合并同側胚胎型大腦后動脈的后交通動脈動脈瘤栓塞術后復發的影響因素分析

潘思源 葉國輝 劉 洋 沈春發 張少杰 白三莉 趙曰圓 秦 杰 秦海林 安學鋒 楊 銘

后交通動脈動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm，PCoAA）是一種常見的顱內動脈瘤[1]。PCoAA 的發生、發展受多種因素的影響，包括復雜的解剖關系、血管變異及病人自身基礎健康情況[2]。胚胎型大腦后動脈（fetal posterior cerebral artery，fPCA）指大腦后動脈P1 段發育不良或缺失，同側后交通動脈管徑增粗，主要或完全供應大腦后動脈P2段的血流[3]。血管內栓塞治療已成為PCoAA 的主要治療方式，但遠期隨訪發現復發率較高，在30%以上[4]。合并fPCA的PCoAA，治療難度更大，易出現缺血相關并發癥[5]。本文回顧性分析2015 年1 月至2021 年1 月行血管內栓塞治療的68 例合并同側fPCA的PCoAA的臨床資料，分析術后復發的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象68 例中，男14 例，女54 例；年齡41～76 歲，平均（58±9）歲。有高血壓病史33 例，有糖尿病病史3 例。破裂動脈瘤52 例，未破裂動脈瘤16例；瘤頸位于后交通動脈22例、頸內動脈46例；小型動脈瘤34例，中型動脈瘤29例，大型動脈瘤5例；支架輔助彈簧圈栓塞59 例（1 例為雙支架輔助），單純彈簧圈栓塞9 例；椎動脈造影及壓頸試驗顯示P1 段缺失33例，P1段發育不良35例。合并子瘤34例，寬頸動脈瘤50例。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①DSA 確診為fPCA合并PCoAA，壓頸試驗進一步診斷為同側fPCA[6，7]；②接受血管內栓塞治療；③至少經術后6 個月DSA或320-CTA復查，有完整隨訪資料。排除標準：①DSA診斷為顱內多發動脈瘤（非后交通部位）或夾層動脈瘤等其他類型顱內動脈瘤；②PCoAA 無法行血管內栓塞治療；③合并其他腦血管疾病，如硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病等；④病例資料不完整。

1.3 動脈瘤特征及評價標準 按動脈瘤最長徑分為：巨大型動脈瘤（≥25 mm），大型動脈瘤（10～25 mm），中型動脈瘤（5～10 mm），小型動脈瘤（＜5 mm）。按照瘤頸寬度分為：寬頸動脈瘤（≥4 mm或頸體比＞1/2），窄頸動脈瘤（＜4 mm 且頸體比≤1/2）[8，9]。以Hunt-Hess 分級評價動脈瘤級別：0～Ⅲ級為低分級，Ⅳ～Ⅴ級為高分級[10]。頭顱CT 發現蛛網膜下腔出血或行腰椎穿刺術發現血性腦脊液定義為破裂動脈瘤。動脈瘤壁的局部異常突起定義為子囊型動脈瘤。同側大腦后動脈P1段發育缺如稱為完全型fPCA，同側大腦后動脈P1 段直徑小于同側后交通動脈稱為部分型fPCA。

1.4 手術方法 全麻下，采用Seldinger 技術穿刺股動脈，并置入6F 股動脈鞘，常規造影檢查并三維重建測量動脈瘤大小和載瘤動脈遠近端的直徑，選擇動脈瘤頸與載瘤動脈呈切線位的角度作為工作角度。若椎動脈造影見同側大腦后動脈P1 段缺如或發育不良，再次行頸動脈壓迫實驗確認同側大腦后動脈P1 段發育不良或缺如。然后，全身肝素化，將6F 導引導管放置在頸內動脈巖骨段，支架導管及微導管在路途引導下到達所需位置。根據動脈瘤形態及瘤頸寬度選擇合適的栓塞方式，如單純彈簧圈栓塞、支架輔助下彈簧圈栓塞等。術后工作角度復查造影及三維旋轉成像，判斷動脈瘤栓塞程度。

對于需行支架置入的未破裂動脈瘤，術前3～5 d開始服用雙抗血小板聚集藥物（拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1 次/d）。入院后檢測CYP2C19 基因，若為氯吡格雷慢代謝，換用替格瑞洛（90 mg，2次/d）。對于破裂動脈瘤，術前不服用抗血小板藥物。支架置入術后服用或胃管鼻飼拜阿司匹林（100 mg，1 次/d）+氯吡格雷（75 mg，1 次/d；或替格瑞洛，90 mg，2次/d）共12周，然后改為服用拜阿司匹林（100 mg，1次/d）至24周，用以預防支架內血栓形成。

1.5 動脈瘤栓塞程度的評價 根據Raymond 分級評價動脈瘤栓塞程度[4]：Ⅰ級，動脈瘤基本不顯影；Ⅱ級，瘤頸處有顯影；Ⅲ級，瘤體處有顯影。Ⅰ級為完全栓塞，Ⅱ～Ⅲ級為不完全栓塞。

1.6 動脈瘤復發的定義 術后6 個月復查DSA 或320-CTA，與術后即刻栓塞結果比較，若瘤體完全無造影劑顯影、瘤體顯影范圍較前減少或瘤體顯影范圍同前均定義為未復發；瘤體顯影范圍較前增大或術后再次破裂出血均定義為復發。

1.7 統計學分析 應用SPSS 20.0軟件分析；正態分布計量資料采用±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；多因素logistic 回歸分析檢驗術后復發的危險因素；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后復發率68 例中，術后影像學復查顯示，動脈瘤復發22 例，未復發46 例（圖1）。術后復發率為32.4%（22/68）。

圖1 左側胚胎型大腦后動脈合并左側后交通動脈動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞前后DSA

2.2 術后復發的影響因素 單因素分析顯示動脈瘤大小、支架、大腦后動脈P1發育情況、動脈瘤即刻栓塞程度與術后復發有關（P＜0.05，表1），而年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、動脈瘤破裂情況、動脈瘤瘤頸寬度、動脈瘤子瘤、瘤頸部位與術后復發無明顯關系（P＞0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，未使用支架輔助、術后即刻不完全栓塞為術后復發的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

表1 合并同側fPCA 的后交通動脈動脈瘤栓塞術后復發影響因素的單因素分析

表2 合并同側fPCA 的后交通動脈動脈瘤栓塞術后復發影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

后交通動脈在解剖結構上存在變異的可能性，而fPCA 是其最重要的一類變異。fPCA 導致后交通動脈的主體血流來源于頸內動脈而不是椎-基底動脈。合并fPCA的PCoAA治療難度更大，易出現缺血相關并發癥[5]。但閆亞洲等[6]認為，血管內治療合并fPCA的PCoAA是可行的、有效的。PCoAA栓塞術后長期穩定性是決定其療效的關鍵。研究發現，多種因素影響顱內動脈瘤栓塞術后的長期穩定性，動脈瘤大小、術后即刻栓塞程度及支架的使用等，均可成為動脈瘤栓塞術后長期穩定性的影響因素[4，11～13]。本文動脈瘤大小與合并fPCA 的PCoAA 栓塞術后復發無明顯關系（P＞0.05），可能與本文樣本量有關。與單純彈簧圈栓塞相比，支架輔助彈簧圈栓塞對動脈瘤瘤頸的封堵及動脈瘤瘤體填塞的致密程度明顯提高。本文結果顯示，單純彈簧圈栓塞及術后即刻不全栓塞是合并fPCA 的PCoAA 術后復發的高危因素。這與文獻[11，12]報道一致。Thiarawat 等[2]研究發現，同側fPCA 與PCoAA 的發生相關，并且這種變異與動脈瘤瘤頸的大小有關，但與動脈瘤瘤頂的大小或破裂狀態無關。本文單因素分析結果顯示，大腦后動脈P1段發育情況與術后動脈瘤復發有關（P＜0.05），但多因素logistic 回歸分析顯示其不是合并fPCA 的PCoAA 術后復發的獨立危險因素（P＞0.05）。目前，大腦后動脈P1 段缺如與大腦后動脈P1段發育不良對合并fPCA 的PCoAA 復發的關系尚不明確。

本文也存在一定的局限性：首先樣本量相對較小，只有一次隨訪影像學結果，沒有長期、多次數影像學隨訪結果來判斷長期預后；其次，本文為單中心、回顧性研究，需要多中心、大樣本前瞻性研究進一步驗證；此外，部分隨訪部分內容是基于主觀標準，需要更為客觀的標準輔助證明隨訪內容。

綜上所述，合并同側fPCA的PCoAA血管內栓塞術后復發率較高，單純彈簧圈栓塞、術后即刻不完全栓塞病人術后復發率更高，需要更為密切的隨訪。