基于聚類分析的糖尿病胃輕癱中醫(yī)證型分布研究

宋 寧，唐麗明，杜紅躍，袁紅霞

（1.天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬保康醫(yī)院，天津 300000）

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）又稱糖尿病胃麻痹，是一種常見的糖尿病消化系統(tǒng)并發(fā)癥，繼發(fā)于糖尿病（diabetes，DM），以胃自主神經(jīng)功能紊亂引起的胃動力障礙及胃排空延遲為特點(diǎn)的臨床癥候群[1]。1958 年由Kassander 第1 次明確提出DGP 的概念及詳細(xì)癥狀。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示[2，3]，糖尿病患者出現(xiàn)DGP 的幾率高達(dá)74.4%，而就診于門診的糖尿病患者中出現(xiàn)胃排空延遲情況的占比達(dá)30%～50%。在我國2型糖尿病患者中，出現(xiàn)胃排空延遲情況的幾率為29.6%～65.0%。DGP 以胃腸動力下降、蠕動減慢、收縮力下降、胃排空延遲、胃節(jié)律紊亂而致不同程度的胃潴留為主要特點(diǎn)，臨床癥狀表現(xiàn)為早飽、餐后飽脹感、惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、食欲不振、消化不良、腹瀉、便秘、體重減輕等，常因飲食不當(dāng)而誘發(fā)或加重[4]。本病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可引發(fā)難以控制的血糖波動，而導(dǎo)致病情惡化。近年來，中醫(yī)藥治療DGP 在基礎(chǔ)及臨床方面均取得了較大進(jìn)展，凸顯一定優(yōu)勢，具有良好的發(fā)展前景。但目前中醫(yī)界對于本病的辨證分型尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識，各醫(yī)家根據(jù)經(jīng)驗(yàn)辨證施治，出現(xiàn)多法并立，諸方并存的局面，限制了中醫(yī)藥研究成果的擴(kuò)大。因此，本研究應(yīng)用科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)方法研究DGP中醫(yī)證型的分布規(guī)律，以期為統(tǒng)一DGP 的辨證分型提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年11 月-2019 年10 月在天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院及天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬保康醫(yī)院就診的DGP 患者256 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《中國2型糖尿病防治指南》（2017 年版）[5-7]中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡具有糖尿病癥狀（有多尿、煩渴及無法用其他理由解釋的體重減輕），并符合下述內(nèi)容之一的患者，可診斷為糖尿病：①隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L（隨機(jī)血糖指餐后任意時間的血糖值）；②空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L（空腹?fàn)顟B(tài)定義為至少8 h 無熱量的攝入）；③OGTT 試驗(yàn)2 h 后血糖≥11.1 mmol/L。無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測血糖以明確。

1.2.2 DGP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013 年《美國胃腸病學(xué)雜志》刊發(fā)的《胃輕癱臨床管理指南》[8]：①糖尿病病史（≥1 年）；②胃輕癱臨床表現(xiàn)：存在持續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀；③內(nèi)窺鏡或鋇劑檢查排除機(jī)械性梗阻；④胃排空延遲。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會《糖尿病中醫(yī)防治指南》（ZYYXH/T3.1-3.15-2007）《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》及《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南證候部分》中涉及DGP 的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入同時滿足以下條件的患者：①明確診斷為DGP 或符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡為18～85 歲，神志清醒，思維及語言表達(dá)能力正常者；③醫(yī)患關(guān)系良好，愿意接受并能配合完成測試，至少有1 次復(fù)診記錄的患者；④就診前1 個月內(nèi)常用藥物（如降糖藥、降壓藥等）沒有變化者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病急性并發(fā)癥者，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、急性腦梗死者；②妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；③合并嚴(yán)重的心腦血管疾病，或精神障礙等疾病；④降糖藥物引起的胃腸道反應(yīng)者。

1.3.3 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①受試者未按要求填寫《糖尿病胃輕癱中醫(yī)證候要素提取表》，導(dǎo)致問卷無效；②受試者填寫的調(diào)查問卷有明顯的作假痕跡；③受試者未交回調(diào)查問卷。具有以上任意一條將被剔除。

1.4 方法

1.4.1 設(shè)計《糖尿病胃輕癱中醫(yī)證候要素提取表》[10-12]采用臨床流行病學(xué)的調(diào)查方式，對入選的患者進(jìn)行前瞻性研究。根據(jù)DGP 的常見臨床癥狀、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的“痞滿、惡心、嘔吐”的癥狀分級量化表涉及的癥狀和既往文獻(xiàn)中常見證候要素特征[13-16]等，篩選本病的主要癥狀和伴隨癥狀，包括：胃脘痞滿、胃脘疼痛、脅肋疼痛、少腹脹痛、食欲減退、食后腹脹、早飽、多食易饑、燒心或灼熱、呃逆、泛酸、惡心嘔吐、噯氣、反胃、口苦口粘、喜冷飲、口干舌燥、口吐清涎、口臭、咽部梗阻感、口渴不欲飲、肢體困重、大便稀溏、大便難、便秘、里急后重、黑便、黏液血便、精神疲乏、四肢乏力、畏寒怕冷、四肢不溫、煩躁易怒、失眠多夢、舌紅、舌暗紅、舌淡紅、舌淡、舌有瘀斑、舌體胖大、薄白苔、薄黃苔、少苔、白膩苔、黃膩苔、燥苔、花剝苔、弦脈、細(xì)脈、數(shù)脈、滑脈、沉脈、緩脈、澀脈。設(shè)計《糖尿病胃輕癱中醫(yī)證候要素提取表》[17，18]，具體內(nèi)容包括：①一般信息：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、糖尿病病程等；②中醫(yī)四診信息：中醫(yī)證候要素、舌象、脈象。將中醫(yī)證候要素提取表中的四診信息進(jìn)行量化，癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)采用中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會于2010 年蘇州全國中西醫(yī)結(jié)合消化學(xué)術(shù)會議公布的《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表》，將各癥狀按是否出現(xiàn)記為0 或1，輸入計算機(jī)并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對采集的四診信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析及聚類分析。

1.4.2 數(shù)據(jù)采集 根據(jù)DGP 中醫(yī)證候要素提取表收集病例資料，對符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病例，認(rèn)真、詳實(shí)的填寫相關(guān)信息，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、編號、核對，統(tǒng)一錄入計算機(jī)，雙重錄入并進(jìn)行仔細(xì)核對糾正，定期對調(diào)查表進(jìn)行10%的抽樣審核，符合率不應(yīng)小于99%，后將調(diào)查表中的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，進(jìn)一步分析。

1.4.3 結(jié)果分析 以中醫(yī)辨證的證候?yàn)榫V，以證候要素提取表中的中醫(yī)癥狀為目，對各癥狀出現(xiàn)的頻率進(jìn)行描述性分析及聚類分析，根據(jù)聚類分析樹狀圖，由4 名職稱為中醫(yī)主治醫(yī)師及以上的人員組成專家組，對所得結(jié)果進(jìn)行分析，探討DGP 的主要證候分布情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 核實(shí)調(diào)查表中數(shù)據(jù)信息，調(diào)查表中數(shù)據(jù)由雙人雙機(jī)輸入EXCEL 中，核對后提取數(shù)據(jù)信息，將二分類變量轉(zhuǎn)化為數(shù)值變量，陽性癥狀賦值為1，陰性癥狀賦值為0。核對完數(shù)據(jù)后采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計，計量資料采用（）表示，行方差檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用X2檢驗(yàn)；對中醫(yī)四診癥狀信息采取頻數(shù)分析；將出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行聚類分析，匯總出不同中醫(yī)證型。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入256 例DGP 患者，經(jīng)核對，剔除、脫落4 例，最終選擇252 例有效病歷資料用于數(shù)據(jù)分析，利用率為98.44%。252 例患者中男137 例，女115 例；年齡23～83 歲，平均年齡（56.97±14.04）歲；糖尿病病程1～35 年，平均病程（13.01±6.83）年。

2.1.1 年齡及性別 252 例患者各年齡段男性與女性的分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者年齡-性別分布情況[n（%）]

2.1.2 病程 252 例患者中，病程＜3 年的患者21 例（8.33%），≥3 年且＜10 年的患者94 例（37.30%），≥10 年的患者137 例（54.37%），表明隨著糖尿病病程的延長，DGP 的發(fā)病率有上升趨勢。

2.2 DGP 中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻次的描述性統(tǒng)計分析DGP 患者臨床癥狀中出現(xiàn)概率在1%以下的有多食易饑和黏液血便，由于頻數(shù)較低，故將其舍棄，不進(jìn)行下一步聚類分析。出現(xiàn)概率＞50%的為胃脘痞滿、胃脘疼痛、食欲減退、食后腹脹、精神疲乏；出現(xiàn)概率＜50%且＞30%的癥狀有早飽、燒心或灼熱、惡心嘔吐、噯氣、口苦或粘、大便難、煩躁易怒；出現(xiàn)概率＜30%且＞10%的癥狀有胸脅疼痛、少腹脹痛、呃逆、泛酸、反胃、口干舌燥、口吐清涎、口臭、咽部梗阻感、口渴不欲飲、肢體困重、大便稀溏、便秘、里急后重、四肢乏力、畏寒怕冷、四肢不溫、失眠多夢，見表2。

表2 DGP 患者中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻率的描述性統(tǒng)計分析（n，%）

2.3 DGP 患者舌象分布特點(diǎn)的描述性統(tǒng)計分析DGP 患者舌質(zhì)以舌質(zhì)紅為主，占所有舌象的49.21%，舌質(zhì)紅常見于濕熱證及虛熱證；舌質(zhì)淡紅和舌質(zhì)淡兩種舌象共占比42.46%，臨床常見于氣虛、血虛及陽虛證；舌質(zhì)暗紅、舌有瘀斑，兩種舌象共占比17.06%，臨床常見于氣滯血瘀證；舌體胖大，所占比例為32.94%，常見于脾虛及陽虛證。舌苔以薄白或黃，或黃膩為主，膩苔主要反映濕證；少苔常見于陰虛或津虧證；燥苔及花剝苔由于病例數(shù)太少，故不納入進(jìn)一步聚類分析，見表3。

表3 DGP 患者舌象分布特點(diǎn)的描述性統(tǒng)計分析（n，%）

2.4 DGP 患者脈象分布特點(diǎn)的描述性統(tǒng)計分析 252例DGP 患者脈象主要以滑、細(xì)脈為主，沉、弦脈次之。滑脈占40.48%，臨床常見于痰濕、食積和濕熱證；細(xì)脈占39.68%，臨床常見于氣血兩虛或濕邪為病；沉脈占33.73%，臨床常見于里證；弦脈占28.57%，臨床多見于肝膽病及痰飲病者，見表4。

表4 DGP 患者脈象分布特點(diǎn)的描述性統(tǒng)計分析（n，%）

2.5 DGP 患者中醫(yī)癥狀聚類分析 經(jīng)SPSS 22.0 進(jìn)行聚類分析，結(jié)合聚類分析結(jié)果，經(jīng)專家組分析，結(jié)果顯示：聚為6 類時病例分布較平均，結(jié)果較易用臨床知識解釋，各類具體聚類結(jié)果見圖1。根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》和中醫(yī)專家組的意見，判定每類中的癥狀代表的證型，確定DGP患者中醫(yī)證型為脾胃虛弱（寒）證、肝胃不和證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰濁中阻證、胃陰不足證、氣滯血瘀證6種，見表5。

表5 中醫(yī)證型聚類分析結(jié)果

圖1 基于四診信息聚類分析樹狀圖

3 討論

中醫(yī)學(xué)無DGP 這一病名，但根據(jù)其臨床癥候特點(diǎn)，翻閱古代相關(guān)文獻(xiàn)，將本病歸入“消渴”合并“痞滿”“積滯”“嘔吐”“反胃”“惡心”“噯氣”等范疇，亦可根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)歸入“胃緩”“胃痹”“痰飲”等病的范疇[18]。目前中醫(yī)學(xué)對DGP 的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一的認(rèn)識，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病病位在脾胃，涉及肝、腎等多個臟腑，以糖尿病日久累積脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱運(yùn)化失調(diào)為本，或因于肝郁氣滯或因于胃陰虧損或因于痰濁內(nèi)阻或因于濕熱阻滯或因于氣滯血瘀，寒熱虛實(shí)錯雜，最終歸于脾胃運(yùn)化失司，升降失常，本虛標(biāo)實(shí)[19，20]。

本研究顯示，DGP 的發(fā)病隨年齡增長有逐步增加的趨勢，且隨糖尿病病程的延長，發(fā)病率有上升趨勢。對34 個有統(tǒng)計學(xué)意義的癥狀信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，結(jié)果表明DGP 患者除胃脘痞滿或疼痛、食后腹脹、食欲減退及精神疲乏的主癥以外，伴隨著肝郁、濕熱、痰濁、食積及血瘀的相應(yīng)癥狀。通過對四診信息出現(xiàn)頻率進(jìn)行解讀及對聚類分析樹狀圖進(jìn)行分析，可知DGP 患者病位主要在脾胃；以胃脘痞滿或疼痛、食后腹脹、食欲減退及精神疲乏為主要臨床表現(xiàn)；脾胃虛弱為本病的病機(jī)關(guān)鍵，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，中焦氣機(jī)升降失常，脾胃虛弱運(yùn)本，氣滯、食積、濕阻、濕熱、痰濁、血瘀等病理因素阻滯氣機(jī)升降引起胃失和降為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

綜上所述，DGP 可分為脾胃虛弱（寒）證、肝胃不和證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰濁中阻證、胃陰不足證及氣滯血瘀證6 個中醫(yī)證型。