PED聯合彈簧圈栓塞與開顱夾閉治療大腦中動脈分叉部未破裂動脈瘤的臨床療效觀察

何海勝，胡順安，華偉，宋才兵，王鵬

大腦中動脈瘤(middle cerebral artery aneurysm，MCAA)約占顱內動脈瘤的15%～20%，其中又以中動脈分叉部動脈瘤最為多見，占比約80%[1]。分叉部動脈瘤一旦發生破裂致殘、病死率極高，故一旦確診應爭取動脈瘤破裂前及時采取治療干預。動脈瘤開顱夾閉術及血管內栓塞治療均是臨床上對MCAA常用方式，有學者認為開顱手術更容易到達大腦中動脈，術中通過顯微鏡直視動脈瘤與血管狀態，可有效清除蛛網膜下腔的血液和顱內血腫，降低因血液刺激引起的血管痙攣和顱內高壓，但開顱手術創傷大，且臨時阻斷血管易引起血管痙攣加重等急危并發癥[2]。血管內栓塞術具有創傷小、風險小、術后恢復快、治愈率較高等特點，但復發率高[3]。兩種治療方式臨床上一直存在爭議。Pipeline血流導向裝置(Pipeline embolization device，PED)具有改善血流動力學、生物學雙重效應，但單純使用PED治療效果欠佳，在MCA分叉部未破裂動脈瘤治療中，單獨使用PED較少。因此本研究回顧性分析2016年6月—2020年8月湖北文理學院附屬醫院襄陽市中心醫院收治的72例急性MCA分叉部未破裂動脈瘤患者，對比兩種不同的治療方式對MCAA分叉部未破裂動脈瘤患者術后的臨床療效，為臨床提供新的治療方案及參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入72例急性MCA分叉部未破裂動脈瘤患者，根據治療方法不同采用隨機數字表法將患者分為觀察組(37例，PED聯合彈簧圈栓塞)與對照組(35例，開顱夾閉治療)。觀察組37例，其中男16例，女21例；年齡34～81歲，平均年齡(61.01±7.21)歲；左側動脈瘤18例，右側動脈瘤19例；動脈瘤直徑3.14～12.83 mm，平均(5.93±2.61)mm。對照組35例，其中男13例，女22例；年齡35～81歲，平均年齡(61.11±7.16)歲；左側動脈瘤17例，右側動脈瘤18例；動脈瘤直徑3.19～12.92 mm，平均(5.96±2.67)mm。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合《臨床診療分冊：神經外科學分冊(2012版)》[4]中顱內動脈瘤的診斷標準；(2)通過數字化減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診為MCA分叉部未破裂動脈瘤；(3)患者均為單發動脈瘤且未破裂；(4)入院后72 h內采取本研究治療方案者；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)入院前已接受過手術或血管內治療者；(2)合并有假性動脈瘤、夾層動脈瘤等特殊類型顱內動脈瘤；(3)存在重要臟器嚴重功能不全，無法耐受手術者；(4)凝血障礙及惡性腫瘤者；(5)精神類及自身免疫障礙者。本研究經醫學倫理委員會批準，患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組患者采用PED聯合彈簧圈栓塞治療。指導患者取仰臥位，靜脈注射肝素70 U/kg，之后追加1 000 U/h，形成全身肝素化；通過Seldinger技術穿刺股動脈置入8F動脈鞘，全腦血管造影觀察瘤體大小、形狀、部位等進行測量以及觀察側支循環情況。后選擇合適角度退出單彎導管，在導絲的引導下將8F導引管置入頸內動脈。經8F導引管，將5F Navien置于目標動脈，血管圖監視下微導絲導引Marksman支架微導管置于瘤腔內。選擇合適PED，經支架微導管將PED輸送到位，緩慢釋放支架，至支架展開良好完全覆蓋瘤頸，血管造影下瘤內對比劑明顯滯留、遠端動脈及載瘤動脈血流運行通暢。對于需聯合彈簧圈治療的動脈瘤，通過預置微導管Echelon 10行彈簧圈填塞。5F Navien、Marksman支架、PED、微導管Echelon 10均購于美國Medtronic公司。

對照組給予開顱夾閉治療。指導患者取仰臥位，于氣管內插管全身麻醉下行改良翼點入路，鉆開顱骨銑刀游離骨瓣7 cm×5 cm，逐層分離。顯微鏡下分離外側裂，將側裂靜脈向顳葉方向牽開，擴大蛛網膜切口，分離額葉、顳葉及蛛網膜小梁，并探查動脈瘤。根據術前DSA影像，顯微鏡下小心分離暴露瘤頸，阻斷大腦中動脈(<10 min)。選擇合適型號的動脈瘤夾，夾住動脈瘤根部。若動脈瘤相對局限，采取單瘤夾夾閉；若動脈瘤巨大，采取多瘤塑形夾閉。術中通過熒光造影觀察動脈瘤頸夾閉狀態，徹底止血。

兩組患者術后均給予常規抗炎、止血、降顱壓治療，并于術后6～12個月進行復查，術后第1次復查未完全栓塞的動脈瘤，則于再次術后1～2年再復查。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者住院時間、手術時間、手術成功率及術后半年復發率；(2)兩組患者術后并發癥發生率，觀察兩組患者術后腦積水、腦血管痙攣、腦梗死、感染等并發癥發生情況；(3)采用美國國立衛生研究院卒中量表 (the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]評估患者手術前后神經功能，量表共35分，分數越低說明神經功能越好；(4)根據格拉斯哥昏迷量表評分(Glasgow coma scale，GCS)[6]評估患者預后，包括語言、運動、睜眼三個方面，共15分，≥14分為恢復良好，≥11分為輕度殘疾，≥7分為重度殘疾，≥3分為植物生存狀態，≥1分為死亡；(5)手術前后血流動力學指標比較，采用血流動力學檢測儀(麥登公司，CV-300型)檢測患者平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心輸出量(cardiac output，CO)、心率(heart rate，HR)及心臟排血指數(cardiac index，CI)，操作嚴格按照試劑盒操作要求進行。

2 結 果

2.1 復查造影結果 觀察組術后患者平均隨訪6個月，并于術后3個月和6個月行造影復查，結果顯示動脈瘤完全閉塞率分別為51.35%(19/37)和91.89%(34/37)。

2.2 兩組患者手術情況及復發率 觀察組住院時間、手術時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組手術成功率與復發率比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。兩組手術前后DSA造影情況，見圖1、2。

表1 兩組患者手術情況及復發率

2.3 兩組患者并發癥發生率 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

A：術前； B：術后圖1 觀察組腦動脈瘤DSA圖像

A：術前； B：術后圖2 對照組腦動脈瘤DSA圖像

表2 兩組患者并發癥發生率

2.4 兩組患者手術前后NIHSS評分 兩組術前NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后NIHSS評分(分)

2.5 兩組患者術后GCS評分 觀察組GCS評分恢復良好率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而GCS評分其余指標比較無意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后GCS評分

2.6 兩組患者血流動力學指標 比較兩組術前血流動力學指標，差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組血流動力學指標均降低，觀察組CO、MAP及HR低于對照組，而CI高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5、表6。

表5 兩組患者血流動力學指標

表6 比較兩組患者血流動力學指標

3 討 論

顱內動脈管壁異常膨出是顱內動脈瘤造成腦出血的主要病因，在腦卒中發病率僅次于高血壓腦出血和腦血栓，嚴重危及患者生命安全[7-8]。MCA解剖部位特殊，分叉部動脈瘤約占MCA的81%，多累及上下干，形態特征復雜與其他顱內動脈瘤相比，總體治療效果較差[9]。對于未破裂動脈瘤，傳統開顱夾閉術創傷較大，患者神經損傷較嚴重，隨著介入技術和器械的進步，臨床多采用介入栓塞治療[10]。血管內彈簧圈栓塞通過對動脈瘤血流孤立，減少動脈瘤出血發生率，但術后可能加重動脈瘤占位，且遠期復發率超過臨床病例50%[11-12]。因此本研究采用PED聯合彈簧圈栓塞治療MCA分叉部未破裂動脈瘤，以評估其療效及安全性，為臨床工作者提供經驗借鑒。

本研究經造影復查發現觀察組術后3個月、6個月動脈瘤完全閉塞率分別為51.35%和91.89%，與既往相關研究結果相符[13-14]。分析原因是PED在治療顱內復雜動脈瘤具有獨特優勢，其基于顱內動脈瘤血流動力學發展進行血流重塑裝置，通過自身網狀結構植入所累及的病變動脈重建血管壁，使瘤內血流改變，在動脈瘤內緩慢形成血栓，在不進入囊腔的情況下修復動脈瘤，因此造影復查6個月閉塞率高于3個月[15-16]。本研究結果示，觀察組住院時間、手術時間及術后并發癥發生率均低于對照組，而兩組手術成功率與復發率比較無統計學意義，說明PED聯合彈簧圈栓塞能達到與開顱夾閉術相同的治療效果，且不會增加不良反應，具有較好的安全性。分析原因可能與PED治療后易發生未破裂動脈瘤延期破裂出血，而彈簧圈栓塞術于血管內實施，有效避免了開顱手術創傷性和復雜操作導致的并發癥，縮短手術時間相關。同時血管內膜上皮攀爬至支架表面，可重塑血管壁，修復病變血管的載瘤動脈，為重建血液循環提供可能，提高臨床療效[17]。本研究結果發現，術后兩組NIHSS評分均降低，觀察組低于對照組；且觀察組GCS評分恢復良好率顯著高于對照組，說明PED聯合彈簧圈栓塞能夠明顯改善患者術后神經功能及預后情況。開顱手術通過顱骨開瓣顯露動脈瘤進行夾閉治療對顱腦具有較大的損傷，易造成患者神經損傷影響預后。

本研究發現，術后兩組血流動力學指標均改善，觀察組CO、MAP及HR低于對照組，而CI高于對照組，結果說明PED聯合彈簧圈栓塞可更好地穩定MCA分叉部未破裂動脈瘤患者血流動力學變化。可能是因為PED改變血流方向導致瘤內瘀滯，使支架內的內皮細胞和新生內膜組織增生，依靠瘤頸內膜化達到修復載瘤動脈的作用[18-19]。既往研究結果顯示，維持顱內血流動力學穩定在動脈瘤手術預后具有重要作用[20]。而血流動力學障礙是顱內動脈瘤發生、病情進展及破裂的危險因素之一，故血管壁的重建及糾正血流動力學是治療動脈瘤的關鍵[21]。

綜上所述，PED聯合彈簧圈栓塞與開顱治療效果相當，但PED聯合彈簧圈栓塞能減少MCA分叉部未破裂動脈瘤患者的并發癥，穩定血流動力學變化，并改善神經功能損傷及預后情況，值得臨床應用推廣。但PED置入術聯合彈簧圈栓塞術存在一定致殘、致死的風險，需嚴格根據患者制定適合的個體化治療策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。