聯合胸神經阻滯應用于老年胸腔鏡肺葉切除術后的效果及對認知功能的影響

袁志國，朱 玫，魏曉佳，姜 琳，孫燦林

（泰州市人民醫院麻醉科，江蘇 泰州 225300）

胸腔鏡肺葉切除術（thoracoscopic lobectomy，TL）是肺部腫瘤的常用治療術式，對于肺部腫瘤有較理想治療效果[1，2]。但受到手術創傷、單肺通氣、麻醉插管等因素影響，術后患者可表現出強烈生理心理應激反應，肺部感染、胸腔積液等并發癥發生率較高，嚴重者可出現心腦血管意外，引起死亡[3-5]。胸段硬膜外阻滯是胸科手術的鎮痛金標準，但老年患者年齡大、器官對外界藥物的敏感度下降，自身恢復能力減弱，術后經胸段硬膜外阻滯鎮痛鎮靜效果有限，且單一區域的阻滯麻醉所用的麻醉藥物用量較高，持續使用可能進一步影響患者中樞神經功能，麻醉藥物中毒風險增加[6-8]。目前，胸神經阻滯或前鋸肌阻滯的效果已經得到國內外的初步肯定[9]。但對于二者聯合使用對經TL 治療的老年患者的報導較少。故本文探討老年TL 聯合應用胸神經阻滯的效果及對認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年3 月-8 月泰州市人民醫院麻醉科收治的60 例肺部腫瘤患者，按照隨機數字表法分為試驗組（30 例）和參照組（30 例）。參照組男14 例，女16 例；年齡60～81 歲，平均年齡（68.95±4.11）歲；病程5 個月～4 年，平均病程（2.05±0.66）年；良性腫瘤21 例，惡性腫瘤9 例；切除部位：右肺上葉8 例，右肺中葉6 例，右肺下葉4 例，左肺上葉5 例，左肺下葉7 例。試驗組男19 例，女11 例；年齡61～83 歲，平均年齡（69.78±4.03）歲；病程7 個月～5 年，平均病程（2.28±0.84）年；良性腫瘤18 例，惡性腫瘤12 例；切除部位：右肺上葉11 例，右肺中葉7例，右肺下葉3 例，左肺上葉6 例，左肺下葉3 例。兩組切除部位、病程、腫瘤病變性質比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可比。本研究經過醫院醫學倫理批準，受理號：KY 2020-160-01。患者及家屬知情同意并簽署同意書。納入標準：①年齡≥60 歲；②均接受TL 治療；③臨床資料完整。排除標準：①合并中途行開胸術者；②合并嚴重感染或明顯出血者；③合并術前1 d 使用過抗凝藥物者；④合并長期用藥史。

1.2 方法 兩組均取健側臥位，行氣管插管全身麻醉。常規消毒，術區鋪消毒巾。于肋中線第7、第8 肋間各作1 個1～1.5 cm 手術孔，為觀察孔。于腋前線第4、第5 肋間作1 個3～5 cm 手術孔，為主操作孔。于聽診三角及腋后線第7 肋間分別作1 個手術孔，為輔助操作孔。病理組織切片，立即冰凍送檢，確定腫瘤病變及類型后，分情況實施手術。其中，肺部腫瘤良性病變，作楔形肺葉切除治療；肺部腫瘤惡性病變，作肺葉切除，并行淋巴結清掃術治療。術后，生理鹽水洗腔，創面止血，檢查并確認肺部無漏氣后，留置22～26 號胸管。清點手術器械，確認無誤后，縫合切口，術后鎮痛處理。

1.2.1 參照組 術后實施前鋸肌阻滯。術后即刻，麻醉醫師對前鋸肌行常規消毒，以腋中線第4、7、8 肋骨為阻滯點，并做好標記。高頻線陣超聲探頭識別背闊肌及前鋸肌，平面進針法進針，至第4、7、8 肋骨表面后停止。回抽，確認無血、無氣后，每個部位分別注射0.3%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，規格：10 ml∶75 mg）10 ml。阻滯完成回病房后，患者接受經靜脈自控鎮痛（PCIA）。藥物配方：舒芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123297，規格：2 ml∶0.1 mg）2 μg/kg，阿扎司瓊（南京制藥廠有限公司，國藥準字H20010106，規格：2 ml∶10 mg）20 mg，酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454，規格：1 ml∶1 mg）0.2 mg/kg，初始劑量2 ml/次，間隔15～20 min 后，維持泵入劑量2 ml/h。

1.2.2 試驗組 在參照組基礎上，聯合胸神經阻滯。術后即刻麻醉醫師對胸椎及周圍皮膚作常規消毒。高頻線陣超聲探頭識別第4、第5 肋間，前鋸肌、胸大小肌，在超聲探頭引導下，在上述部位進針。回抽，確認無血、無氣后，每個部位分別注射0.3%羅哌卡因10 ml。回病房后，患者接受神經叢病人自控鎮痛（PCNA）。藥物配方：120 ml 0.3%羅哌卡因（國產羅哌卡因），地塞米松（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20052358，規格：2 mg）10 mg。初始劑量5 ml/次，間隔間隔15～20 min 后，維持泵入劑量5 ml/h。

1.3 評價指標

1.3.1 鎮痛效果 術后6 h（T1）、術后12 h（T2）、術后24 h（T3）、術后48 h（T4）使用簡易視覺模擬疼痛評分（VAS）[10]評估患者痛感。VAS 共0～10 分，0 分表示無痛，10 表示疼痛劇烈，影響睡眠。分數與患者痛感呈正相關。

1.3.2 認知功能 T1、T2、T3、T4 時，使用Loewenstein認知功能評估量表（LOTCA）[11]評估患者認知功能損傷情況。LOTCA 共7 個維度26 條目，分值26～115分。分數與患者認知功能損傷程度呈正相關。

1.3.3 睡眠質量 T1、T2、T3、T4 時，使用美國匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）[12]評估患者睡眠質量。PSQI 共7 個維度23 個條目，包括18 個自評條目，5個他評條目（不參與計分）。每個維度0～3 分，最高分21 分。分數與患者睡眠質量呈負相關。

1.3.4 機體應激 術前（T0）、T1、T2 時，比較兩組血管內皮素-1（ET-1）、心輸出量（Cor）水平。檢測方法：清晨5 點抽取患者空腹肘部靜脈血5 ml，離心，取上清液。放射免疫比濁法測定。檢測儀器：斯馬特全自動生化分析儀SD1（成都斯馬特科技有限公司）。

1.3.5 不良反應 T1、T2、T3、T4 時，分別記錄兩組不良反應發生率，包括胃腸道不適、呼吸抑制、譫妄、肺不張發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 軟件進行處理，計數資料使用[n（%）]表示，比較行X2檢驗，計量資料使用（）表示，比較行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果比較 試驗組T1、T2、T3、T4 時VAS 評分均低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評分比較（，分）

表1 兩組VAS 評分比較（，分）

2.2 兩組LOTCA 評分比較 T1、T2、T3、T4 時，試驗組LOTCA 評分低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組LOTCA 評分比較（，分）

表2 兩組LOTCA 評分比較（，分）

2.3 兩組PSQI 評分比較 T1、T2、T3、T4 時，試驗組PSQI 評分低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PSQI 評分比較（，分）

表3 兩組PSQI 評分比較（，分）

2.4 兩組患者應激反應比較 T1、T2 時試驗組ET-1、Cor 低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組應激反應比較（）

表4 兩組應激反應比較（）

2.5 兩組不良反應發生率比較 T1、T2、T3、T4 時，試驗組不良反應發生率低于參照組，但組間數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

肺部腫瘤是臨床常見的疾病類型，其發病率較高，且呈偏年輕化趨勢[13]。TL 具有微創、有效、術后恢復快等特點，對肺部腫瘤具有較好治療效果[14]。術后對患者實施神經阻滯麻醉，有利于提高術后鎮痛效果，減輕患者痛感，減少并發癥[15]。前鋸肌阻滯在TL 中的效果得到了臨床肯定，但前鋸肌阻滯作用范圍局限于肋間神經外側皮支及胸長神，而TL 后疼痛與切口刺激、肋骨破壞、肋間神經壓迫、引流管刺激等因素關系密切，單獨使用前鋸肌阻滯，鎮痛效果有限[16-18]。本研究探討了老年TL 聯合應用胸神經阻滯的效果及對認知功能的影響，以期為臨床胸科接受胸腔鏡肺葉切除的老年病人提供安全、高效、利于快速康復的新型鎮痛方案。

術后麻醉阻滯效果直接影響患者痛感、睡眠質量，還可影響患者認知功能[19]。VAS、LOTCA、PSQI 是臨床常用的評估機體疼痛、睡眠質量及認知功能的量表。本研究顯示，T1、T2、T3、T4 時，試驗組VAS 評分、LOTCA 評分、PSQI 評分、ET-1、Cor 均較參照組更低，與既往研究類似[20]，提示聯合應用胸神經阻滯用于老年TL 術后，優勢突出。分析原因為：第一，從阻滯范圍來看，胸神經阻滯范圍覆蓋了前鋸肌、肋間肌、背闊肌、胸膜及胸壁，與前鋸肌阻滯可形成協同效果，有效彌補前鋸肌阻滯的局限性，可發揮較理想的鎮痛、鎮靜效果，降低患者術后疼痛，避免其因疼痛而引起睡眠障礙[21-24]。第二，前鋸肌阻滯與胸神經阻滯聯合使用，可進一步提高鎮痛的完善性，在有效止痛的同時，可減少麻醉藥物使用劑量，進而減少中樞神經功能損傷，利于術后患者認知功能的恢復[25，26]。

ET-1、Cor 是評估機體應激反應的常用指標。ET-1 是一種內源性長效血管收縮調節因子具有較強的正性肌力作用，其縮血管升血壓效應可反射性引起心率抑制，造成心肌供血不足，心律失常以及心肌能量代謝障礙[27]。Cor 與機體循環系統效率高低關系密切。Cor 越高，機體循環系統運行效率越高，應激反應表現越強烈。本研究顯示，ET-1、Cor 均較參照組更低。分析原因為創傷刺激可增強下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統及交感神經系統興奮性，而交感神經興奮，可引起ET-1、Cor 等因子大量分泌[28]。聯合應用胸神經阻滯與前鋸肌阻滯，在減輕機體痛感的基礎上，可使交感神經興奮度維持在正常水平，降低了中樞神經對疼痛的敏感度[29]。同時，聯合阻滯麻醉可阻斷脊神經根與中樞神經的聯系，避免疼痛信息傳入，進而降低機體應激。但聯合阻滯對患者睡眠質量的改善，考慮與聯合阻滯可減輕患者術后痛感，提高其治療舒適度有關，但其具體機制尚未完全明確，還需進一步深入分析。在用藥安全性方面，T1、T2、T3、T4 時，試驗組不良反應發生率均較參照組更低。提示聯合應用胸神經阻滯不會增加機體不良反應，安全性高。

綜上所述，老年TL 聯合應用胸神經阻滯，鎮痛效果理想，可減輕認知功能損傷，降低機體應激反應，優化患者睡眠質量，且術后不良反應發生風險較低，安全性高。