律改變為首發癥狀，其次出現肺部感染癥狀。臨床醫師根據自身診療經驗，判斷患者是否出現阿片類中毒樣表現。（2）胃腸道反應：聯合使用作用機制不同的抗嘔吐藥物，如地塞米松、5-HT3受體拮抗藥、NK-1受體拮抗藥中的1種或2種作為首選預防用藥；在藥物治療同時，應減少用藥不良反應對機體造成的影響。

1.2.4爆發痛止痛用藥 針對年齡過大（≥60歲）的患者，機體疼痛敏感度高，應用視覺模擬評分評估患者疼痛水平缺乏一定客觀性特點。故臨床藥師針對癌痛患者爆發痛止痛用藥，應以臨床用藥指南為參考依據，結合患者實際用藥情況的不同，在止痛藥基礎上配合輔助用藥，以減低阿片類藥物的使用量，在達到相同用藥效果的基礎上，控制藥物應用量最低。對于未明原因的特殊疼痛，應在查明原因后對癥處理。例如針對神經壓迫性疼痛，應用糖皮質激素；骨痛應用雙磷酸鹽或非甾體類抗炎藥；神經病理性疼痛應用普瑞巴林、加巴噴丁。部分患者經藥物止痛干預后，效果仍舊不佳，可聯合藥師及醫師一同會診，處理干預，兩組均持續進行14 d后比較療效。具體干預流程見圖1。

圖1 臨床藥師主導的合作藥物治療模式干預一覽表

1.3 觀察指標

（1）癌痛NRS評分：借助疼痛強度評分法（Numerical Rating Scale, NRS）量表評價干預前后患者癌痛水平，賦分范圍1～10分，分數越高表示痛感越強烈。（2）生活質量QOL評分：借助腫瘤患者生活質量量表（quality of life）評價，量表共包含一般狀態、飲食、生活自理能力、疲乏程度、睡眠等領域；分數越接近60分，代表生活質量越佳。（3）等效嗎啡消耗量：依照《癌癥疼痛患者阿片類藥物劑量計算的臨床推薦》確定。（4）疼痛緩解有效率：共分設完全緩解（NRS評分0分，無癌痛感受）、部分緩解（NRS分數較治療前降低≥50%，癌痛感顯著減輕，但未影響睡眠）、輕度緩解（NRS分數較治療前降低＜50%，癌痛有所減輕，對睡眠影響較小）及未緩解（未達到上述任何一項標準）4等級。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數/本組總例數×100%。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者治療前后NRS、QOL評分比較

治療前，兩組NRS、QOL評分比較，差異均無統計學意義（＞0.05），治療后，研究組NRS評分低于對照組，QOL評分高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組癌痛患者治療前后NRS、QOL評分比較（ ± s，分）

2.2 兩組患者等效嗎啡消耗量比較

兩組等效嗎啡首日消耗量比較，差異無統計學意義（＞0.05），研究組全程消耗量低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組癌痛患者等效嗎啡消耗量比較（ ± s, mg）

2.3 兩組患者疼痛緩解總有效率比較

治療后，研究組疼痛緩解總有效率84.61%。高于對照組的60.26%，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組癌痛患者疼痛緩解總有效率比較[n（%）]

3.討論

流行病學調研結果表明，我國0～74歲人群中，累積癌癥發病率達21.11%，中國每年新發癌癥患者數高達429萬，每天新增約1萬人確診癌癥。癌癥發病對患者生存質量及生存年限均有顯著性影響，其中以癌性疼痛對患者生活質量的影響最為顯著。癌性疼痛的發生與外周神經病變、腫瘤骨轉移、腫瘤壓迫神經淋巴管及患者的心理接受能力有關。20世紀70年代，美國最先在醫院開展了以多學科協作為基礎的藥物治療模式，1997年由臨床藥師參與主導的CDTM管理模式被推出。隨著癌痛規范化示范病房活動在我院不斷推廣，臨床藥師在癌痛治療中的示范作用凸顯，臨床藥師最基本、最重要的職責為提供專業化用藥建議，協助醫師制定個體化用藥方案，利用自身藥理學、藥物治療學方面的優勢，可為臨床提供充足藥學信息支持。近年來，隨著藥學管理理念的不斷升級，CDTM模式被應用于癌痛患者的治療干預中，協助醫生是否繼續、調整或終止用藥方案。

目前臨床仍存在著癌痛干預不規范的情況，導致患者出現難以緩解的疼痛。研究顯示，在規范用藥管理方式下，80%的癌痛患者疼痛水平可有效減輕。而本研究中，臨床藥師充分發揮了輔助臨床醫師治療的效能，通過輔助醫師判斷患者個體化狀態，根據鎮痛藥物類型及其應用特點，精準制定個性化止痛方案；通過對用藥患者實施用藥監護，動態化監測用藥效果，及時調整給藥方案，同時，普及疼痛知識，提供用藥相關教育及用藥咨詢，提升患者用藥依從性。以CDTM為指引的藥學服務模式充分體現了“以患者為中心”的藥學服務理念，彰顯了藥學服務模式從“藥品服務型”向著“技術服務型”的方向轉變，患者在藥物治療中，所獲得的技術服務將更加專業，進一步提升臨床用藥合理度。

本文結果顯示，三階梯藥物止痛時應用CDTM模式，治療后研究組NRS評分低于對照組，疼痛緩解總有效率高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05）。表明在CDTM模式對癌痛患者的干預效果更為明顯；此外，本文結果顯示，研究組等效嗎啡全程消耗量低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），相較于對照組應用鎮痛藥物量更低，但獲得了更佳的鎮痛效果。這與高艷的研究結果相符，分析原因如下：（1）CDTM模式充分體現了藥學診斷特性，在臨床醫師做疾病診斷后，臨床藥師參與治療，結合自身藥學專業技能知識，精細化制定個體化用藥方案，提升給藥適宜度，提高用藥效果。（2）CDTM模式充分體現了判斷性服務特性，臨床藥師審方后規范藥物治療，發現問題時與醫師及時溝通，與醫師協調優化治療方案，每位患者均能接受到一對一服務，從而提升了鎮痛效果。

但臨床藥師在干預時仍需注意的是，病情判斷時依然要以臨床醫師為主體，而藥師應在實施藥學監護過程中輔助臨床醫生制定和調整用藥方案中發揮更重要的作用。當前來看，CDTM模式在我國臨床實踐中尚未成熟，醫生及患者尚未認識到CDTM模式的應用優勢，早期臨床開展可能存在客觀阻礙。未來將持續開展多樣本量研究，為癌痛規范化診療提供先進管理手段。

綜上所述，癌痛患者的癌痛治療中應用以臨床藥師主導的合作藥物治療模式可提升癌痛控制效果及生活質量，減少阿片類鎮痛藥物應用。