1例膽脹手術伴失眠患者運用中西醫結合護理的效果報告

李 倩

（廣東省中醫院外一科 廣東 廣州 510120）

膽石癥、膽囊炎為臨床常見消化系統疾病，屬祖國醫學“膽脹”范疇，是由外邪、飲食、情志等因素導致肝膽疏泄失利，膽汁壅滯，臨床表現為右脅肋疼痛，胃脘不舒，腹脹，惡心，嘔吐，口苦，善太息，大便不調等癥狀，其病程長，病情纏綿難愈，可嚴重影響患者的生活質量。據研究顯示，膽總管結石患病率為10%～20%。臨床治療膽總管結石有多種方法，其中主要方法是手術治療。隨著醫學技術的不斷進步，腹腔鏡膽總管切開取石術得到了廣泛的推廣和應用。因手術創傷的影響，術后患者常常會出現失眠或加重原有失眠的狀況，若患者無法得到充足的睡眠，會導致患者無法正常調理機體，則會影響免疫功能恢復，嚴重者可能影響治療效果及患者康復。作為臨床護理人員，我們要積極為患者解決術后失眠的癥狀，以此緩解患者恐懼、焦慮情緒。我科運用中西醫結合護理措施對1例膽脹行腹腔鏡膽總管切開取石術后失眠患者進行非藥物干預，有效改善了患者睡眠質量，促進患者快速康復，獲得較高護理滿意度，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 患者資料

患者，男性，81歲，2020年11月15日無明顯誘因出現身目黃染由門診擬“膽總管結石”收入我科。主訴：發現膽總管結石3 d。輔助檢查：腹部CT平掃結果示：慢性膽囊炎；膽總管下段多發結石并膽道系統輕度梗阻擴張。中醫診斷：膽脹（心脾兩虛型），西醫診斷：膽總管結石。入院后予完善相關檢查，排除手術禁忌證后于2020年11月18日送手術室在氣管內插管下行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術。

1.2 方法

中西醫結合護理方法。（1）術前準備：①術前評估，評估心理、營養、血栓、跌倒等高危因素，了解患者的既往史，協助完成相關術前檢查，動態跟蹤檢查結果，予以相應治療及護理。患者自訴長期失眠，平日不易入睡，睡而不實，多眠易醒，醒后難以復寐，夜間睡眠為2～3 h，每日須口服艾司唑侖片2片方能入睡，結合患者舌淡，苔白膩，脈弦細，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，納差，面色萎黃，口淡無味，腹脹便溏，中醫證型為心脾兩虛證，通過五行音樂，辯證選擇徵調或宮調為主的音樂，如《百鳥朝鳳》、《紫竹調》等曲目調適五臟，調和五情，使患者達到安神定志，形神俱松的效果，可緩解術前緊張、焦慮等不良情緒。②腸道準備，于術前1 d經口服方式予30 mL乳果糖口服液并囑患者進食半流質飲食，術前6 h禁食、2 h禁水。③術前預康復訓練，術前管床護士對其心腦血管等基礎病及肢體感覺及運動功能進行評估，教會患者深呼吸、吹氣球訓練、有效咳嗽等，利用視頻教學指導患者做床上八段錦康復操。制定康復操練習活動表，由護士監督并指導落實。（2）術后護理：患者術后創傷疼痛、帶管不適等因素導致患者不易入睡，睡而不實，多眠易醒，醒后難以復寐。其次，患者神疲、四肢倦怠、心悸、健忘，面色萎黃，口淡無味，納差，結合舌淡紅，苔薄白，脈弦細，為氣血虧虛表現。腹脹便溏，食欲減退為脾虛濕困表現。通過辨證，首辨虛實，再辨病位，主要根據證候表現及舌象等，四診合參進行辨證，當屬心脾兩虛證。確定護則，補益心脾，養心安神，最后實施護理。（3）疼痛護理：每日應用NRS疼痛數字評估表評估患者疼痛的程度并記錄疼痛的特征，指導患者使用放松技術，如深呼吸、閉目、利用意念放松全身肌肉，除播放音樂分散注意力外，予以中藥熱奄包（吳茱萸加粗鹽）循經絡熱熨腹部，緩解患者腹脹、腹痛、便溏不適，同時促進腸胃功能恢復加速排氣；NRS評分4分以上時予以腕踝針緩解術區疼痛。根據分區，患者疼痛部位在腹部，則選擇雙內踝上三橫指的1、2區進針，留針20～30 min。（4）T管護理：觀察患者腹部體征，保持引流管的通暢，記錄引流液，更換傷口敷料及引流袋遵循無菌操作。囑患者引流袋位置低于引流口，以防引流液倒流。（5）術后康復鍛煉：術后應去枕平臥6 h，制定術后康復鍛煉活動量表，術后1 d幫助患者翻身拍背，確保其有效咳嗽及深呼吸，鼓勵患者做床上康復操；術后2 d由護理組長評估，確保患者生命體征平穩、無活動性出血、無氣促、肢體肌力5級后即可實行床邊、病房內的下地活動；術后3 d病區走廊活動；為患者實施咀嚼飲水干預，術后12 h內，若患者意識清楚，則發放口香糖，指導其反復咀嚼8～10 min，以通過假飼效應促進其胃腸蠕動，幫助患者盡早排氣、排便；指導患者以30 min/次頻率飲用溫水，飲水量為15 mL/次，以刺激口腔神經體液反應，增強胃腸動力，加速患者胃腸功能恢復。（6）飲食護理：術后禁食24～48 h，禁食期間做好口腔護理，肛門排氣后方可進流食，然后根據病情逐步給予高熱量、低脂、低蛋白、易消化的飲食，應多飲水、多吃米湯、豆漿等食物以降低膽汁黏稠度，以利于膽汁的分泌和排泄。術后因膽汁排泄途徑的改變會導致短期稀便和腹瀉的情況，及時和患者溝通，減輕其心理負擔，消除進食抵觸心理。指導患者飲食宜葷素搭配合理，營養均衡，可辯證選取補益心脾，養血安神之品，忌食油膩等助濕困脾之物。推薦食材：蓮子、山藥、茯苓、麥冬、扁豆、龍眼肉、大棗及黃芪粥等。推薦食療方：金橘山藥小米粥、蓮子茯苓糕、砂仁鯽魚湯、藕絲羹等。（7）失眠護理：11月19日術后第1天，患者匹茲堡睡眠質量指數量表評分為16分，睡眠質量很差，出現難入睡，予艾司唑侖片2片口服癥狀不緩解。中藥沐足：通過中藥的溫熱作用及特有的藥效刺激患者足部反射區，使各組織器官氣血運行通暢，增強機體免疫功能。采用針對肝膽疾病的疏肝安神沐足方（徐長卿、桑寄生、雞血藤、合歡皮各30 g），將藥粉倒入沐足盆后加入2 000 mL開水并攪拌搖勻，待溫度降至38～43 ℃再將患者足部浸泡于沐足液中，液面高于踝關節3～5 cm，浸泡20～30 min。選擇患者舒適體位，交代注意事項，如有不適立即停止操作，觀察足部皮膚，注意防止燙傷。開天門穴位按摩：具體操作步驟：①推上星，自印堂穴向上推至上星；②推頭維，自印堂穴向上推至頭維穴；③抹眉，自兩側攢竹穴沿眉圍至絲竹空穴，3個步驟各36次；④梳理太陽經，5指分開，雙手交替用指腹梳理太陽經，10～20次；⑤叩印堂；⑥叩百會，皆用彎曲的中指指腹叩擊36次；⑦揉太陽穴，大拇指指腹順時針、逆時針各揉10次；⑧輕拍前額3 min，雙掌合十，手指并攏從前額→左側太陽穴→前額→右側太陽穴→前額→額頂反復；⑨按揉風池及肩井穴5～10次。耳部全息銅砭刮痧配合耳穴壓豆：每3日1次，治療30 min/次，一共治療2次。操作過程如下：治療之前先通過望診和觸診檢查患者耳部皮膚，再結合患者舌苔脈象制定耳部刮痧方案。先將雙手掌心摩擦發熱后，摩擦雙耳前后5～6次，調動耳部氣血。然后采用虎符銅砭刮痧板開始治療，涂潤滑油均勻抹于耳部，打開耳廓小周天及大周天進行全耳揉按。患者證型為心脾兩虛型：內分泌、神門、交感、心、脾、肝、膽、皮質下為選穴要點，刮耳前、耳后各10 min。刮痧順序為：刮耳前需自下而上，由內到外。耳背面需自下而上，由外向內，保持皮膚濕潤，不能干刮，以免刮傷皮膚。耳部刮痧需刮至胸鎖乳突肌，刮痧動作輕柔，手法徐而和。選取的要穴需重點刮拭，每穴刮拭30 s，最后再進行耳部揉按5 min。皮膚可出現微微紅潤、熱燙的感覺，操作結束后用干凈紙巾擦去皮膚表面潤滑油。將王不留行籽的膠布粘貼于相應穴位上，并將其粘牢。給以適度按壓，使其產生酸、脹、痛、麻、熱“得氣”感為佳，持續1～2 min后，對每個穴位間隔4 h按壓1次，以出現上述感覺為度。雙耳間歇按壓，并予保留3 d直至第2次治療。治療結束后囑患者注意保暖防寒，4 h內避免沖涼、接觸冷水冷飲等。（8）出院指導：出院當天教會患者耳部按摩操以及定時按壓留置的耳豆，提供其自我護理技能；出院后避風寒，預防感冒；鼓勵患者多鍛煉，如練太極拳、八段錦、五禽戲等，注意勞逸結合，循序漸進；暢情志，避免思慮過度；飲食上宜清淡易消化，少食多餐，盡量食用多維生素、低膽固醇、低脂肪、高蛋白的食物；注意定期復查。

2.結果

11月20日予以中藥熏洗沐足及開天門穴位按摩后復評PSQI評分為15分，睡眠稍改善不明顯，經科室中醫小組討論后予更換成耳部全息銅砭刮痧配合耳穴壓豆緩解患者術后失眠癥狀。患者在2次耳穴治療后可放松入睡，夜間睡眠時間延長，未使用助眠藥物，自訴效果好。治療后11月21日和23日評估患者匹茲堡睡眠質量指數量表評分分別為12、10分，夜間睡眠時間增加到4～5 h，患者睡眠質量改善，術后恢復良好。1月26日電話隨訪，患者夜間入睡較之前改善，均未使用助眠藥物，表達了對護理工作的高度滿意。

3.討論

膽脹病始見于《內經》，《靈樞·脹論》記載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”，最早記載了膽脹的主要癥狀。失眠屬于中醫“不寐”“少寐”“不得臥”“目不瞑”等范疇，認為是情志所傷、久病體虛、勞逸失度、飲食不節、五志過極、心膽氣虛等病因導致陰陽不交、營衛不和、氣血虧虛、臟腑功能失調而致失眠。隋代巢元方在《諸病源候論·大病后不得眠候》論述了：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也。若但虛煩而不得眠者，膽冷也”，指出了膽冷是不寐發生的重要環節。此病辨證依據：患者老年，脾胃漸虛，加之久居江南濕地，脾虛不運，氣機升降失常，土壅木郁，濕熱內生久蘊，煎熬膽汁，聚而為石，阻塞膽腑氣機，故發“膽脹”。膽石癥患者伴失眠癥狀若給予藥物干預往往不能解決根本問題。西醫認為藥物需要肝臟分解，但是中醫認為肝膽不僅解剖位置相近，且肝膽經相互絡屬，互為表里，兩者在病理及生理上都有著密切的聯系，所以我們應積極完善中西醫護理措施，采取有效的非藥物治療方式改變患者睡眠狀況。因此，尋找安全有效的中醫治療方式意義重大。

現代醫學對于失眠的定義通常指患者對睡眠時間和/或質量不滿意并影響日間社會功能的一種主觀體驗，一般采用匹茲堡睡眠質量指數量表評價睡眠質量，包括睡眠障礙、睡眠質量、睡眠時間、催眠藥物、入睡時間、睡眠效率及日間功能7項，滿分21分，評分越高表示睡眠質量越差。患者予以中藥熏洗沐足及開天門穴位按摩睡眠改善不明顯，后通過2次耳部銅砭刮痧聯合耳穴壓豆治療有效緩解了患者術后失眠的癥狀。

《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也”。耳與臟腑經絡在生理功能上相關聯。耳穴按壓可通過刺激耳迷走神經傳入通路來調節自主神經系統，還可調節人體夜間自然分泌的褪黑激素，以此來改善睡眠質量。耳穴壓貼法已經是被驗證過的效果明顯的中醫外治法，主要治療頑固性失眠癥，常取心、脾、肝、膽、皮質下、內分泌、神門、交感等穴位進行干預治療。神門穴能鎮靜安神，心氣虛，易疲倦，取心穴，可寧心安神。皮質下可使人入睡，脾能健脾益氣，養心安神，肝、膽為對癥選穴，以達到疏肝健脾利膽之功效。李道政先生創立了銅砭刮痧法，劉鳳選等人的研究發現，通過運用耳部全息理論以及李氏虎符銅砭刮痧技術，對患者耳部進行望診和觸診，再觀舌象，最后辨證制定刮痧方案，運用耳部全息銅砭刮痧療法聯合耳穴壓豆治療失眠有顯著的治療效果。在全息理論下，耳廓與五臟六腑有著非常密切的對應關系，刺激耳部相應部位可反射作用于相對應的臟腑；耳與臟腑，經絡關系密切，十二經脈皆通過于耳，因此，耳部全息銅砭刮痧可以調動人體氣血，改善局部微循環，起到去除邪氣，疏通經絡，疏筋理氣，調整臟腑生理功能，平衡陰陽，從而改善失眠的癥狀。

綜上所述，傳統的護理不具備系統性的疾病康復管理，中西醫結合護理模式運用于膽脹手術患者起到了較好康復效果，尤其是運用耳部全息銅砭刮痧聯合耳穴壓豆對膽脹伴失眠患者進行非藥物治療，發揮了刮痧及點穴等多重功效，改善了患者睡眠質量，促進了患者快速康復，增加患者對護理的滿意度。