分期康復(fù)護理在指骨骨折患者中的應(yīng)用效果觀察

趙 清

（長海醫(yī)院骨科 上海 200080）

指骨骨折為上肢骨折常見類型，指骨有精密且復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，骨折部位多存在肌腱、血管及神經(jīng)等綜合性損傷，再加之病損局部有相對較大的活動量，預(yù)后時間長，干預(yù)措施也會對其效果產(chǎn)生影響。考慮到指骨功能會影響人體的精細活動，骨折畸形愈合也會嚴(yán)重損害外在形態(tài)，因此相比其他骨折部位，對指骨骨折術(shù)后康復(fù)的目標(biāo)也更高。既往文獻報道目前臨床治療指骨骨折的方法較多，如彈性牽引支架、克氏針內(nèi)固定、外固定支架、微型鎖定鋼板、微型空心螺釘?shù)龋饔衅鋬?yōu)勢，但無論采取何種治療方案，術(shù)后的護理仍是重點所在。而常規(guī)護理缺乏規(guī)范性與精準(zhǔn)性，會對康復(fù)效果產(chǎn)生一定影響。基于此我院對指骨骨折患者嘗試分期康復(fù)護理，為患者提供高質(zhì)量的康復(fù)治療，促使手功能得以最大限度恢復(fù)。本文選取我院骨科2020年4月—2021年4月收治的指骨骨折患者98例，探討分期康復(fù)護理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020年4月—2021年4月 我 院 骨 科 收 治 的98例指骨骨折患者，按照數(shù)字隨機表法分為對照組和觀察組，各49例。對照組男性32例，女性17例；年齡26～64歲，平均年齡（46.24±6.75）歲；骨折手指：拇指9例、食指12例、中指18例、無名指6例、小指4例；手術(shù)時間（32.74±6.84）min。觀察組男性34例，女性15例；年齡25～62歲，平均年齡（45.48±6.32）歲；骨折手指：拇指10例、食指11例、中指20例、無名指5例、小指3例；手術(shù)時間（33.24±7.15）min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查確診為指骨骨折，且為單側(cè)單指閉合性骨折；②手指皮膚無破損且未離斷；③骨折無法經(jīng)手法復(fù)位，需經(jīng)克氏針交叉內(nèi)固定；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①指掌關(guān)節(jié)畸形或手術(shù)史者；②合并凝血功能障礙者；③存在嚴(yán)重復(fù)合傷；④陳舊性骨折；⑤溝通不良或認知障礙者。

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血帶止血，作側(cè)正中縱形切口，解剖復(fù)位，術(shù)畢微型支架外固定與適當(dāng)加壓，術(shù)后密切監(jiān)測生命體征與患肢溫度與顏色等。兩組手術(shù)與干預(yù)由同一組醫(yī)護人員完成，以保證手術(shù)效果的同質(zhì)化。對照組采取常規(guī)康復(fù)護理，合理調(diào)節(jié)病房溫濕度，保持安靜與空氣流通。對于疼痛嚴(yán)重者可在非休息時間段征得同病房病友同意后播放電視以分散注意力。毛巾裹住冰袋在患肢下墊著，還可將患肢抬高至心臟水平，加快血液循環(huán)可將腫脹感有效減輕；還可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)痛藥或使用鎮(zhèn)痛泵等。疏導(dǎo)患者不良情緒，及時告知病情恢復(fù)情況，強調(diào)康復(fù)的重要性，可要求康復(fù)較好者現(xiàn)身說法。合理指導(dǎo)患者飲食，可多進食豆制品、新鮮蔬果、魚蛋奶等，禁食動物內(nèi)臟等高膽固醇與高脂肪食物，飲食宜清淡易消化。觀察外固定支架的使用情況并定期維護，外露固定針要用紗布包裹，及時將針眼分泌物與焦痂等去除。在拆除外支架的早期階段可通過觸摸毛絨玩具與盒子內(nèi)塑料的方式以恢復(fù)觸覺，拆除外支架后可伸屈指腕關(guān)節(jié)有利于恢復(fù)手指功能。出院前主管護師要添加患者微信或留下電話等，每月隨訪1次，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉內(nèi)容與時間等，了解康復(fù)進程與效果。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取分期康復(fù)護理，具體內(nèi)容如下：（1）拆除外支架的術(shù)后早期階段要注重肢體感覺的康復(fù)鍛煉，首先可將視覺、觸覺反饋建立起來，可使用材質(zhì)柔軟如羊毛制成的毛刷輕柔刷患肢，5 min/次，3次/d；開展觸摸練習(xí)，健肢與患肢同時對形狀或質(zhì)地不同的物體進行觸摸，如硬質(zhì)指壓板、高爾夫球、乒乓球及方形橡皮擦等，對兩肢體的感覺差異予以比較，5 min/次，3次/d。（2）拆除外支架后要開展被動鍛煉，護士可按摩患肢，將固定的各指間與掌指關(guān)節(jié)周邊軟組織放松，護士將骨折處輔助握住，將斷端穩(wěn)定，另一手輕柔且被動的將各指間與掌指關(guān)節(jié)等松解與屈伸，患者微微有疼痛感即可，10 min/次，1次/d。（3）出院后1～3個月由患者開展主動鍛煉，指導(dǎo)鍛煉前臂與上臂肌肉，前者主要為等長運動，先單手手持啞鈴（5 kg），手臂在腿側(cè)自然下垂，后將掌心朝前做抓起狀，放下時要緩慢；而后掌心朝后，2手向內(nèi)，相向?qū)♀徸テ鹬岭p前臂處于豎直的平行狀態(tài)，再根據(jù)原路線緩慢將其放下。要遵循循序漸進的原則，叮囑患者不可冒進或急躁，防止因訓(xùn)練強度過大而導(dǎo)致骨折部位再移位。10 min/次，1次/d。（4）出院3個月后注重精細動作的鍛煉，可讓患者自主開展挑棒游戲、勺子舀花生或玻璃珠、九洞插板實驗、整理撲克牌及將橡皮筋套在物體上等，每次訓(xùn)練時間不低于10 min，1次/d。出院前添加患者微信，將“手外之家”微信群，建立起來，隨訪4個月。期間醫(yī)護人員可隨時通過微信提供護理服務(wù)，比如每天13:00-14:00可開展在線咨詢服務(wù)，患者可咨詢自己居家康復(fù)期間遇到的問題等，高年資主管護師在線解答；每周將專科門診信息發(fā)布至群里，采取微信掛號的方式；組織科室骨干對指骨骨折術(shù)后功能康復(fù)鍛煉視頻予以拍攝，讓患者不斷學(xué)習(xí)以掌握康復(fù)鍛煉要點，同時定時詢問與了解患者的康復(fù)鍛煉情況與效果，據(jù)此對康復(fù)方案予以個體化調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

患者于出院4個月后回院復(fù)診，此時評估兩組患者康復(fù)效果。（1）患指關(guān)節(jié)功能：主要評估方法為美國手外科協(xié)會評分標(biāo)準(zhǔn)（TAFS），優(yōu)為總主動屈曲度在220°以上，良為180～220°，差為180°以內(nèi)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）患肢功能：應(yīng)用上肢功能測試（Carrol）量表評估患者術(shù)前、術(shù)后4個月患肢關(guān)節(jié)功能，包含6項，即旋前旋后的動作完成情況、抓握木板（4種規(guī)格）、側(cè)捏木板條、握圓柱體（2種規(guī)格）、捏鋼柱與木球（規(guī)格多種）及放置（在釘子上套上鋼圈，在擱板上放置熨斗），可順利流暢完成每個動作計3分，動作完成但較為笨拙或耗時較長計2分，其余情況計1分，量化評價33個項目，評分總分為99分，患肢關(guān)節(jié)功能正相關(guān)于評分。（3）患肢基本功能：使用Jebsen量表量化評價患者7個方面的能力，主要為寫字、將小物品拾起放進容器內(nèi)、棋子的堆放、翻卡牌、移動大但輕的物品、移動大且重的物品及模仿進食等，參照Carrol量表評估兩組術(shù)前及術(shù)后4個月患肢基本功能，評分總分為21分，依據(jù)百分制標(biāo)準(zhǔn)化為100分，患肢基本功能正相關(guān)于評分。（4）康復(fù)滿意度評價：應(yīng)用本院自制康復(fù)滿意度調(diào)查量表統(tǒng)計兩組患者康復(fù)滿意度，涵蓋功能恢復(fù)情況、康復(fù)鍛煉技巧掌握情況、每日實施情況等，總分為100分，＞80分為滿意，60～80分為較滿意，＜60分為不滿意。總滿意度=（滿意+較滿意）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者患指關(guān)節(jié)功能比較

護理后，觀察組患指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為100.00%，高于對照組的87.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組指骨骨折患者患指關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

2.2 兩組患者Carrol、Jebsen評分比較

術(shù)前，兩組Carrol、Jebsen評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后4個月，兩組Carrol、Jebsen評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組指骨骨折患者Carrol、Jebsen評分比較（ ± s，分）

2.3 兩組患者康復(fù)滿意度比較

護理后，觀察組康復(fù)總滿意度為100.00%，高于對照組的85.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組指骨骨折患者康復(fù)滿意度比較[n（%）]

3.討論

指骨骨折為臨床常見手部損傷，在手部骨折中占比約為25%～76.2%，職業(yè)性損傷為主要原因。臨床治療指骨骨折的主要原則為力求解剖復(fù)位、固定牢固且輕便及早期開展功能鍛煉與活動等。作為人體活動最多且精細度最高的部位，手的功能狀態(tài)得以良好保持是開展精細活動的基礎(chǔ)所在，因此一定要將指骨力線恢復(fù)并將骨折畸形糾正，將骨折愈合阻礙清除，早日恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)功能，將患者生活質(zhì)量增強。以往臨床在固定掌指骨骨折時主要采取克氏針內(nèi)固定，但缺陷突出表現(xiàn)在有較差的穩(wěn)定性且并發(fā)癥多等，無法令醫(yī)師與患者滿意。因此在采取克氏針內(nèi)固定時患者還要采取石膏外固定以維護穩(wěn)定性，因此早期無法開展功能鍛煉，易誘發(fā)并發(fā)癥如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。近年來臨床治療指骨骨折的微型外固定技術(shù)不斷改進，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)被用于掌指骨骨折患者中，大量研究證實術(shù)后固定效果可維持較長時間，除嚴(yán)重粉碎性骨折外患者無需石膏外固定，有利于患者早期開展康復(fù)功能鍛煉，促進植骨與肌腱的修復(fù)，還可將并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降低。原因在于微型鋼板不僅有良好的軸向穩(wěn)定性，還可承受縱向抗扭曲力與負載能力，有效抵抗手部肌肉牽拉，便于傷口換藥，生物力學(xué)性能與掌指骨骨折更符合。但無論何種治療方法只能適當(dāng)修復(fù)局部肌腱、血管及神經(jīng)的原發(fā)性損傷。研究發(fā)現(xiàn)指骨骨折治療期間并發(fā)癥如肌腱粘連、畸形愈合及關(guān)節(jié)僵硬等極易發(fā)生，明顯影響患者生活質(zhì)量，因此一定要重視后續(xù)的康復(fù)護理。

我院對指骨骨折患者采取分期康復(fù)護理，結(jié)合患者康復(fù)規(guī)律與現(xiàn)狀開展針對性護理可將指關(guān)節(jié)功能最大限度保留下來。盡量保障手指復(fù)雜結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一性與完善性才能實現(xiàn)預(yù)期效果，分期康復(fù)初期的重點在于恢復(fù)肢體感覺，進而向被動、主動鍛煉及精細技能等過渡，且在康復(fù)鍛煉期間量化設(shè)計各組動作的保持時間、重復(fù)次數(shù)及鍛煉次數(shù)等，有利于將指關(guān)節(jié)功能穩(wěn)步提升，在實踐期間患者對于各項護理內(nèi)容也更能受益。為保證康復(fù)的有效性，所有參與本研究的醫(yī)護人員均接受專項培訓(xùn)，使得患者對于康復(fù)知識的掌握程度也更高，更有利于激發(fā)患者的主觀能動性，加快局部病灶功能的恢復(fù)速度。本文結(jié)果顯示：觀察組患指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率100.00%高于對照組的87.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；兩組術(shù)前Carrol、Jebsen評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），術(shù)后4個月兩組均高于同組術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；觀察組康復(fù)總滿意度100.00%高于對照組的85.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），與報道相近。可見分期康復(fù)護理相較于常規(guī)護理更有利于促進指骨骨折患者手部功能的恢復(fù)，改善患肢基礎(chǔ)功能，提高康復(fù)效果滿意度。此外，我院還利用微信隨訪，相較于傳統(tǒng)電話隨訪，微信為醫(yī)護患3方提供了溝通交流的渠道，使聯(lián)系、咨詢及監(jiān)督等工作開展得更加便利，溝通也具有有效性。微信即時通訊還可將失訪率明顯降低，失訪率對于臨床研究而言是一項重要指標(biāo)，可增加臨床研究的可靠性與真實性。及時有效的溝通交流，及時回應(yīng)患者的訴求與疑惑，建立信任關(guān)系，拉近距離，不僅可增強患者的康復(fù)鍛煉效果，還可增強護士的主動服務(wù)意識。醫(yī)護人員定期在微信群里發(fā)布與指骨骨折相關(guān)的知識，同時錄制康復(fù)訓(xùn)練小視頻，便于了解康復(fù)鍛煉進程與具體效果；每日定時在線解答患者疑慮，拉近護患關(guān)系并提高患者依從性，將諸多無形的矛盾化解，且微信使用便利，投入成本低。

綜上所述，分期康復(fù)護理應(yīng)用于指骨骨折患者中可有效提高指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率與患肢關(guān)節(jié)功能評分，值得臨床應(yīng)用。