水中平板步行訓練對腦卒中偏癱患者雙側腹肌厚度及平衡功能的療效

王亞囡，劉惠林，朱琳，杜雪晶，朱曉敏，劉元旻

1.中國康復研究中心北京博愛醫院物理療法3科，北京市 100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068

0 引言

平衡能力下降和跌倒風險增加是腦卒中患者常見的健康問題[1-2]。腦卒中后患者約70%發生跌倒，40%患者1 年內有跌倒經歷[1,3]。骨骼肌是腦卒中后患者功能障礙的主要效應器官[4]。腦卒中后，骨骼肌體積縮小，運動單位所募集的肌纖維數量也隨之減少[5]。軀干受雙側神經支配[6]，軀干肌群的弱化、組織結構改變影響其在正確力線下運動，進而影響患者姿勢控制及平衡功能[7-8]。

有效的腹肌群訓練可改善患者的運動功能[6]。平板步行訓練可促進腹肌群收縮以提高患者的步行速度和步行連貫性[9]，天軌懸吊步行訓練可減輕患側肢體負重，使患側肌肉在正確力線下運動，減少肌肉過度使用[9-10]。水中平板步行訓練在利用水的物理特性基礎上結合運動平板的功能，能更好地改善患者平衡功能[11-12]。本研究將觀察水中平板步行訓練對腦卒中患者雙側腹肌形態結構的影響，探討該方法在改善姿勢控制和平衡功能方面的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至10月在北京博愛醫院住院的腦卒中偏癱患者60例，均符合中國各類主要腦血管病診斷要點(2019)[13]中腦卒中診斷要點，并經頭顱CT 或MRI證實。本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準(No.2021-091-1)。

納入標準：①年齡20～60 歲；②首次發病，病程2～6 個月；③步行功能分級≥3 級，獨立行走10 m 以上，可行坐立轉換并完成步行平衡測試，Berg平衡量表評分＞41 分；④生命體征平穩；⑤自愿完成試驗，并簽署知情同意書。

排除標準：①感覺障礙、下肢被動關節活動度受限；②髖、膝、踝等骨關節疾患；③嚴重認知或言語功能障礙等；④有水中運動禁忌癥，如嚴重心肺疾病(不穩定血壓偏高或過低、不穩定心臟、瓣膜疾病、靜息心率＞100 次/min 或＜60 次/min 等)、腎臟疾病、大小便失禁、感染性疾病或不受控制的癲癇發作等。

剔除與脫落標準：①突發身體不適，無法繼續參與試驗；②出院或轉科等；③本人或家屬主動要求終止；④依從性差。

根據SPSS 26.0 統計軟件產生的隨機數字序列分為對照組(n=20)、懸吊組(n=20)、水中平板組(n=20)，三組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均進行常規綜合康復訓練。在此基礎上，對照組采用平板步行訓練，懸吊組采用天軌懸吊步行訓練，水中平板組采用水中平板步行訓練。所有受試者均由5 年以上工作經驗的物理治療師一對一指導和康復。

1.2.1 常規綜合康復訓練

包括物理療法、作業療法、言語治療(有語言障礙者)、理療、針灸等。常規綜合康復訓練由臨床醫生開醫囑，各治療科室根據患者情況進行專業、針對性治療。

物理療法訓練于治療室內進行。①基本動作訓練：正確姿勢下的翻身、坐起、站起訓練。②運動功能促進：糾正異常運動模式，在正確運動模式下由輔助主動到主動運動促進。③軀干控制訓練：核心肌群訓練，軀干抗重力伸展訓練。④步行訓練：軀干骨盆正確力線下立位患側膝關節控制練習，健側良好姿勢控制下患肢擺動練習及雙杠內步行訓練等。每天30 min，每周5 d，共4周。

1.2.2 平板步行訓練

應用TECHONGYM 運動平板(意大利WELLNESS COMPANY)在治療室內進行訓練。訓練前向患者介紹訓練過程、注意事項等，取得患者配合。患者不能準確表達，告之可用簡單詞語、手勢、表情等示意治療師，治療師給予關注。治療時，患者立于運動平板中央，雙手扶于扶手上(若患側不能扶持，可用健側扶持)，患者準備好后，啟動運動平板。起始速度6 m/min，直至患者適應；逐漸增加平板速度，達到患者自適速度(隨著能力提高，速度相應增加)。每天20 min，每周5 d，共4周。

注意事項：訓練過程中治療師進行保護和指導，訓練過程中患者若出現心率、血壓異常，可調整平板速度或停止治療，患者情況平穩后再進行訓練。平板速度、休息頻率及扶手輔助量等根據患者的步態、疲勞程度、心率等指標逐漸調節。原則為運動強度由低到高，速度由慢到快。

1.2.3 天軌懸吊步行訓練

應用HNT-ST-L015A 天軌減重步行訓練儀(廣州紐曼科實驗分析儀器有限公司)在治療室進行訓練。

訓練前測量患者體重，向患者介紹訓練流程、行走軌跡、注意事項等，取得患者配合，并保持訓練環境安靜。若患者不能準確表達，告之可用簡單詞語、手勢、表情等示意治療師，治療師給予關注。患者正確穿戴懸吊帶，分別固定胸廓(平乳頭)、腰部(平臍)和大腿，檢查固定裝置松緊度，根據體重調整減重量，起始減重量為50%體重，步行速度為患者自適速度，沿天軌步行。每天20 min，每周5 d，共4 周。訓練強度為中等。

治療師在患者身旁，據患者步行特點選擇輔助部位，保護患者安全。患者若出現心率異常，及時停止治療。減重比例及步行速度根據患者的步態、步行能力、心率、疲勞程度等情況適時調整。

1.2.4 水中平板步行訓練

應用Aqua mill(日本酒井醫療株式社)進行水中平板步行訓練。

治療前確認水溫(35 ℃)和室溫(23 ℃左右)，測量心率和血壓等生命體征，確認患者無心肺疾病等水療禁忌證，并向患者介紹訓練方法和注意事項。患者不能準確表達，告之可用簡單詞語、手勢、表情等示意治療師。患者在進入儀器前，進行熱身運動。患者坐于水漕椅上，開始注水，至水高于腹平，停止注水。患者站起步行至水中運動平板，雙手扶持扶手(若患側上肢不能扶持，可僅健側扶持)，繼續注水，直至水深為患者臍至劍突水平，確認患者無憋氣等異常情況。患者準備好后，設置水中平板運動方向、速度、治療時間等。起始速度為6 m/min，患者適應漸增達到自適步行速度[7]。每天20 min，每周5 d，共4 周，中等運動強度。

水療治療師隨時監測患者生命體征，防止跌倒等意外發生。根據受試者的心率、疲勞程度等情況調整平板速度、休息次數、休息時間、扶手輔助和調解噴流。平板速度由慢到快，治療師隨時糾正患者步態。

1.3 評定方法

治療前和治療4 周后分別由評定師進行評定。評定師對受試者分組情況不知情。

1.3.1 腹肌厚度測量

采用GE healthcare便攜式超聲診斷儀(日本通用電氣公司)測量雙側腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌厚度。

受試者仰臥，雙上肢置于體側，屈髖屈膝，雙足位于床上且與肩同寬。患側下肢若不能保持，由他人在足、膝關節等處輔助保持姿勢。取腋前線與臍水平線交叉處作為探頭中心，輕調探頭至屏幕中清晰顯示三層平行的腹肌結構，從上至下為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌聲像。在受試者平靜呼氣末凍結圖像，依次測量腹外斜肌、腹外斜肌和腹外斜肌厚度。測量3次，取平均值[6]。

1.3.2 腦卒中姿勢控制量表(Postural Assessment Scale for Stroke Patient,PASS)

包括維持姿勢和變換姿勢。維持姿勢包括無扶持坐立、支持下保持站立、患側下肢站立等5 項，變換姿勢包括從仰臥位翻身到癱瘓側、從平臥到坐位、從坐位站起等7 項。共12 項，每項評分0～3 分，滿分36分，分數越高姿勢控制能力越好[14]。

1.3.3 計時起立行走測試(Timed 'Up &Go' Test,TUGT)

受試者坐于有靠背的椅子上，聽到“開始”口令，從椅子上站起，向前行走3 m，返回椅子處，轉身坐到椅子上。記錄所用時間。測量3 次，取平均值[15]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26.0 統計軟件，采用Κolmogorov-SmirnovZ-test對參數進行正態分布檢驗。符合正態分布，以()表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布，以中位數(四分位間距)表示，組間比較采用Κruskal-Wallis 檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

對照組1 例因腦梗死復發脫落，水中平板組1 例因足部甲溝炎停止試驗。

2.1 健側腹外斜肌厚度

治療前，三組健側腹外斜肌厚度無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組均改善(P＜0.05)，三組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 三組治療前后健側腹外斜肌比較 單位：mm

2.2 健側腹內斜肌厚度

治療前，三組健側腹內斜肌厚度無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組均明顯改善(P＜0.01)，三組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 三組治療前后健側腹內斜肌厚度比較 單位：mm

2.3 健側腹橫肌厚度

治療前后，三組健側腹橫肌厚度組內和組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 三組治療前后健側腹橫肌厚度比較 單位：mm

2.4 患側腹外斜肌厚度

治療前，三組患側腹外斜肌厚度無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，水中平板組厚度顯著增加(P＜0.001)。水中平板組厚度較對照組和懸吊組明顯增加(P＜0.01)，懸吊組與對照組相比無顯著性差異(P＞0.05)。見表5。

表5 三組治療前后患側腹外斜肌厚度比較 單位：mm

2.5 患側腹內斜肌厚度

治療前，三組患側腹內斜肌厚度無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，水中平板組厚度顯著增加(P＜0.001)。水中平板組厚度較對照組和懸吊組增加(P＜0.05)，懸吊組與對照組相比無顯著性差異(P＞0.05)。見表6。

表6 三組治療前后患側腹內斜肌厚度比較 單位：mm

2.6 患側腹橫肌厚度

治療前，三組患側腹橫肌厚度無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，水中平板組顯著增加(P＜0.001)。三組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表7。

2.7 PASS

治療前，三組PASS評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組評分均顯著提高(P＜0.001)，水中平板組較對照組和懸吊組顯著提高(P＜0.001)，懸吊組與對照組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表8。

表8 三組治療前后PASS評分比較

2.8 TUGT

治療前，三組TUGT 時間無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組TUGT 時間均明顯降低(P＜0.01)，水中平板組較懸吊組降低(P＜0.05)，但水中平板組與對照組間、懸吊組與對照組間均無顯著性差異(P＞0.05)。見表9。

表9 三組治療前后TUGT時間比較 單位：s

3 討論

腦卒中患者由于上運動神經元損傷導致正常姿勢反射模式紊亂，形成異常運動模式[16-17]。37%的腦卒中患者可獨立行走，但多伴有異常步行模式[18]。異常運動模式可能導致肌肉萎縮、骨質疏松、心血管功能下降、跌倒等[18-20]。腦卒中患者肌肉弱化、肌張力異常，進而影響其平衡功能[21-24]。肌骨超聲因其操作簡單、無創、經濟等優點被應用于測量肌肉厚度，反映肌肉收縮能力[6,25]。

水中平板步行訓練可改善患側腹外斜肌、腹內斜肌厚度。三種治療方法對腹橫肌改善均不明顯，原因可能是腦卒中患者神經系統前饋機制失調，腹橫肌處于腹部肌群深部，小強度刺激對其改善不明顯，受試者腹橫肌厚度較薄，使用的儀器測量有一定誤差。

水中平板步行訓練利用水的物理特性和運動平板特點增加腹肌厚度的機制如下：①在訓練中應用噴流，對腹部肌群給予感覺刺激，增加肌肉運動輸出；②平板和噴流使患者處于不穩定表面，可改善軀干肌肉活動[25]。肌纖維結構變化需有較強的運動強度[26]，平板步行訓練對于弱化的患側腹肌群改善不明顯。

本研究顯示，水中平板步行訓練對姿勢控制和平衡功能的改善優于懸吊步行訓練和平板步行訓練。原因可能是：①水黏滯性增加動作阻力，浮力使患者在水中運動部分減重，水溫能改善血液循環，使疼痛敏感性降低，水阻力提高肌肉力量，從而提高平衡能力，運動平板增加患者步行的連貫性及步行速度[12,27]；②腹肌厚度增加，軀干更加穩定，可為上下肢運動提供穩定的支撐，并可協調上下肢，使力量的產生、傳遞和控制達到最佳，保證上下肢運動形成最優化鏈式效應，從而提高步行速度，改善步態的節奏性和穩定性[28-29]。以往研究亦證實水中平板步行訓練可改善腦卒中患者平衡功能和姿勢控制能力，與本研究結果相同[12]。本研究發現，懸吊步行和平板步行對腹肌厚度的影響相似，對軀體控制和平衡功能的影響類似。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。