卒中協調員及卒中護理小組在急性缺血性腦卒中急診救治中的作用觀察

朱秀芬，胡蛟龍，常雪娟，肖曉文，吳娟娟

（佛山市第二人民醫院急診科 廣東 佛山 528000）

急性缺血性腦卒中（acute ischemia stroke, AIS）的發病率、致殘率、復發率和病死率均高，嚴重影響人類健康和生活。目前超早期靜脈溶栓是改善AIS預后最有效的藥物治療手段。但急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。開展AIS超早期溶栓治療的一個主要難點是大多數患者沒有及時送達醫院或存在各種原因的院內延遲。為使更多AIS患者獲得溶栓治療并從中受益，國內外常見的方式是建立卒中中心，在AIS發生后應盡快送達有能力進行腦卒中溶栓治療的醫院獲得規范性溶栓治療。卒中中心管理的核心內容就是將AIS救治的眾多環節進行優化，使患者得到更及時更規范的救治。如何建立密切配合的卒中中心流程、創建高效、系統的AIS救治模式，是各醫療機構研究的熱點。佛山市第二人民醫院在卒中中心建設及運行過程中，不斷優化診療流程，尤其是設立急診科“卒中協調員”和“卒中護理小組”，使AIS患者的救治時間明顯縮短，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年10月在佛山市第二人民醫院急診科確診為急性缺血性腦卒中并接受靜脈溶栓的47例患者作為觀察對象。2019年10月—2020年5月時段的21例患者（為卒中中心創建階段及運行初期）為對照組，執行原版急診救治流程；2020年7月—10月時段26例患者（為卒中協調員及卒中護理小組進行正常工作狀態，卒中中心進入正常運行階段）為觀察組，執行新版流程。

納入標準：①符合AIS診斷標準：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準；②接診注射用阿替普酶（愛通立）靜脈溶栓治療。排除標準：①患者最后診斷為非AIS；②患者本次入院未在我院有完整診療過程（如患者在其他醫院有影像學檢查及血標本檢驗結果等）。

1.2 方法

對照組執行原版流程：（1）快速分診識別急性卒中可疑人群；（2）優先安排急診醫生進行診療進一步明確診斷；（3）患者進入搶救室，開始綠色通道，進行生命體征監測、靜脈通道開放、血標本采集及快速檢驗、神經內科急會診及顱腦影像學檢查；（4）進行溶栓治療溝通；（5）溶栓治療。觀察組執行新版流程：（1）快速分診識別急性卒中可疑人群；（2）可疑卒中患者直接進入搶救室，急診科“卒中協調員”和“卒中護理小組”到位并全程負責該患者救治工作，請神經內科醫師急會診，同時“卒中護理小組”進入通綠色通道，進行生命體征監測、靜脈通道開放、血標本采集及快速檢驗；（3）由急診科“卒中協調員”、神經內科會診醫師及“卒中護組小組”人員一起陪同患者行顱腦影像學檢查；（4）進行溶栓治療溝通；（5）溶栓治療。新版流程的主要改變：設立急診科“卒中協調員”；設立“卒中護理小組”。

1.3 觀察指標

收集入選病例基本情況（年齡、性別等）以及入門-進針時間（door-to-needle time, DNT）、入門-抽血完成時間、入門-CT開始時間、CT完成-溶栓開始時間、溶栓前美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分、溶栓后即刻NIHSS評分、溶栓后7 d NIHSS評分、溶栓后即刻癥狀改善率、溶栓后7 d癥狀改善率等指標進行統計分析。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組基本信息及臨床資料比較

兩組患者在年齡、性別比等方面比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組各時間節點完成情況比較

觀察組DNT、入門-CT開始時間以及CT完成-溶栓開始時間等顯著短于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），兩組入門-抽血完成時間比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組入門到開始檢查及治療所用時間比較（min）

2.3 兩組組內溶栓前及溶栓后即刻、溶栓后7 d NIHSS評分情況比較及兩組治療有效率比較

溶栓前，兩組NIHSS評分比較，差異無統計學意義（＞0.05）；溶栓后即刻，兩組NIHSS評分比較均較溶栓前降低，觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）；溶栓后7 d，兩組NIHSS評分比較均較溶栓后即刻降低，觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。觀察組溶栓后即刻臨床癥狀改善率（57.69%）高于對照組（42.86%）；觀察組溶栓后7 d臨床癥狀改善率（84.62%）高于對照組（76.19%），差異無統計學意義（＞0.05）。見表3、表4。

表3 兩組NIHSS評分比較（分）

表4 兩組救治效果比較[n（%）]

3.討論

腦卒中已成為我國第1大死因，AIS是最常見的腦卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%。我國住院AIS患者發病后1個月內病死率約為2.3%～3.2%，3個月時病死率為9.0%～9.6%，死亡/殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率為14.4%～15.4%，死亡/殘疾率為33.4%～33.8%。因腦卒中具有高發病率、高致殘率、高病死率“三高”的特點，若搶救不及時，不僅會加重致殘率，還會危及患者的生命安全，能否救治成功與發病后救治是否及時密切相關。急診是AIS救治中的關鍵環節，在AIS患者的快速識別、協調醫院內科神經內外科、影像科、藥劑科等方面發揮核心作用，急診對AIS患者救治的流暢程度，直接關系到患者的救治時間，進而影響患者的預后。因此，如何建立密切配合的醫療體系、縮短AIS患者的救治時間，成為眾多醫療機構的工作目標。我院在卒中中心建設及運行過程中，不斷優化診療流程，尤其是急診科“卒中協調員”和“卒中護理小組”的設立使AIS患者的救治時間明顯縮短。

本研究對照組所采取的流程是我院卒中中心創建及運行初期所使用的原版流程，強調了對卒中患者快速識別、卒中綠色通道優先診療等方面建設，AIS患者的救治得到了一定的保證。但AIS的治療是一個分秒必爭的領域，尤其是對于AIS的靜脈溶栓治療有嚴格的時間窗限制，超過3.0 h或4.5 h時間窗的患者將錯過溶栓治療的機會，這可能會嚴重影響患者的預后。即使在溶栓治療的時間窗內，越早接受溶栓治療越早開通血栓堵塞的血管，腦組織的損傷就會越小，引起腦出血等嚴重并發癥的風險越低，也會明顯改善患者預后。因此，我院持續優化AIS患者急診救治流程，以“頭腦風暴”尋求優化方案，決定設立急診科“卒中協調員”和“卒中護理小組”，并于2020年6月對相關人員進行為期一個月的培訓考核，于2020年7月正式執行新版流程。新版流程與原版流程，最大的升級在于：設立急診科“卒中協調員”和“卒中護理小組”。

AIS的救治，涉及院前、院內多個科室和部門的協同：院前急救轉運、急診科、神經內科、神經外科、影像科及檢驗科等，其中任何一個環節的脫節都會拖延整個救治過程。為保證多部門協同“多而不亂、多而有序”，必須要有一個權責明確的核心人員來統一協調，此為設立急診科“卒中協調員”的必要性。“卒中協調員”由急診科高年資醫師擔任，上崗前必須接受急性卒中防治規范所涉及的診療（包括溶栓、介入治療的適應證及禁忌證）、血壓血糖管理、生命體征監護及管理、并發癥緊急處理等的專項培訓并考核通過。“卒中協調員”負責對所接診病例的整個急診過程中所涉及的相關科室部門的工作進行協調，并對該病例的質量控制負責。AIS的救治所涉及各項臨床措施均需要護理人員參與：院前急救轉運、生命體征監測、靜脈通道開放、血標本采集及快速檢測、影像學檢查、常規治療及靜脈溶栓治療等，優化護理流程，無縫銜接各個護理環節同樣關系整個救治過程。新版流程設“卒中護理小組”模式。每個“卒中護理小組”由高年資和中年資2名急診科護理人員組成，高年資護理人員要求工作年限6年及以上，臨床經驗豐富，主要負責患者入院后的病情評估，神經功能監測、靜脈通路并采集血液標本、溶栓藥物準備等，必要時協助醫生行氣管插管、呼吸支持等操作。中年資護理人員要求3～5年工作年限，護理技術嫻熟，主要負責生命體征監測、血標本的快速檢驗、患者資料收集、床旁心電圖檢查、陪同患者行影像學檢查及搶救設備維護、搶救藥品準備等工作。“卒中護理小組”內成員分工明確，相互配合，確保有條不紊開展各項搶救工作。同樣，“卒中護理小組”成員上崗前也必須接受急性卒中防治規范所涉及的診療及護理規范培訓，包括生命體征監測、神經功能監測并發癥緊急處理等，并考核通過。

通過以上流程的優化，我院在AIS患者的救治方面取得了很大的進步。（1）在接受溶栓治療的病例數增加方面。對照組病例來自2019年10月—2020年5月，8個月時間共有21位AIS患者接受靜脈溶栓治療，而觀察組病例來自2020年7月至10月，僅4個月時間就有26位AIS患者接受靜脈溶栓治療，病例數量的增加，與就診流程的順暢保證了更多的患者能在時間窗內接受治療有關。（2）觀察組在DNT、入門-CT開始時間以及CT完成-溶栓開始時間等方面較對照組均有明顯縮短，體現出有權責分明的“卒中協調員”和“卒中護理小組”的全程參與，使患者的救治更加高效、順暢。既往有學者研究發現，設立專門的卒中護理人員對提高AIS患者的診療效率有較大幫助，本文結果與之一致。（3）新版流程的執行，使AIS患者預后有改善的趨勢。本研究觀察組較對照組無論在溶栓治療后NIHSS評分的改善程度方面還是在治療有效率方面均有提高趨勢，但差異無統計學意義（＞0.05），考慮與本研究的樣本量較小有關。

綜上所述，在AIS患者救治過程中，通過設立“卒中協調員”和“卒中護理小組”并充分發揮其協同作用，可明顯縮短各搶救環節所用時間，對患者的預后改善有重要的幫助，值得臨床應用。