涎腺粘液表皮樣癌與腺樣囊性癌基因突變及靶向治療研究

吳玉斌，李先明

（暨南大學第二臨床醫學院/深圳市人民醫院放射腫瘤科，廣東 深圳 518000）

涎腺腫瘤（salivary gland tumor）是一種罕見的惡性腫瘤，在所有惡性腫瘤中占比小于1%。在頭頸部腫瘤中約有8.5%來源于涎腺，其發病率為0.4～13.5/10 萬人[1]。傅錦業等[2]研究報道，2002-2013 年上海市共診斷唾液腺惡性腫瘤新發病例2308 例，發病粗率為13.93/100 萬，標率為8.54/100 萬。涎腺腫瘤的罕見性不僅在于其較低的人群發病率，還因其復雜繁多的病理類型，根據世界衛生組織（WHO）對頭頸部腫瘤的最新分類，將其分為22 種不同病理類型，如粘液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）、腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）、涎腺導管癌、腺泡細胞癌等[3]；而每一種惡性組織類型都有獨特的形態、遺傳學特征及臨床行為[4]。在涎腺腫瘤中，MEC 和ACC 是兩種發病率最高的病理類型，其目前治療方式均以手術治療為主，放化療輔助治療。隨著基因檢測技術的進步，可進一步了解其分子生物學特征，且對腫瘤相關的基因變異的攜帶情況進行檢測可預測腫瘤的發生風險，預防腫瘤的發生，也為治療提供靶點。本研究就涎腺惡性腫瘤MEC、ACC 亞型中存在已知的基因突變和異常蛋白表達以及相關的靶向治療現狀作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 MEC 基因突變及靶向治療現狀

MEC 是涎腺最常見的惡性腫瘤，約占涎腺腫瘤1/3，很少發生在皮膚、肺、上頜竇和上呼吸道等其他的解剖部位。在小涎腺腫瘤中約30%為MEC，而大涎腺腫瘤中MEC 占26%～47%。組織學上MEC 由粘液、透明細胞和鱗狀腫瘤細胞組成，形成囊性和實體型。根據表皮樣（鱗狀）細胞與粘液細胞的比例不同分為低、中、高3 個級別，組織學分級與臨床行為和預后密切相關。高級別MEC 中表皮樣細胞的比例高于粘液細胞，往往發生在大唾液腺如腮腺，并與較高的T 分期和N 分期相關，且高級別MEC 預后較差，盡管采取積極的治療策略，其5 年疾病特異生存率為34.4%[5]。低級別MEC 粘液細胞比例高、腺樣成分多、侵襲性小，表現更像良性腫瘤，預后良好，5 疾病特異生存率為94.4%[6]。MEC 治療方式以根治性手術切除為主，伴或不伴頸部淋巴結清掃，術后輔助放療可以提高具有高危特征腫瘤的局部控制，但單純放療適用于不能手術的患者，因此化療的作用尚不明確[7,8]。

研究發現[9]，染色體t(11；19)(q21～22；p13)易位和染色體t(11；15)(q21；q26)易位導致腫瘤類型特異性重排，這種特異性重排使得CRTC1、CRTC3 和MAML2 的第2～5 外顯子的融合，而融合基因持續表達則支持腫瘤細胞的持續生長。MAML2 是一類核蛋白，作為Notch 受體的轉錄輔助激活因子；CRTC1 和CRTC3 是CREB 共激活因子家族的一部分。CRTC1-MAML2 融合基因編碼的蛋白激活cAMP/CREB 靶基因的轉錄，CREB 誘導表皮生長因子受體（EGFR）配體雙向調節蛋白（AREG）上調，隨后AREG 以自分泌的方式激活EGFR 信號，促進MEC 細胞的生長[10]。

在低、中級別的腫瘤中常見有CRTC1/CRTC3-MAML2 基因融合，而高級別MEC 很少出現融合基因陽性。研究顯示[11,12]，CRTC1/CRTC3-MAML2 陽性的MEC 患者生存率增加，預后較好，但結果仍有爭議。在低、中級別腫瘤中融合基因的拷貝數量也影響預后，預后較好的腫瘤拷貝數較少或無拷貝數，而拷貝數多的腫瘤則傾向為高級別腫瘤，預后較差[13]。此外，EGFR 在約2/3 的MEC 中也有表達，不考慮CRTC1/CRTC3-MAML2 融合基因狀態，HER2 或EGFR 的基因異常可能在高級別的MEC 發展中起重要作用，也可能推動有CRTC1/CRTC3-MAML2融合基因陽性傾向的低、中級別腫瘤MEC 向高級別發展[10]。

此外，因染色體t (11；19)(q21；p13) 易位導致MAML2 基因與CRTC1 融合，而融合基因的表達則上調EGFR 配體雙向調節蛋白后激活EGFR，從而支持MEC 生長。在MEC 免疫組化中，約有46%過表達EGFR，因此一些MEC 病例可能受益于EGFR 抑制劑的治療。EGFR 抑制劑如西妥昔單抗（Cetuximab）是一種單克隆抗體，與內源性配體相比，它對EGFR在細胞外配體結構域具有更高的親和力，從而干擾天然配體的結合及后續EGFR 受體激活。研究表明[13]，單藥西妥昔單抗在鉑治療進展的復發和/或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌的治療中可取得較好的療效，而且一般耐受性良好。Lee KW 等[14]在3 例報告的EGFR 抑制劑單藥治療中發現，2 例出現部分緩解，1例完全緩解。因此，對于EGFR 抑制劑在MEC 患者的臨床益處仍需要進一步研究，尤其是在具有高度特異性CRCT1-MAML2 基因重排的患者中，因這種基因融合通過調節AREG-EGFR 信號支持腫瘤生長，所以EGFR 抑制劑治療對融合基因陽性的患者是具有潛力的。

2 ACC 基因突變及靶向治療現狀

ACC 也是涎腺最常見的腫瘤之一，約占涎腺腫瘤1/4，是涎腺惡性腫瘤遠處轉移最常見的病理亞型。ACC 的臨床生物學行為特點是生長較為緩慢，但常在局部復發、容易侵犯周圍神經、淋巴轉移少見而血行和遠處轉移多見，遠期預后較差[15]。大多數病例常在5 年內發生遠處轉移，遠處轉移部位主要位于肺部。目前ACC 治療方式是以手術為主，放療為輔的綜合治療模式，針對ACC 的化療目前尚未有有效的標準化療方案，化療常用于姑息治療及快速進展的患者。形態學上，ACC 由上皮和肌上皮腫瘤細胞構成3 種類型，包括管狀、篩狀和實體型，3種類型的預后不同，其中實體型的預后較管狀和篩狀的差。ACC 的異質性主要來源于上皮和肌上皮細胞表達分子生物學標記物的不同，如上皮細胞常表達c-kit 等，而肌上皮則表達EGFR 和MYB[16,17]。異質性使得傳統的治療難度增加，但也為分子靶向治療提供了治療靶點。

ACC 分子分析顯示，其具有廣泛多樣的突變和較低的體細胞突變率。有研究表明[18]，1p 和6q 的缺失與高級別ACC 腫瘤和不良預后相關，在低級別ACC 中常可見14q 的缺失。有46%～57%的病例中能夠觀察到MYB-NFIB 的基因融合，這是一種支持診斷的生物標志物，也是支持ACC 生長的關鍵因素。有研究顯示[19]，染色體t(6；9)(q22～23；p23～24)易位導致基因MYB 和核因子I/B（NFIB）融合，MYBNFIB 融合是由MYB 的3′末端與NFIB 的3′末端融合，中斷MYB 的C 端，導致負調控序列元件丟失，進而導致截斷的MYB 蛋白過表達，MYB-NFIB 融合基因的產物是ACC 發展的關鍵驅動突變。MYB的激活還可以通過增加拷貝數或者MYB 位點與其他基因的增強子元件并列，使得正常的MYB 蛋白的過表達[20]。MYB 原癌基因可發揮調節干細胞的作用，表達量與細胞分化程度相關，在未成熟的增殖細胞中高度表達，隨著細胞逐漸分化成熟而表達下降。針對MYB-NFIB 基因融合的下調成為了具有潛力的治療靶點。通過抑制胰島素樣生長因子1 受體（IGF1R）可能下調MYB-NFIB，林西替尼（linsitinib）是一種針對IGF1R 的抑制劑，但在體內ACC 腫瘤模型中，單藥林西替尼不能抑制腫瘤的生長[21]。此外，有研究表明[22]，芬妥木單抗（figitumumab，IGF1R的單克隆抗體）聯合達可替尼（dacomitinib，EGFR 抑制劑）能夠顯著的抑制ACC 小鼠生長。

NFIB 編碼的轉錄因子能夠控制細胞增殖和細胞活力，NIB 與NFIB 結合后能有效抑制NFIB的活性，進而抑制與細胞增殖相關的基因的表達。硼替佐米（bortezomib）是一種高度選擇性的26S蛋白酶體抑制劑，可抑制糜蛋白酶/胰蛋白酶活性后，能明顯減少NFIB 中的NIB 的降解，從而抑制細胞的增殖。另有研究顯示[23]，硼替佐米聯合阿霉素治療晚期ACC 中僅有10%的患者可獲得部分緩解。

Ferrarotto R 等[24]研究發現，MYB-NFIB 融合可能使NOTCH1 野生型的腫瘤激活NOTCH 通路。布隆妥珠單抗（brontictuzumab）是一種NOTCH1 抑制劑，而在動物試驗中布隆妥珠單抗并不能夠抑制NOTCH1 野生型NOTCH 通路激活的腫瘤生長[25]。Even C 等[26]在布隆妥珠單抗Ⅰ期拓展隊列研究顯示，22 例ACC 患者（14 例患者NICD 陽性）經3 個周期治療后，1 例患者獲得部分緩解，4 例患者獲得疾病穩定，中位PFS 為5.3 個月。在體外MYB-NFIB易位的ACC 腫瘤細胞中能夠觀察到IGF1R、INSR、MET 和EGFR 的激活，因此單獨或聯合使用如林西替尼，克唑替尼（crizotinib，MET 抑制劑）和拉帕替尼（lapatinib，EGFR 抑制劑）等靶點抑制劑治療，可以降低細胞增殖效應，可能成為治療ACC 新的選擇[21]。Agulnik M 等[27]研究表明，EGFR 陽性在ACC 中最高達85%，且經拉帕替尼治療EGFR 陽性ACC 患者有79%達到了疾病穩定，但并沒有觀察到完全緩解和部分緩解。Hitre E 等[28]研究顯示，在9 例局部晚期、未行手術治療且EGFR 陽性的ACC 患者中應用西妥昔單抗聯合順鉑治療，有2 例患者獲得部分緩解，2 例患者獲得完全緩解，而在12 例遠處轉移的ACC患者中42%獲得了完全緩解。因此，在晚期的ACC治療中，西妥昔單抗聯合化療可能是一種有效的治療選擇。而伊馬替尼是一種小分子蛋白酪氨酸激酶抑制劑，可有效抑制KIT 活性，但伊馬替尼、達沙替尼等針對KIT 突變的藥物的緩解率在ACC 中并沒有獲得理想的效果[29-31]，因此其結果仍有待臨床進一步研究。

3 總結

涎腺惡性腫瘤MEC、ACC 亞型中的基因突變是支持診斷的生物標志物，也是支持腫瘤生長的關鍵因素，對指導臨床靶向治療中具有重要作用。在MEC 中，因其具有高度特異性CRCT1-MAML2 基因融合，調節AREG-EGFR 信號支持腫瘤生長，應用西妥昔單抗等EGFR 抑制劑治療對融合基因陽性的患者是具有潛力的。在ACC 中，MYB-NFIB 融合和NOTCH1 突變是其特征，已有相關靶向藥物開展試驗和臨床研究，如林西替尼、芬妥木單抗抑制胰島素樣生長因子受體及下調MYB-NFIB，硼替佐米抑制NFIB 活性，布隆妥珠單抗抑制NOTCH 激活，伊馬替尼抑制KIT 活性等。在晚期EGFR 陽性的腺樣囊性癌中，西妥昔單抗聯合化療可能是一項有效的治療選擇。目前有關兩種涎腺腫瘤基因突變和靶向治療研究仍較少，尚需更多的實驗和臨床研究為MEC與ACC 的臨床靶向治療提供更準確和有效的依據。