ICD-11擴展碼的特點分析

普 鑫，陳瑞春，郭如麗，劉大錦

（昆明醫科大學第一附屬醫院病案統計科，云南 昆明 650032）

國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）是由世界衛生組織（World Health Organization，WHO）出版的國際公認的衛生信息標準分類，被廣泛應用于衛生健康領域的死亡率、發病率、流行病學、病例組合、質量和安全、初級保健等研究[1]，也為WHO 各成員國匯總全國的疾病和死亡統計數據提供基礎數據[2]。作為一種醫學知識組織系統，ICD 基于分類規則和編碼系統構建，涵蓋了疾病、健康相關問題、死因、造成損傷外部原因等臨床相關術語與編碼[3]。現階段WHO 成員國大多使用的是ICD 第十版（ICD-10），已應用超過25 年，被96個WHO 成員國應用和發展[4]。隨著醫療技術的進步，ICD-10 逐漸不能滿足臨床醫療以及醫院精細化管理的需求。ICD-10 存在存儲信息相對有限、底層架構相對薄弱、可擴展性弱,分類條目內涵界定不確切、復用性較低等問題[5]。對于臨床醫師和研究人員來說，ICD-10 是一個復雜的系統，難以應用，因此需要一個新的分類系統[6]。相對于ICD-10，ICD-11 疾病覆蓋范圍更廣，分類更加細致[7]。WHO 于2018年6月18 日發布了ICD-11 正式版本，并計劃于2022年1月1 日啟用[8]。相對于ICD-10 及之前的版本，基于本體思想構建的ICD-11 有較大的更新[5]。ICD-11 迎合了當今時代對疾病分類和電子健康信息系統的需求，同時也反映了醫學科學和醫學實踐的巨大進步[3]，ICD-11 更加貼合臨床的需求，為臨床診斷提供參考[9]。同時，ICD-11 編碼數據以標準化的方式提供多維度的信息來測量醫療質量和患者安全，在醫療質量安全監測中具有顯著優勢[10]。目前，ICD-11 中文版已經發布，歷經初稿、初審、審定3 個階段[11]。ICD-11改變了疾病分類的類別、定義、編碼，采用了更加結構化的內容模型[12]。ICD-11 采用了全新的編碼框架和形式，支持采用編碼后組配方式，可靈活、全面、精細地表達各類診療相關信息，同時結構上更利于全球各成員國之間進行衛生信息的共享和比較[13]，因此ICD-11 將在不同領域中有更好地應用[14]。新版ICD-11 對每個疾病關鍵組成部分的描述包括12 個屬性，這12 個屬性構成了每個疾病編碼的內容模型。這12 個屬性分別為[1]：ICD 實體標題、分類屬性、文本描述、條款、身體系統/身體部位、時間屬性、子類型屬性的嚴重性、表現特征（體征、癥狀或調查結果）、因果屬性、特定條件屬性、治療屬性、診斷標準。ICD-11 編碼既可以在診斷信息有限的情況下使用單一的主干編碼也可以在單一主干編碼的基礎上使用擴展碼對診斷信息添加細節[1]。有研究表明[15]，擴展碼的使用與否將嚴重影響疾病的解剖和損傷外因信息。本文主要對ICD-11 中X 擴展碼（extension code）的編碼范圍、編碼方式、編碼內涵與用法進行梳理與分析。

1 擴展碼類別

ICD-11 共28 個章節，與ICD-10 的22 個章節相比多6 個章節。其中的第X 章節為ICD-11 的最后一個章節，也是新增章節。所有ICD-11 擴展碼都以字母“X”開頭，有效可使用的擴展碼12 285 條，約占ICD-11 編碼的45%。擴展碼分為13 個大類，包括：嚴重度量表值、時間性、病因學、拓撲學量表值、傳染性病原體、特定的解剖細節、組織病理學、損傷的維度、外因的維度、意識、物質、編碼用途、能力或背景，見表1。

表1 擴展碼類別及數目

擴展代碼由一組代碼組成，如解剖學、制劑、組織病理學和其他方面等，可用于向主干代碼添加細節。ICD-11 擴展碼不能夠單獨使用，必須同時與主干通過“&”符號連接以后組配（post-coordination）編碼和族編碼（cluster coding）形式存在，它是對主干碼內涵的擴充說明，使用擴展碼后的ICD-11 編碼，更加貼近臨床診斷使用規范。擴展碼部分使得ICD-11 維度更廣，對疾病診斷的表達更全面充分[11]。如在原ICD-10 編碼中對部位信息表達不夠準確，腫瘤疾病不對腫瘤進行分期分級等局限將在ICD-11擴展碼的使用下得到極大改善。ICD-11 刪除了在ICD-10 中表示病因的星劍號系統，在ICD-11 中通過使用“擴展代碼”來表示[16]。

2 嚴重度量表及時間性

嚴重度量表值有8 類，包括輕中重度量表、臨床分期量表值、腫瘤擴散分期量表值、簡化腫瘤擴散量表值、組織學分級量表值、等級量表、時相量表與問題量表值，可用編碼數量68 條。其中輕中重度量表包括無（XS8H）、輕度（XS5W）、中度（XS0T）、重度（XS25）、極重度（XS2R）和嚴重度未特指（XS4X）；臨床分期量表包括1 期（XS7A）、2 期（XS5S）、2a 期（XS4D）、2b 期（XS6D）、3 期（XS00）、3a 期（XS3T）、3b 期（XS90）、4 期（XS6G）、5 期（XS9N）、6 期（XS88）、7 期（XS52）、8 期（XS0G）、9 期（XS2C）、10期（XS2X）以及臨床分期未特指（XS99）；簡化腫瘤擴散表值包括A緩解/病愈（XS0J）、B局部疾病（XS05）、C區域性疾病（XS9S）、D 遠處疾病（XS4Z）、簡化腫瘤擴散未特指（XS1F）。這些分期表值的擴展碼更加符合臨床醫師對惡性腫瘤TMN 分期后的診斷習慣。

時間性有4 類，包括模式/活動性或臨床狀態、病程、生命時期、妊娠期，可用編碼數量46 條。其中病程包括8 種，主要對疾病的急慢性等疾病過程進行定義，分別為：亞急性（XT1L）、急性（XT1L）、慢性（XT8W）、發病（XT7V）、早發（XT2Q）、立即發病（XT46）、晚發（XT3R）和遲發（XT64）；生命時期除了將生產女性分為妊娠期（XT0S）、產后期（XT4Z）、產褥期（XT1G）和產前-WHO 標準（XT77）外，還將生命過程分為新生兒期（XT16）、圍生期（XT3N）、嬰兒期（XT2C）、5 歲以下兒童（XT4X）、5 歲以上兒童（XT50）、青春期（XT7M）、青年期（XT15）、成年期（XT6S）、老年早期（XT19）、老年晚期（XT13），生命時期擴展碼的應用將使特殊人群如孕產婦、嬰幼兒的疾病及死因監測更加精細。

3 病因學、拓撲學量表值及傳染性病原體

病因學即致病因素，單獨列為一類，可用編碼12 條，包括先天性（XB8M）、遺傳性（XB7K）、醫源性（XB8D）、特發性（XB5F）、家族性（XB1Y）、醫源性（XB25）、環境性（XB4Q）、職業相關性（XB0A）、職業作為主要因素（XB17）、職業作為輔助因素（XB5G）、非職業相關性（XB80）、職業相關性未知或未聲明（XB72）、生活方式（XB5W）。

拓撲學量表值共有4 個種類，包括關系、分布、側性以及部位，可用編碼36 條。拓撲學（topology）是研究幾何圖形或空間在連續改變形狀后還能保持不變的一些性質的學科。它只考慮物體間的位置關系而不考慮它們的形狀和大小[17]。在ICD-10 的疾病編碼中大部分未表達的單雙側在拓撲學的側性中可有明確指示。例如：雙側（XK9J）、左側（XK8G）、右側（XK9K）、單側未特指（XK70）以及側性未特指（XK6G）。

傳染性病原體分為7 類，分別為細菌、病毒、真菌、蠕蟲、原生動物、虱和螨和其他寄生蟲，可使用編碼條目561 條。在ICD-10 第一章“某些傳染病和寄生蟲病”涉及星劍號的疾病編碼的病原體在ICD-11中單列為傳染性病原體。ICD-10 與ICD-11 的第一章均為“某些感染性疾病或寄生蟲病”，包括由病原生物或微生物引起的某些情況，如細菌、病毒、寄生蟲或真菌，部分相關疾病的病因信息可通過“&”符號與主干碼連接補充說明。如細菌性肺炎在ICD-11 中優先使用細菌性肺炎（CA40.0）預配位（Pre-coordination）編碼，如肺炎衣原體引起的肺炎（CA40.00）、大腸桿菌引起的肺炎（CA40.01）、流感嗜血桿菌引起的肺炎（CA40.02）等，這類預配位編碼中同時包含了疾病的病因及臨床表現2 個組成部；若不在此列的細菌性肺炎則使用細菌性肺炎（CA40.0）下主干碼“細菌性肺炎，未特指的（CA40.0Z）”與第X 章節“傳染性病原體”中對應細菌擴展碼用“&”相連組成實際的細菌性肺炎族編碼。

4 特定的解剖細節

特定的解剖細節包括3 個大類，分別為局部解剖學、身體部位以及分體視角來，以上3 個大類從多維的角度來分解人體的解剖部位，共2515 條有效編碼。功能解剖學分12 個系統囊括了人體的解剖結構。12 個系統分別為造血系統、免疫系統、內分泌系統、神經系統、視覺系統、聽覺系統、循環系統、呼吸系統、消化系統、表皮系統、肌肉骨骼系統、泌尿生殖系統。身體部位分別從頭頸、軀干和四肢來對人體部位進行分解。分體視角包括體壁、身體組織、體腔以及器官來分解人體的解剖部位。解剖部位為ICD-11 特有新增內容，疾病解剖部位擴展碼的使用能夠使疾病的部位信息更加精細。

5 組織病理學

組織病理學相當于ICD-10 中的腫瘤形態學。在ICD-10 中包括M800 腫瘤NOS 在內有47 類腫瘤組織學類型，再分別用“/+數字”來表明腫瘤的動態。在ICD-10 中，腫瘤分布在第二章，血液及造血器官疾病分布在第三章，分類軸心分別為腫瘤的動態以及腫瘤部位。ICD-11 則在除外淋巴、造血組織腫瘤的其他腫瘤中也加入了組織形態學的分類軸心，主干碼就包含部分組織形態學信息，并將其余未能形成預配位的組織形態學信息以擴展碼的形式展現，取消了五位數腫瘤形態學編碼[8]。

在ICD-11 中腫瘤組織學類型有49 大類，可使用1443 條編碼。每一類組織學可分為良性、惡性、良惡性未定或原位癌。例如：腺泡細胞腫瘤就可分為“腺泡細胞腫瘤，良性”“腺泡細胞腫瘤，惡性”“腺泡細胞腫瘤，動態未定”三類；“腺瘤和腺癌”可分為“腺瘤和腺癌，良性”“腺瘤和腺癌，原位”“腺瘤和腺癌，惡性”“腺瘤和腺癌，良惡性未確定”4 類，在每種組織學類型下又可根據腫瘤細胞組織學特點再細分。在ICD-11 組織病理學擴展碼中“胸腺上皮腫瘤”單獨分為一類，ICD-10 腫瘤形態學中把胸腺瘤分為“胸腺瘤，良性”（M8580/0）（Thymoma，benign）和“胸腺瘤，惡性”（M8580/3）（Thymoma，malignant），而ICD-11 明確了胸腺上皮源性的起源，因此更名為胸腺上皮腫瘤（Thymic epithelial neoplasms），包括了良性、惡性和良惡性未確定3 類。“胸腺上皮腫瘤，惡性”又可細分為12 類。其中包括了“胸腺瘤，A型”（XH6WN9）、“胸腺瘤，AB型”（XH0JH0）、“胸腺瘤，B1型”（XH66U8）、“胸腺瘤，B2型”（XH2G89）、“胸腺瘤，B3型”（XH4EW9）等亞型。這些病理組織學分型擴展碼將通過“&”與第二章胸腺惡性腫瘤下的主干碼連接使用，進一步對惡性胸腺瘤的組織學類型進行擴展說明。

此外，在ICD-11 中組織病理學擴展碼還把原屬于ICD-10“其他骨髓增生性和淋巴增生性疾病”（M995-M997）中“慢性骨髓增生性疾病”（M9960/1）單獨列為一類，包括9 種惡性骨髓增生性疾病，分別為真性紅細胞增多癥（XH0453）、骨髓增生性腫瘤NOS（XH5HH7）、原發性骨髓纖維化（XH7GG7）、自發性血小板增多癥（XH4ZM5）、慢性中性粒細胞白血病（XH5NQ7）、慢性嗜酸細胞白血病NOS（XH51D2）、髓樣和淋巴腫瘤伴PDGFRA 重排（XH07H5）、髓系腫瘤伴PDGFRB 重排（XH6QD4）、骨髓系和淋巴組織腫瘤伴FGFR1 異常（XH1WR8）。新增加了“其他血液系統病”（Other haematologicdisorders）和組織細胞和副淋巴細胞腫瘤（Neoplasms of histiocytes and accessory lymphoid cells）。其中“其他血液系統疾病”和“組織細胞腫瘤和輔助淋巴細胞”均包括惡性和良惡性未確定兩類。

6 外因、損傷維度及意識編碼

外因維度有效編碼數量為1204 條，包括13 個大類：損傷機制、損傷時進行的活動、損傷發生時的場所、造成傷害的物體/生物/物質、損傷事件中的飲酒情況、損傷事件中精神活性藥物的使用情況、運輸損傷事件方面、運動損傷事件方面、職業損傷事件方面、加害和虐待方面、故意自害事件方面、依法處置的類型和武裝沖突的類型。ICD-11 外因維度擴展碼類似于ICD-10 第二十章疾病和死亡的外因，除外“在治療中使用的藥物、藥劑和生物制品引起的有害效應”（Y40-Y59），后者將在ICD-11 擴展碼中單獨列為“物質”擴展碼。

意識有效編碼為19 條，為ICD-11 新增編碼，分為GCS 睜眼評分、GCS 運動評分、GCS 語言評分、瞳孔反應評分4 類。GCS 睜眼評分包括了疼痛或傷害性刺激時無睜眼（XC87）、單眼或雙眼自發睜眼（XC3W）、疼痛或傷害性刺激時單眼或雙眼睜開（XC3H）、語言（聲音）刺激時單眼或雙眼睜開（XC5L）4 種；GCS 運動評分包括6 種：疼痛或傷害性刺激時肢體異常屈曲（XC8W）、疼痛或傷害性刺激時肢體伸直（XC8H）、疼痛或傷害性刺激時定位刺激位置（XC6J）、疼痛或傷害性刺激時肢體無反應（XC34）、依指令動作（XC4L）、疼痛或傷害性刺激時肢體回縮（XC8Q）；GCS 語言評分5 種：說話語無倫次、答非所問（XC4Y）、說出單字（XC4A）、疼痛或傷害性刺激時無發音（XC8U）、疼痛或傷害性刺激時僅能發出無意義聲音（XC7U）、說話正常、有條理（XC2X）；瞳孔反應評分分為4 種：雙瞳孔反應（XC5K）、數據不可獲取（XC85）、無瞳孔反應（XC5Y）、單瞳孔反應（XC16）。意識擴展碼貼近臨床對病患的意識評估，體現了ICD-11 隨醫學的發展與時俱進。

7 物質擴展碼、編碼用途及能力背景編碼

物質擴展碼有效編碼共6296 條，占擴展碼51.25%。對應ICD-10 第二十章部分疾病和死亡的外因：在治療中使用的藥物、藥劑和生物制品引起的有害效應（Y40-Y59）。ICD-11 物質擴展碼包括化學制品和藥劑2 個大類，化學制品有效編碼共1351 個；藥劑有效編碼共4945 個；編碼用途有效編碼21 條，主要用于對診斷符合情況進行描述，包括六類：出院診斷類型、診斷時間、與外科手術相關的診斷時間、診斷確認方法、診斷確定性、產科診斷時間。其中診斷時間包括3 種，分別為入院時存在的情況（XY6M）、入院后發生的情況（XY69）、發病與入院的時間關系不確定（XY85），以上幾個類別類似于病案首頁中診斷入院情況；確認診斷的方法包括經實驗室檢查的確定診斷（XY3B）、血清學確定診斷（XY0E）、組織學確定診斷（XY9Q）、遺傳學確定診斷（XY8K）、影像學確定診斷（XY9K）5 種。

能力或背景有效編碼僅1 條可使用，母親報告中的胎兒和新生兒的狀況（XX2QG9）。

ICD-11 體現了統計的持續性，包括統計疾病的死亡率及發病率、醫療費用統計比較、更好地服務于初級保健、評價醫療質量和安全、用于臨床文獻檢索、更有利于科學研究[18]。已有研究顯示，相對于ICD-10，ICD-11 在特異性和編碼難度中已經顯示出它的優勢[19]。

推廣應用ICD-11 對我國健康服務業的影響廣泛而深遠，疾病編碼的統一將推進衛生健康信息標準化和醫療服務規范[20]。ICD-11 擴展碼是對主干碼的進一步說明和完善，甚至可以說是不可或缺的，能夠極大地擴展編碼對疾病和臨床過程的涵蓋范圍，包括嚴重程度，診斷方式，更明確的部位，更準確病因描述和組織形態學，甚至患者意識評價。總之，ICD-11 擴展碼的使用將能使疾病信息的表達更加精準，極大推動衛生信息標準分類及醫學研究的發展。