左側空間忽略患者遠空間忽略的表現與評定研究

郭華珍，惲曉萍，張慧麗，何澤佳，余杰華，祝劍虹，宋桂蕓，李晞，李玫，李鈺

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市 100068；3.杭州極智醫療科技有限公司，浙江杭州市 311121；4.中國殘疾人輔助器具中心，北京市100070

0 引言

單側空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)是腦損傷患者對病灶對側的定向、注意、刺激的應答能力減退或消失，是腦損傷患者的常見癥狀，腦卒中患者USN 發生率約50%[1-4]，右腦損傷患者約占其中的90%[5]。USN 患者近、遠空間的視覺忽略表現不一，有些患者既有遠空間忽略也有近空間忽略，而有些患者僅有遠空間或近空間忽略[6]。臨床需對USN 患者進行遠、近空間全面評定。

近空間的忽略評定目前已是常規評定方法[7-9]，遠空間忽略的評定國外學者研究較多[10-14]。本研究探討USN患者近、遠空間忽略的特點及評定方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年1月至10月北京博愛醫院住院康復的腦卒中患者30 例為患者組，均經臨床、CT 和/或MRI 確診，其中腦出血14例，腦梗死16例。

納入標準：①年齡18～69 歲，初中或以上文化，右利手；②右腦損傷，病情平穩，病程＞3 個月，單側空間忽略評估量表篩查測驗符合左側空間忽略或日常行為疑似有單側空間忽略表現；③神智清楚，無明顯智力障礙，能聽懂指導語。

排除標準：①存在失認、失用、視聽力障礙、色盲或偏盲；②并發其他神經系統疾病、精神科疾病，并發嚴重肝腎功能障礙或其他嚴重軀體疾病。

對照組來源于中國康復研究中心職工、進修學員以及周圍社區居民。

納入標準：①年齡、文化程度及利手同患者組；②簡易精神狀態檢查評分＞26分，認知功能正常。

排除標準：①有視聽力、言語功能障礙，色盲、偏盲、睡眠障礙；②既往有腦損傷史；③注意力不集中、學習困難。

兩組性別、年齡和受教育年限無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準（No.2021-121-1)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 近空間評定

用筆在紙上操作，測驗紙的中心與受試者身體中線對齊。受試者坐在輪椅或直椅上，頭和眼的動作沒有限制，但不允許在任務執行過程中進行修正。

線段劃銷測驗(Line Cancellation,LC)：一張A4 紙上，偽隨機排列40條線段，要求受試者劃掉所看到的線段。記錄漏劃線段數。

星星劃銷測驗(Star Cancellation,SC)：一張A4 上有56個目標小星星偽隨機地散布在干擾物中，檢查者以兩個中心目標為例進行示范說明，然后要求受試者劃掉余下的所有小星星。記錄漏劃星數。

二等分線段測驗(Line Bisection,LB)：在一張A4紙上，平行排列3 組水平線段，每組6 條，最上端和最下端各有一條線段作為示范，要求受試者用筆在每條線段的中點做一標記。記錄偏離中點的長度和百分數。

兩種測試之間間隔30 s。

1.2.2 遠空間評定

受試者坐在輪椅或直椅上，通過使用高架投影儀投影測試內容，屏幕距受試者240 cm，中線與受試者身體中線對齊，屏幕大小126×168 cm。

評定內容同近空間，依次顯示在屏幕上，受試者用無線鼠標或激光筆，直接分別在屏幕顯示的測試內容上劃銷、標記。

1.2.3 重測信度測驗

方便抽取25 例健康人(對照組)在完成第一次評定后第二天同一時間，再進行一次遠空間評定。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據處理。數據如符合正態分布，以()表示，采用獨立樣本t檢驗；如不符合正態分布，以M(QL,QU)表示，采用獨立樣本秩和檢驗；分類資料以頻數表示，采用χ2檢驗。重測信度采用組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

對照組近、遠空間LC 漏劃線段數、SC 漏劃星星數均為0。患者組LB偏離中點長度和百分比均顯著高于對照組(P＜0.001)。見表2。患者組遠空間除LB 偏離中點長度顯著大于近空間(P＜0.001)外，其余指標與近空間無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。因對照組LC 和SC 的漏劃數均為0，無個體差異，故僅重測LB，重測ICC＞0.45(P＜0.01)。見表4。

表2 兩組近、遠空間LB成績比較

表3 患者組近、遠空間各測試成績比較

表4 對照組兩次遠空間LB成績比較

3 討論

遠空間評定的距離，不同學者報道不同，100～320 cm 不等[10,15-19]。本研究遠空間評定距離參照Yasuda 等[16]的報道，取240 cm，結果顯示重測信度可接受。

健康人的近、遠空間LC 漏劃線段數、SC 漏劃星星數均為0，與Luvizutto 等[20]報道略有差異，可能是年齡跨度不一致所致。Luvizutto 等[20]的研究對象年齡跨度是18～87 歲，漏劃線段數和漏劃星星數為0 的比例分別為143/150 和145/150；可能由于包括了年齡更大的樣本，有人漏劃。

患者組近、遠空間漏劃線段數和漏劃星星數均無顯著性差異。Berti等[21]認為，對空間表征和空間認知的編碼是在一個分布式網絡中實現的，離散的腦區致力于對刺激的不同空間屬性進行編碼[22]，這個網絡不是簡單地基于感知，而是可以通過有目的的行為編程，修改主體與外部世界之間的空間關系。如工具的使用激活遠空間和近空間的神經關聯，改變主體和目標物體間的有效空間關系：當被試者用工具接觸遠方的物體時，遠空間可能被重新映射為近空間；但當通過行走而不是使用工具到達遠空間時，空間重繪則可能不會發生。

LB 遠空間偏離中點長度顯著大于近空間，說明遠空間左側忽略更明顯。與Cowey 等[13]報道一致，提示遠、近空間刺激的感知和反應存在著獨立的神經網絡。Pedrazzini等[23]報道以客體為中心的處理(如LB)和以空間為基礎的處理(如LC 和SC)緊密相關，但又部分獨立。

本研究患者組LC、SC、LB 的忽略表現有三類：遠近空間均有忽略、僅有近空間忽略、僅有遠空間忽略。遠空間忽略不能通過標準的紙筆任務來評定。

凱瑟琳-波哥量表(Catherine-Bergego Scale,CBS)[24]是從功能水平評定左側忽略嚴重程度的標準化工具，包含一項個體外圍忽略評定，如項目8“行走時易與左側的人或物相撞”，這個評定需要觀察患者完成特定的日常生活活動，而腦卒中患者大部分因偏癱不能完成這項活動，輪椅驅動也多由護理者操作，本研究中，患者組21 人不能完成此活動。且CBS 評分一定程度受評價者主觀經驗影響。我們建議在臨床對USN患者進行忽略評定時，不應只使用單一測試，而且要對近和遠空間均進行評定。

本研究在國內首次對USN患者進行遠空間忽略評定。但樣本量還不夠大，年齡跨度不夠長，遠空間距離單一。有待進一步研究完善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。