疾病診斷相關分組付費模式下藥師參與臨床路徑對患者用藥合理性的干預效果

張旭力，張麗娟

(武穴市第一人民醫院，湖北 武穴 435400)

近年來，隨著醫療衛生體制改革的逐步深入，傳統醫院管理方式與質量評價手段已無法滿足院方的管理需求，故而廣泛推廣實施臨床路徑管理和疾病診斷相關分組(DRGs)付費模式成為解決問題的關鍵[1]。DRGs付費模式是以患者年齡、性別、診斷、癥狀、并發癥等為參考，將臨床特點相同或相近的患者進行統一分組，分組完成后依照循證醫學測算出該組患者所需費用標準，并預先支付給醫療機構的一種支付方式[2]。應用臨床路徑進行管理，不僅可以使醫護工作更加規范化、路徑化，而且可以顯著提升醫護人員工作效率和醫護質量[3]。臨床路徑是醫護人員以循證醫學為基礎，針對某一疾病、手術進行的以提高醫療資源利用率為目的的服務流程，在充分發揮醫護人員主觀能動性的基礎上，為患者制訂從入院到出院的標準化醫療服務方案[4]。在臨床路徑的實施過程中藥師起到極為重要的作用，如參與用藥治療方案的制訂、監測藥物療效、處理不良反應等，在充分發揮自身專業優勢的情況下配合醫護人員，以取得最佳的藥物治療效果[5-6]。本研究探討了DRGs付費模式下藥師參與臨床路徑對患者用藥合理性的干預效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月1日—2019年6月30日進入臨床路徑的患者為對照組(入組77 例，完成65 例)，選擇2019年7月1日—2019年12月31日進入臨床路徑的患者為觀察組(入組74 例，完成62 例)。對照組完成路徑的65 例患者中，男36 例，女29 例，年齡(62.42±6.28) 歲；醫療保險54 例，自費11 例；病種分布：缺血性腦血管病15 例，呼吸系統炎癥17 例，子宮平滑肌瘤5 例，股骨頸骨折19 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9 例。觀察組完成路徑的62 例患者中，男34 例，女28 例，年齡(63.19±6.32) 歲；醫療保險51 例，自費11 例；病種分布：缺血性腦血管病14 例，呼吸系統炎癥16 例，子宮平滑肌瘤4 例，股骨頸骨折18 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：實施臨床路徑管理；患者及其家屬自愿簽署知情同意書；患者資料完整且依從性好。排除標準：中途退出臨床路徑者；合并其他嚴重疾病；嚴重精神障礙者。

1.3 方法

對照組未實施干預措施。觀察組實施DRGs付費模式下藥師參與臨床路徑，并對臨床用藥進行干預。神經內科、呼吸科、婦科、骨科、心腦血管內科的7 名臨床藥師與醫護人員及醫政部門協同工作，根據臨床路徑，采取技術、行政干預相結合的方式進行用藥管理，以提高用藥合理性。

技術干預如下。第一，不同科室的臨床藥師需根據本科室每位患者的基礎信息、院方常規檢查信息、既往病史以及DRGs系統調查分析患者疾病治療所用相關藥物的細節，總結患者臨床藥物應用存在的主要問題。第二，藥師參與臨床路徑過程，充分發揮各自的專業技能優勢，參與治療用藥方案的制訂，分析藥物基本信息，做好藥物核查與重整質量，提出最佳用藥建議，減少用藥不合理情況的發生；定期為醫護人員講解相關藥學知識，提升醫護人員的藥理知識掌握程度。第三，臨床藥師需隨時檢查醫囑適宜性，若發現不合理醫囑則需及時與醫師溝通，結合患者疾病情況不斷優化用藥方案，降低用藥不良事件發生率；發揮專業技能優勢，對藥物的療效進行客觀分析，與相關專業的專家積極溝通，不斷調整、改進臨床路徑，顯著提高藥物療效及用藥合理性的同時，減少用藥不良事件的發生。第四，臨床藥師需以本院特點與患者疾病情況為基礎，構建藥學工作模式，充分發揮工作積極性。每月定期對患者的全部用藥環節進行總結評價，分析用藥療效及成本，若發現不符合臨床路徑要求的藥物，應與醫護人員及時溝通，修訂藥物治療方案，以提高療效及用藥合理性。

行政干預如下。臨床藥師組織臨床路徑相關醫師進行集中培訓，提高醫師對臨床路徑的重視程度，并在工作過程中加強對醫師工作的監察力度，發現用藥不合理情況及時予以通報教育；制訂相關干預措施，保證臨床路徑順利進行，確保患者臨床用藥合理安全。

1.4 觀察指標

對比兩組患者住院時間、住院費用、藥品費用、藥品不良反應發生情況及臨床路徑病例點評總合格率，并比較兩組患者預防用抗菌藥物和輔助性藥物的品種數、使用時間、藥品費用及用藥不合理情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者住院各指標和藥品不良反應及臨床路徑病例點評總合格率比較

兩組患者住院時間及藥品不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的住院費用、藥品費用均低于對照組，臨床路徑病例點評總合格率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者住院指標和藥品不良反應發生率及臨床路徑病例點評總合格率比較

2.2 兩組患者藥物使用情況比較

觀察組患者預防用抗菌藥物的使用時間和用藥費用以及輔助性藥物的品種數、使用時間和用藥費用明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者藥物使用情況比較

2.3 兩組患者預防用抗菌藥物的用藥不合理情況比較

觀察組預防用抗菌藥物的用藥不合理發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.157，P=0.041)(見表3)。

表3 兩組患者預防用抗菌藥物的用藥不合理情況比較單位：例(%)

2.4 兩組患者輔助性藥物的用藥不合理情況比較

觀察組輔助性藥物的用藥不合理發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.024，P=0.025)(見表4)。

表4 兩組患者輔助性藥物的用藥不合理情況比較單位：例(%)

3 討 論

近些年，隨著公立醫院改革的逐步深入，部分“三甲”醫院啟動DRGs付費模式的試點工作，DRGs付費模式被廣泛推廣。臨床路徑是指在患者入院治療后，通過采取一系列的有效措施，更有序地落實醫療服務，切實提高醫護質量，在顯著提高療效的同時，有效避免或減少資源浪費的情況[7]。DRGs付費模式及臨床路徑的實施目的均在于激勵醫院加強自身管理，減少醫療資源浪費，保證患者治療效果。但二者之間又略有不同，DRGs付費模式以控制醫療費用為重心，而臨床路徑以保證患者治療為重心。DRGs付費模式為臨床路徑的規范診療提供保障，臨床路徑又能充分保證DRGs付費模式的良好運行，二者相輔相成，在控制醫療成本的基礎上保證患者最佳治療效果，推動相關醫改的深入進展[8-9]。

本研究顯示，觀察組患者的住院費用及藥品費用明顯低于對照組，說明DRGs付費模式下藥師參與臨床路徑能夠在保證患者治療效果的前提下有效減少患者住院費用及藥物費用，縮短疾病治療時間；同時在臨床路徑過程中，充分協調院方醫療資源，保證資源的合理利用，提升醫院核心競爭力。

研究表明[10-11]，藥師參與臨床路徑的整個實施過程，可客觀分析藥物療效，修訂藥物治療方案中的不合理用藥，并進行相關藥學知識講解、科學指導及監督，既可以顯著提高療效，同時又能有效減少用藥不合理情況的發生，進一步提高患者用藥安全性。預防用抗菌藥物是為了防止患者術后切口感染、腔隙感染及全身感染情況的發生。自從2011年原衛生部抗菌藥物專項整治方案實施以來，我院預防抗菌用藥逐步趨于合理，但自進行藥師參與臨床路徑研究以來，醫師在藥物選擇上存在些許誤區，經過藥師的藥理知識講解及其與醫師的溝通交流，院方醫師接受了藥師所提出的用藥調整方案[12]。臨床藥物治療主要包含治療藥物與輔助性藥物兩個方面，其中輔助性藥物的作用是增加治療效果，預防藥物不良反應的發生；輔助性藥物雖在治療過程中起一定作用，但單用輔助性藥物無法達到治療效果，醫療資源的浪費主要集中在輔助性藥物的不合理使用方面[13]。為深化醫療衛生體制改革，扭轉醫師醫療資源浪費的現狀，采取技術與行政干預相結合的管理方式，針對院方輔助性藥物進行有效管理，制訂相關行政方法，并定期開展醫師藥理知識及藥物使用培訓，指導醫師合理用藥，優化醫療資源的使用[14]。本研究顯示，觀察組患者預防用抗菌藥物的使用時間及用藥費用低于對照組，輔助性藥物的品種數、使用時間及用藥費用更少，預防用抗菌藥物及輔助性藥物的用藥不合理發生率更低，說明DRGs付費模式下藥師參與臨床路徑的實施，一方面能利用藥師豐富的藥理知識，參與制訂合理用藥方案并指導臨床用藥，有效降低用藥不合理發生率，保證藥物使用的合理、有效，同時又能夠達到規范用藥的目的，避免醫療資源浪費，切實體現藥師在臨床治療中的價值。