脈絡膜前動脈動脈瘤的外科治療分析

秦顯堯 韓守孟 魏 恒 田 其 王軍民 田道鋒 陳謙學 李明昌

脈絡膜前動脈動脈瘤（anterior choroidal artery aneurysm，ACAA）是指發生于脈絡膜前動脈（anterior choroidal artery，ACA）起始部或主干的動脈瘤，占顱內動脈瘤的2%～5%[1]。預防ACAA 破裂或再出血的治療方法包括開顱夾閉術和血管內栓塞治療，兩種手術方式的治療效果類似，但各有優劣[2]。2015 年1 月至2021 年5 月外科治療ACAA 共88 例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：①臨床資料完整，術前均行頭顱CT、頭顱CTA 或DSA 檢查明確診斷為ACAA；②病人及家屬均知情同意并簽署手術知情同意書，全程配合治療，術后隨訪6 個月，行CTA 或DSA 檢查。排除標準：①有腦梗死病史或其他急性致死性疾病，如肺栓塞、急性心肌梗死、全身器官功能衰竭等；②病人不能耐受手術治療。

1.2 研究對象 共納入符合標準的ACAA 有88 例（114 個動脈瘤），其中71 例為單發，17 例為多發；破裂 動 脈 瘤55 例，未 破 動 脈 瘤33 例。Cho 等[3]根 據ACAA與頸內動脈的關系進行解剖學分型：A型完全起自ACA；J型起自ACAA與頸內動脈交界處；I型完全起自頸內動脈。本文I 型35 例，J 型43 例，A 型10例。58例采用夾閉術治療（夾閉組），30例采用血管內栓塞治療（栓塞組），兩組基線資料見表1。

表1 兩組的病人的基線資料

1.3 治療方法

1.3.1 開顱夾閉術 取翼點入路，顯微鏡下解剖腦池并適當減壓，視情況清除血凝塊，細致分離腦動脈，暴露ACAA 及載瘤動脈，使用恰當型號的動脈瘤夾夾閉瘤頸，然后，切開動脈瘤確認無活動性出血，視腦水腫及顱內壓情況選擇行顱骨成形術或去骨瓣減壓術。術后合理控制血壓，防治腦血管痙攣，同時行止血、護胃、抗感染等對癥支持治療。

1.3.2 血管內介入治療 全麻后，以Seldinger 法穿刺右側股動脈，置入6F 動脈鞘，以5F 動脈造影管經雙側頸總動脈及椎動脈造影，根據具體情況采用不同型號彈簧圈進行填塞，嚴格避免頸內動脈血流受影響，并保留ACA。栓塞完成后，均復查造影確認動脈瘤填塞良好，最后撤出微導管及指引導管。術后控制血壓，防治腦血管痙攣。對于使用支架輔助病人，使用欣維寧4 ml/h 靜脈泵入治療，次日開始服用拜阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）或服用拜阿司匹林（100 mg/d）和替格瑞洛（90 mg，2 次/d）4 h后停用欣維寧，術后口服雙抗至少半年。

1.4 觀察指標①術后并發癥包括顱內感染、肺部感染、腦積水及ACA 供血區腦梗死（CT 見內囊后肢低密度灶，臨床表現為偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲三主征中一個或多個，即ACA 綜合征）等。②動脈瘤復發定義為排除新發動脈瘤的前提下，與動脈瘤術后造影比較，瘤頸、瘤體殘留部分較前增大且存在造影劑內漏。③動脈瘤再破裂定義為術后影像學檢查示出血增多，或DSA 證實。④采用Raymond 分級評價栓塞效果[4]。⑤出院時及術后6 個月復查頭部CTA 或DSA，用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后，其中0～2 分為預后良好，3～5分為預后不良。

2 結果

2.1 手術情況 夾閉組58 例中，45 例采用單純夾閉術，13 例聯合去骨瓣減壓治療。栓塞組30 例中，11例行單純彈簧圈栓塞，19例采用支架輔助栓塞。

2.2 手術結果 夾閉組術后復查CT 未發現動脈瘤再出血，復查CTA 或DSA 均未見動脈瘤顯影；術后發生顱內感染7 例、肺部感染38 例、腦積水5 例、脈絡膜前動脈供血區腦梗死11例；出院時預后良好51例（87.9%），預后不良7例；出院6個月，預后良好50例（86.2%），預后不良8例。

栓塞組1例術后即刻DSA顯示瘤頸少許殘留，6個月復查DSA發現瘤頸壓縮，采用支架輔助栓塞，其余動脈瘤均致密栓塞；術后發生肺部感染5例、腦積水1 例、脈絡膜前動脈供血區腦梗死1 例；出院時預后良好26例（86.7%），預后不良4例；出院6個月，預后良好29例（96.7%），預后不良1例。

出院后6 個月CTA 或DSA 復查顯示88 例動脈瘤均無復發。

2.3 典型病例

病例1：47 歲女性，2017 年7 月因自發性蛛網膜下腔出血入院，CTA 檢查示右側ACAA（J 型；圖1A、1B）。行開顱夾閉術治療，術中使用腦動脈瘤夾2個完全夾閉動脈瘤。術后14 d復查CTA見動脈瘤夾位置良好，動脈瘤不顯影（圖1C）。術后6 個月復查CTA見動脈瘤夾位置良好，動脈瘤不顯影（圖1D）。病例2：41歲女性，2019年9月CTA、DSA檢查示左側ACAA（J 型；圖2A、2B）。行血管內栓塞治療，近全栓塞，瘤頸少許殘留（Raymond 分級Ⅱ級；圖2C）。術后6 個月DSA 復查發現彈簧圈壓縮瘤頸顯影（圖2D），行支架輔助栓塞，完全填塞瘤體、瘤頸，達Raymond分級Ⅰ級。術后1年再次復查DSA未見動脈瘤復發（圖2E、2F）。

圖1 右側脈絡膜前動脈動脈瘤夾閉術前后影像

圖2 左側脈絡膜前動脈動脈瘤栓塞前后影像

3 討論

3.1 開顱夾閉術的優缺點 優點：①直視下進行手術，有利于保護血管及腦組織，一旦發生動脈瘤術中破裂出血，可及時采取措施處理；②術中可以釋放血性腦脊液，并充分清除蛛網膜下腔積血，減少術后血腫吸收時間；③對于出血較多和顱內壓較高的病人，可同時行去骨瓣減壓術，以保證病人安全度過腦水腫期；④可同時處理同側的多發動脈瘤，特別是前循環多發動脈瘤，可以通過單次手術較為徹底地治療。缺點：①開顱夾閉術操作范圍較大，對腦組織的損傷以及腦血管的擾動大，不利于病人盡快康復；②臥床時間長，增加感染相關并發癥、深靜脈血栓形成；③由于開顱手術出血較多，該手術方式不適用于身體條件較差或凝血功能異常的病人。

3.2 血管內栓塞的優缺點 優點：①手術時間相對較短，可合理控制麻醉時間以降低氣管插管造成肺部感染的幾率；②術中可進行實時血管造影，并監測包含ACA 在內相關動脈的供血情況，有助于預防術后相關并發癥，如ACA 綜合征；③手術創傷小，術后恢復較快，可有效減少住院時間，降低肺部感染、泌尿系統感染和深靜脈血栓形成的風險；④病人疼痛評分較低，易于進行術后護理。

缺點：①對配套軟硬件設備、相應手術環境以及醫生專業知識、手術技能等有較高的要求；②介入材料較為昂貴；③支架輔助栓塞術后需長期服用雙抗藥物，即使術前完善基因學檢查，選擇安全有效的治療方案，也會增加出血性疾病的發生幾率。

3.3 并發癥的防治 開顱夾閉術治療ACAA最常見的術后并發癥是缺血相關并發癥，包括腦血管痙攣、腦梗死[5]，原因可能是載瘤動脈臨時阻斷、術中對血管過度騷擾導致ACA 及其分支或穿支血管痙攣，或者被血栓栓塞、術后鄰近結構水腫或動脈瘤夾移位導致ACA扭曲、血管痙攣和側支血供減少等[6，7]。術程采取單純近端阻斷，嚴格控制阻斷時間，并盡量避免反復阻斷，有助于減少操作過程中動脈瘤破裂的風險，同時避免ACA 供血區缺血時間過長或術后腦血管痙攣導致缺血相關并發癥。

介入術中應先行腦血管造影，清晰顯示頸內動脈、ACA 和ACAA，明確ACAA 的瘤頸情況以及與頸內動脈和ACA的關系，確定手術方案。對于窄頸動脈瘤，采用單純彈簧圈栓塞；對于I 型或A 型寬頸ACAA，采用支架輔助栓塞。對于J 型寬頸動脈瘤，可采用編織支架及“燈籠”技術輔助栓塞。術中造影實時觀察ACA的顯影情況，可有效地避免其閉塞。

夾閉術后應盡早停止應用止血藥物；介入術后必須及時根據病人情況盡早行個體化抗血小板藥物治療，根據情況持續服藥至出院后半年以上，并及時調整用藥方案，防止缺血性并發癥。本文共12例術后發生ACA 供血區腦梗死，其中7 例ACAA 為J 型，可能是由于該類病人ACAA位于頸內動脈和ACA分叉部，夾閉瘤頸時因瘤頸牽拉造成血管扭曲成角引起ACA 血流動立學改變而發生缺血并發癥；A 型ACAA完全起源于ACA，由于載瘤動脈血管直徑小，夾閉或介入術后也容易出現血管狹窄而發生缺血并發癥。而I 型ACAA，由于瘤頸位于頸內動脈，與ACA 有一定的距離，夾閉或介入治療時容易避開ACA，因此不容易發生缺血癥狀[8]。

此外，開顱手術中應減少對腦組織的牽拉損傷，避免造成腦水腫、腦積水等并發癥。相對于栓塞治療，開顱手術后顱內感染的風險較高[9]，而且，病人長期臥床還易誘發肺部感染等并發癥，應注意術后進行足期的抗感染治療。

值得注意的是，ACA 和同側后交通動脈非常接近（ACA 的起始部僅距后交通動脈起始部2.9～3.2 mm），ACAA 和后交通動脈動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血的分布區域相仿，臨床上容易將ACAA 誤診為后交通動脈動脈瘤[10，11]，但二者的治療策略與預后有較大差異，需要盡早明確診斷。本文夾閉組16例（27.5%）、栓塞組9例（30%）術前CTA考慮后交通動脈動脈瘤，開顱術中或DSA 確診為ACAA。這提示懷疑后交通動脈動脈瘤的病人，應盡早完善DSA 檢查，仔細閱片，并作出相應的治療策略。

總之，ACAA 臨床少見，無論破裂與否，都需要積極手術干預，開顱夾閉術和血管內栓塞都是有效的治療方法。