RPH-4 加外痔切除術與消痔靈注射治療混合痔的療效

宋 杰，李通通

（山西省中醫院肛腸科，山西 太原 030000）

混合痔（mixed hemorrhoids）常被稱為痔瘡，是臨床常見的一種肛腸疾病，其約占肛門直腸疾病的90%[1，2]。混合痔的發病機制為肛管末梢或直腸下端靜脈發生擴張、迂曲而形成隆起靜脈團，臨床主要表現為痔核的脫出、疼痛、出血、肛周瘙癢、潮濕等癥狀。混合痔的發病因素較多，包括便秘、長期飲酒、喜食辛辣刺激的食物、久坐等。輕度的混合痔可以采取保守治療，對于影響到正常生活的有癥狀的混合痔需采用手術方式治療。外剝內扎術是治療混合痔最常用的術式[3]，但是其術后并發癥高，患者痛苦較大[4]。基于此，本研究主要探討自動彈力線痔瘡套扎術（RPH-4）治療混合痔的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年11 月-2021 年1 月山西省中醫院肛腸科收治的60 例混合痔患者作為研究對象，采用簡單隨機抽樣法分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組男19 例，女11 例；年齡24～80 歲，平均年齡（45.67±15.61）歲；病程2～20 年，平均病程（8.67±6.01）年；內痔分期：Ⅱ期8 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期7 例。對照組男15 例，女15 例；年齡21～76 歲，平均年齡（48.10±14.56）歲；病程2～23 年，平均病程（7.27±5.70）年；內痔分期：Ⅱ期7 例，Ⅲ期17 例，Ⅳ期6 例。兩組性別、年齡、病程、內痔分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合《痔臨床診治指南（2006 版）》中混合痔的診斷標準[5]；②內痔分期為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；③性別不限，年齡在18 歲以上；④肛門形態和功能正常，既往無直腸肛門手術史者。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②體質過敏者；③合并其他肛腸疾病者；④有其他影響觀察因素者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用RPH-4 加外痔切除術與消痔靈注射治療：患者術前清潔腸道、會陰部備皮，麻醉方式均采用腰麻進行，麻醉滿意后采用截石位。麻醉后擴肛，碘伏消毒肛周和肛內。肛門鏡下用1∶1 消痔靈注射液在套扎患處黏膜區域實施黏膜下層點狀注射術，每處注射2～3 ml，共約6 ml。肛管內放入肛門內窺鏡，暴露齒狀線直腸黏膜，距齒線3～4 cm。把負壓吸引接頭和負壓抽吸系統相接，確保負壓釋放開關處于關閉狀態。將發射頭對準目標組織進行吸引，待負壓表指針慢慢上升到-0.08～-0.1 MPa，并維持不動時，拉緊彈力線，彈力線環套即被發射。助手幫助持槍，術者左手持推線管，右手捏緊彈力線尾部并用力做對抗牽引以收緊彈力線前端環套，直至將目標組織牢牢扎緊。確認彈力線環套收緊后，術者接過套扎器，打開負壓釋放開關，釋放被套扎的組織，并將套扎器置于一旁。另術者左手繼續持推線管并稍用力往后抽拉，露出彈力線前端，右手持長剪于打結處剪斷，留長4～5 mm，至此第一個套扎完成。依序可進行第二、三個套扎，方法同前，充分止血后包扎。

1.3.2 對照組 采用外剝內扎術治療：患者術前準備同觀察組一致，予以傳統的外剝內扎術治療，按照常規操作：麻醉后擴肛，碘伏消毒肛周和肛門內。做“V”字型切口，在括約肌和皮下靜脈間剝離曲張的靜脈團、切除增生的結締組織到齒線上0.3 cm。止血鉗夾住痔核基底部，用七號線結扎。切除已經結扎的內痔部分和原有外痔，同樣方式處理其他2～3個痔核。如果需要切除痔核過多，可用止血鉗分離將兩兩外痔切口間皮橋，破壞靜脈曲張團，預防術后水腫。

1.3.3 術后一般處理及治療 患者適當臥床休息，腰麻患者術后6 h 需要保持絕對去枕平臥，之后可適度活動，術后1 周內禁止劇烈活動。腰麻患者術后禁食禁水6 h 后可進食流質，住院期間禁食辛辣刺激之物。術后大部分手術患者能自行排尿，若排尿困難，可予以局部熱敷，或行艾灸治療，仍無法排尿者可行導尿術。患者術后第2 天排便后予以中藥消腫洗劑坐浴及2 次/d 的專科換藥。疼痛較重者予以口服止痛藥，無效后可予以止痛藥物靜滴。患者術后一般不予抗生素治療，但對體質較弱的患者予以5～7 d 的預防用藥。術后第1 天拔出肛門排氣管，第2天為患者肛門局部換藥，查看有無出血、水腫情況及彈力線結扎情況。1 周出院，予以門診繼續換藥治療。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床療效、手術指標[手術時間、術中出血量（以術畢無菌紗布重量變化為準）及住院時間]、術后并發癥狀評分、并發癥發生率及復發率。

1.4.1 療效標準[6]于術后1 個月進行療效評估，其中治愈為患者癥狀消失，痔核消失；顯效為患者癥狀改善，痔核縮小；有效為患者癥狀輕微，痔核略縮小；無效為患者癥狀體征均無變化。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.4.2 術后并發癥評分 ①疼痛：參照視覺模擬評分（VAS）標準，其中0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛[7]；②術后出血：0 分為術后無出血；1 分為便血僅紙上帶血；2 分為術后便時滴血，可自止；3 分為術后出血呈噴射狀，需用藥或縫扎止血；③術后創面皮橋水腫：0 分為無水腫；1 分為創面周圍組織輕度隆起，存在皮紋；2 分為創面周圍組織中度隆起，皮紋不明顯；3 分為創面周圍組織重度隆起，無皮紋[8]；④術后排尿：0分為術后排尿通暢；1 分為排尿困難，通過物理方法治療后排尿；2 分為排尿困難，物理方法無法促進排尿需肌肉注射新斯的明后排尿；3 分為無法排尿需要置導尿管。

1.4.3 術后隨訪 出院后對患者進行隨訪，每周電話隨訪1 次，1 個月后門診復診1 次，隨訪3 個月，觀察患者出院后肛門狹窄、感染、尿潴留、肛門失禁及復發率（以痔核再次脫出并伴有臨床自覺癥狀為復發）。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用X2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1 個月臨床療效比較 觀察組術后1個月治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后1 個月臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（）

表2 兩組手術指標比較（）

2.3 兩組術后并發癥評分比較 觀察組術后疼痛、出血、水腫及排尿評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥評分比較（，分）

表3 兩組術后并發癥評分比較（，分）

2.4 兩組術后并發癥發生率及復發率比較 兩組術后6 個月均未有患者復發。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率及復發率比較[n（%）]

3 討論

臨床關于痔最為經典的致病機理有肛墊下移學說和靜脈曲張學說，兩種學說都認為痔的形成是多種因素導致痔靜脈擴張迂曲的結果[8]。但靜脈曲張學說并不能很全面的解釋痔的形成，因此目前大多數學者更傾向于肛墊下移學說。目前國內外對于痔的手術方式主要有外剝內扎術和痔上黏膜環切釘合術（PPH），但外剝內扎術創傷大、術后并發癥多，且對肛墊并無上提效果、術后復發風險較大，而PPH雖然可以達到上提肛墊的目的，但遠期療效不佳[8]。隨著肛墊下移學說逐步得到臨床認可，越來越多的學者認識到痔的原發病位是具有正常生理功能的肛墊組織，盡可能的留存肛管皮膚黏膜和降低對齒線的損傷已是未來手術的發展方向。有研究表明[9，10]，對肛管皮膚黏膜與齒線的保護符合生理學要求，可減輕手術對肛門的精細控便能力損傷，降低術后肛門失禁肛門漏液的發生率。因此，發展一種在治療混合痔的同時又能保護肛管和肛墊組織的手術方式對混合痔的治療有著重要的意義。

混合痔盡管手術治療方式繁多，但都是以減少并發癥和保護肛門功能為前提，其目的是解決主要的臨床癥狀。傳統的外剝內扎術術后恢復時間長、疼痛劇烈、并發癥多，面對重度混合痔時過多的皮損會導致肛門狹窄，PPH 術后吻合釘殘留易引起吻合口增生、變厚，導致吻合口狹窄。RPH-4 術后肛管原管徑不變，肛門的排便功能不受影響，在進行套扎時遵循分段齒形套扎的原則，不在同一肛管水平進行套扎而采用多點套扎避免了直腸肛管的狹窄。RPH-4 在不破壞肛管和直腸的正常結構的情況下，基本達到PPH 懸吊的效果的情況下，避免了PPH及傳統手術的劣勢，縮小了手術創面，減輕患者的痛苦。

宋代《太平圣惠方》中記載“用蜘蛛絲纏系痔鼠乳頭，不覺自脫”，RPH-4 的理論基礎就源于此法。RPH-4 在肛墊下移理論基礎上對膠圈套扎術進行了改良，彈力線圈可將組織牢牢系住，切斷了目標組織的血供，從而使目標組織萎縮脫落，其較膠圈套扎有著更好的止血效果[11]；且肛墊的血流量減少使得充血腫脹的程度減輕，肛墊體積縮小，其在修復肛墊的同時又保護了肛墊的功能[12]。膠圈套扎器使用的膠圈是橡膠制成，橡膠易老化而出現彈性衰減，這會導致膠圈滑脫過早，使組織脫落不完全，脫落后潰瘍面大而出現出血，甚至手術失敗，并有疼痛、墜脹、水腫、尿潴留等并發癥[13]。而RPH-4 采用彈力線套扎，由高分子材料制成的彈力線性能優異，能夠有效地避免傳統膠圈因橡膠老化出現的彈性降低甚至脫落的情況[14，15]。彈力線是特殊雙層結構，表面層摩擦力大，套扎力量更為緊固，能有效避免術后膠圈脫落，且里層彈性強，可使線圈極度收縮，切斷目標組織血供，這種雙重保障基本避免了術后膠圈過早脫落的風險[16]。此外，在套扎組織處予以適量1∶1 消痔靈液，可縮短線圈脫落時間，降低線圈脫落時出血風險，但在單個痔體較大時，因RPH-4 容積的局限不能完全圈套整個痔體，則增大了線圈脫落時出血的風險，而在套扎組織處施行內痔硬化注射術可有效避免這種情況的發生。本研究結果顯示，觀察組手術出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后疼痛、出血、水腫及排尿評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后3 個月均未有患者復發，且觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于RPH-4 術式較傳統的外剝內扎術具有手術創面小、愈合時間快的優勢，因此可減少術中出血量、縮短住院時間、降低術后并發癥發生幾率。雖然RPH-4 術中使用器械，且操作步驟較多，但由于外痔痔體縮小，外痔切除時間較對照組減少，因此二者手術時間無明顯差異。

RPH-4 術式與PPH 效果類似，均能起到很好的懸吊效果，但RPH-4 線圈脫落后無異物及瘢痕，且其懸吊作用可使肛墊大部分被上提復位，外痔因此上提縮小，在施行外痔切除術時很小的切口就可以達到預期的目的。此外，在切剝外痔的同時剝離、破壞病理性靜脈擴張和血栓，可以有效防止外痔部分的復發。RPH-4 術后肛管原管徑不變，避免了傳統手術過多切除組織后導致的肛管直腸狹窄[17]，因此其肛門的排便功能不受影響。曹亮等[18]研究表明，在進行套扎時遵循分段齒形套扎的原則，采用多點套扎可更好地避免直腸肛管的狹窄。此外，在操作過程中著重保護齒狀線和肛墊組織，可減輕手術對肛門的精細控便能力損傷，保護直腸的生理功能，對患者術后盡快恢復肛門功能，減輕患者術后疼痛有著重要的影響[19]。李龍等[20]研究顯示，與接受傳統的外剝內扎術患者相比，使用RPH-4 治療的患者術后肛門功能指標更優，其在保護患者肛門功能的前提下，具有疼痛感和應激反應較輕、肛門功能恢復更快的特點。這主要是RPH-4 不會破壞患者的直腸和肛管正常生理結構和外觀，并能良好保護肛管齒狀線，避免肛墊組織和肛管括約肌損傷，不會對肛門功能造成較大的影響，同時保留了直腸肛管移行上皮和肛墊的完整性，進而消除肛管脫垂所致的肛管狹窄，保護肛門功能[21]。

綜上所述，RPH-4 加外痔切除術與消痔靈注射治療混合痔的效果確切，可減少患者術中出血量，縮短住院時間，降低術后并發癥發生幾率，且可減輕患者癥狀疼痛程度。