聽神經鞘瘤血供來源及其臨床意義的研究現狀

姚一焓，張巖松

聽神經鞘瘤是起源于周圍神經鞘的良性腫瘤，腫瘤通常累及前庭神經(前庭神經鞘瘤)，極少情況下起源于蝸神經，好發于內聽道內；其表面有血管及蛛網膜包裹，與周圍血管(小腦前下動脈、小腦上動脈、小腦后下動脈)的關系復雜，手術全切腫瘤可達到徹底治愈的效果。小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)是腦橋小腦角的主要血管，起源于基底動脈的尾部1/3，一直延伸到內耳道，與面神經及聽神經關系十分密切。一直以來關于聽神經鞘瘤的血供來源并沒有明確的結論，其中以小腦前下動脈、迷路動脈以及腦膜中動脈為血供來源被廣泛接受認可。有研究顯示，聽神經鞘瘤通常主要通過硬膜血管接受頸外動脈系統供血，其中枕動脈分支供血占主導地位，而小腦前下動脈僅占次要地位[1]。現對有關聽神經鞘瘤的血供來源、影像學檢查、腫瘤特征及其臨床意義的國內外研究現狀綜述如下。

1 聽神經鞘瘤的血供來源

橋小腦角是位于腦橋和小腦交界處的三角形空間，其中包括經椎-基底動脈來源的小腦前下動脈、小腦上動脈以及小腦后下動脈。在聽神經鞘瘤中，這些血管由于解剖起源的關系，與腫瘤的位置往往不是一成不變的。聽神經鞘瘤發生后，隨著腫瘤的生長，將小腦上動脈推向上方或前上方，將小腦前下動脈及小腦后下動脈推向下方或后下方。小腦前下動脈多由基底動脈下段發出，少數出自椎動脈上段，與面聽神經關系極為密切(尤其是聽神經)；其發出兩類分支動脈：迷路動脈(也稱內聽動脈)及回返穿通動脈。迷路動脈是聽神經的主要供血動脈，細長，由小腦前下動脈發出，與聽神經伴行并進入內聽道，向耳蝸和前庭供血。有大量資料顯示，聽神經鞘瘤接受來自椎-基底動脈經小腦前下動脈及小腦后下動脈的供血。

蛛網膜是一層薄而透明、缺乏神經、血管的薄膜，在硬腦膜與軟腦膜之間，將兩側分隔，形成蛛網膜與硬腦膜之間的硬腦膜下腔，以及蛛網膜與軟腦膜之間的蛛網膜下腔。由于聽神經鞘瘤的發生，橋小腦角區蛛網膜的結構也相應發生改變。從最早期Ysasargil等提出的聽神經鞘瘤起源于蛛網膜下腔之外，到近30多年來國內外學者的不斷研究，目前臨床廣泛認為聽神經鞘瘤是起源于蛛網膜下，其表面的多層蛛網膜包裹是由于腫瘤在逐步增大的過程中自身表面蛛網膜和由于腫瘤推擠鄰近蛛網膜以及其他顱神經、血管表面的蛛網膜引起折疊覆蓋，形成了最終的三層、四層甚至多層的蛛網膜褶皺。聽神經鞘瘤被自身的囊壁及多層蛛網膜包裹，觀察發現，腫瘤的囊壁及蛛網膜與內聽道周圍硬腦膜之間存在大量的蛛網膜小梁。國內有學者研究發現，頸外動脈分支可經硬腦膜通過蛛網膜小梁給腫瘤供血[2]。

聽神經鞘瘤接受椎-基底動脈系統及頸外動脈供血，且經頸外動脈供血占主要部分。雖然目前血管造影(DSA)檢查已不再用于聽神經鞘瘤的常規術前檢查；然而在早期的臨床研究中，曾有段時間血管造影檢查作為聽神經鞘瘤的術前診斷及輔助治療措施。有文獻報道，聽神經鞘瘤的血供來源包括經小腦前下動脈的椎-基底動脈系統[3]和經枕動脈分支的頸外動脈系統，且經頸外動脈系統占供血的主要部分。Tanaka等在聽神經鞘瘤血管狀況的研究中，對103例聽神經鞘瘤患者術前分別行椎動脈及頸外動脈造影，發現大多數腫瘤在椎動脈造影及頸外動脈造影中均有染色，而對比發現行頸外動脈造影時染色更明顯，表明聽神經鞘瘤的血供主要來自頸外動脈；經嘗試術前對頸外動脈分支進行超選性栓塞，在部分患者中獲得了滿意的效果[3]。

2 供血豐富的(富血管性)聽神經鞘瘤

早期的有關聽神經鞘瘤動脈造影的研究顯示，大多數聽神經鞘瘤的動脈血管數量不多，而確實存在一些富血管性的聽神經鞘瘤；與大多聽神經鞘瘤手術不同的是，富血管性腫瘤手術的切除范圍明顯更小，復發率明顯更高，術中出血更多，相應的手術難度也更大，術后發生并發癥也較多[4-5]。關于富血管性聽神經鞘瘤，Teranishi等[6]對722例聽神經鞘瘤患者(經手術證實)的臨床表現、影像學資料、手術表現以及手術結果進行回顧性分析，其中36例患者經血管造影檢查被診斷為富血管性聽神經鞘瘤，血管造影檢查顯示腫瘤的血供來源包括椎-基底動脈系統(小腦前下動脈、小腦上動脈、小腦后下動脈)和頸外動脈分支(咽升動脈、腦膜中動脈、枕動脈分支)的血管。Teranishi等同樣發現了富血管性聽神經鞘瘤在臨床表現、影像學檢查、手術表現及手術結果上的差異；富血管性聽神經鞘瘤多發于年輕患者，腫瘤實體較大，MRI上有多血流空洞(流空影)，手術難度較大，術中出血量大，腫瘤難以完全切除。李齡等研究發現，在切除富血管聽神經鞘瘤的過程中，腫瘤周圍的腦組織會像腦動靜脈畸形手術一樣造成灌注壓突破，引起小腦水腫，致腫脹的小腦組織擠出骨窗，最終會損傷腦干，導致患者死亡。因此，如果術前能夠做到準確評估患者腫瘤的血供來源，那么就可以通過術前或者術中針對性地阻斷腫瘤血供以減少術中出血，來提高手術的安全性并減少手術并發癥的發生[7]。而術前行動脈栓塞對減少腫瘤的術中出血有很大的益處，從而產生最佳的手術條件，使腫瘤更容易從腦干和顱神經上切除，更有可能完全切除腫瘤并保留神經功能。因此，李齡等建議對于富血管性聽神經鞘瘤進行分期手術，以及采取控制性低血壓等措施[7]。不可否認的是，處理富血管性聽神經鞘瘤是一項艱巨的任務，而術前動脈栓塞對減少腫瘤的血供和術中出血是一個有效的措施；但值得注意的是，對于腫瘤的栓塞應注意個體化，對血供主要來源于椎-基底動脈系統的腫瘤，術前栓塞具有較高的風險。所以術前栓塞處理更適用于血供主要來源于頸外動脈系統的聽神經鞘瘤。

3 聽神經鞘瘤瘤內出血及處理

聽神經鞘瘤是一種生長緩慢的腫瘤，典型的表現為隱匿性癥狀，如單側聽力喪失、耳鳴、面部麻木、步態不穩等。臨床上聽神經鞘瘤瘤內急性出血極為罕見，其可表現為急性發病、神經系統功能損害、面神經和聽神經功能障礙癥狀[8]。導致聽神經鞘瘤瘤內出血的危險因素有很多，如抗凝治療等[9]，然而其確切的機制尚未完全明確。臨床較為常見的瘤內出血見于多形性膠質母細胞瘤、絨毛膜癌、垂體腺瘤、腦膜瘤、脈絡膜叢乳頭狀瘤和少突膠質細胞瘤等，聽神經鞘瘤內急性出血常需要與以上腫瘤進行鑒別。聽神經鞘瘤內急性出血雖然少見，然而發生時，臨床病情的進展通常是迅速且嚴重的。由于后顱窩的局限，再加上腫瘤容積的迅速擴大，導致嚴重的頭痛、惡心和嘔吐，聽力突然惡化，以及面癱的發生率顯著升高；患者病情往往會迅速惡化，在某些情況下，出血形成的血腫甚至可能會危及生命[10-11]。因此，在發生聽神經鞘瘤內急性出血時，通常需要立即行手術切除。Niknafs等[12]認為聽神經鞘瘤的囊性變與出血直接相關，且重要的是，囊性聽神經鞘瘤快速增大是反復瘤內出血所致；血管異常和微出血幾乎在所有聽神經鞘瘤中普遍存在，并導致腫瘤囊變、迅速增大和最終發生顯著出血。他在2013年的一篇研究中指出，盡管聽神經鞘瘤急性出血導致瘤體急速增大壓迫腦干等重要結構并不常見，但實際上聽神經鞘瘤中的瘤內復發小出血事件很常見，并且可能是聽神經鞘瘤自然生長過程中的一部分。聽神經鞘瘤的瘤內多次小出血可能預示著神經系統損害和死亡的風險增加。因此，對囊性聽神經瘤患者進行腫瘤血供情況的判斷，可以早期評估其出血的風險，及時進行手術干預，這對于防止瘤內急性出血的發生以及保護患者生命安全和神經功能具有較大意義。

4 評估聽神經鞘瘤血供的影像學檢查

4.1 血管造影 對術者來說，了解聽神經鞘瘤的大小和位置及其與相鄰結構和解剖特征的關系非常重要；因為這些因素往往影響治療方式、手術選擇和手術風險[13]。作為有創檢查，血管造影目前被認為不是聽神經鞘瘤術前必需的檢查項目。然而，在早期的一些研究中，聽神經鞘瘤的血管造影檢查經歷了從主要診斷方法到術前輔助性檢查的變化過程。由于CT和MRI檢查的應用普及，現已極少對聽神經鞘瘤行常規血管造影檢查。但對于某些特殊病例，包括富血管性聽神經鞘瘤或者其他血供豐富的腫瘤，血管造影仍然是非常重要的檢查方法[14]。

4.2 CT及MRI CT在聽神經鞘瘤中的應用主要在術前了解骨性結構和術后復查。由于聽神經鞘瘤的腫瘤血管一般比較細小，CTA檢查對判斷其供血來源的幫助有限。MRI是前庭神經鞘瘤患者的術前最重要的檢查方法，具有幾乎100%的敏感性和特異性[15]。目前臨床常用MRI檢查評估聽神經鞘瘤的血供來源，即通過觀察流空效應(氫原子核移動到掃描范圍之外引起的血流空洞)，依據腫瘤表面大量的血流空洞來評估腫瘤的血供情況。而MRI檢查用于評估聽神經鞘瘤的血供來源有其特有的優缺點，無創、簡便是其優點所在；其缺點主要為，只能片面地顯示出腫瘤瘤體大概的血液供應狀態，不能直觀地反映腫瘤瘤體血管的分布；因此也無法進一步分析腫瘤的血供來源。故MRI對臨床手術前評估聽神經鞘瘤的血供來源幫助不大[16]。

4.3 動態增強磁共振成像(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI) DCE-MRI是通過從肘靜脈注射對比劑，并利用在注射對比劑后所獲得的多期連續的磁共振圖像來評估組織微循環和灌注狀態以及毛細血管通透性的變化，是一種對腫瘤的血管生成進行微創可視化的檢查[17]。由于腫瘤血管的組織紊亂和通透性增強，對比劑在腫瘤內外的清除速度比在正常組織更快；因此，在DCE-MRI上腫瘤病變表現為高信號。其序列包括在靜脈注射順磁性物質釓之前、期間和之后獲得的聽神經鞘瘤T1WI快速梯度回聲圖像。DCE-MRI以其相對無創和操作簡便的優點，對腫瘤瘤體的血管和血供情況的顯示有其獨到的優勢[18]。

綜上所述，聽神經瘤接受來自椎-基底動脈系統和頸外動脈系統的供血，其中以頸外動脈系統的枕動脈分支起主要作用；相比之下，椎-基底動脈系統包括小腦前下動脈在內的小腦血管起次要作用。如果術前對于聽神經鞘瘤的血供來源進行了準確的評估，就可以于術前或者術中早期阻斷腫瘤的血供，對于減少術中出血、提高手術安全性、降低術后并發癥的發生等有顯著作用。對于富血管性聽神經鞘瘤，可以考慮對供應腫瘤血供的頸外動脈分支血管進行超選擇性栓塞，作為聽神經鞘瘤手術以及立體定向放射治療的輔助措施。