TCTI比值預測腫瘤質地在顱底中線腦膜瘤經鼻蝶入路神經內鏡手術中的作用

姚慶東 殷會詠 孟艷舉 張一平 張福生

對于顱底腦膜瘤，傳統的經顱入路手術具有較大的挑戰性[1～3]。隨著神經內鏡技術的迅速發展，經鼻蝶入路神經內鏡手術切除顱底中線腦膜瘤變得更加可行[4～6]。然而，腫瘤質地可能影響術中操作流程及手術結局[3，7～9]。Smith 等[7]提出一種客觀且可重復的方法，利用腫瘤與小腦腳MRI T2加權成像信號強度（tumor to cerebellar peduncle T2-weighted imaging intensity，TCTI）比值評估腫瘤質地。本文探討TCTI比值評估腫瘤質地在經鼻蝶入路神經內鏡手術切除顱底中線腦膜瘤手術中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月～2020 年1 月手術切除的20例顱底中線腦膜瘤的臨床資料，其中男2 例，女18 例；年齡35～70 歲，平均（47.2±12.2）歲。視覺障礙12例，視覺障礙合并頭痛5例，僅頭痛3例。入選標準：術前3.0 T MRI數據完整，包括T1WI平掃+增強、T2WI、FLAIR、DWI。這些關鍵特征的描述不充分的病例排除。

1.2 影像學檢查 術前均行腦部MRI、鼻竇CT和視野檢查。根據術前影像學檢查，腫瘤位于蝶骨平臺6例、嗅溝3 例、鞍結節5 例、鞍上池4 例、前床突1 例、斜 坡1 例。腫 瘤 體 積 中 位 數15.9 cm3（0.9～54.0 cm3）。利用MRI 評估腫瘤質地，行三維定位平掃。采用Smith等提出的方法評估腦膜瘤質地，計算平均感興趣區域強度，以小腦中腳作為對照，計算TCTI比值。根據Smith等[7]提供的TCTI比值截斷點（1.6），將質韌腫瘤定義為TCTI 比值＜1.6，質軟腫瘤定義為TCTI比值≥1.6（圖1）。

圖1 利用MRI評估顱底中線腦膜瘤的腫瘤質地

1.3 手術方法 均采用經鼻蝶入路神經內鏡手術治療，采用雙手四手技術。術中使用多普勒超聲和神經導航輔助，以了解是否有血管侵犯或解剖結構扭曲，定位斜坡區頸動脈的邊界。術中由術者評估腦膜瘤的質地，并根據需要使用吸引器或超聲吸引裝置將其劃分為質韌組和質軟組，質韌組采用高功率超聲霧化吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）輔助切除腫瘤，質軟組采用低功率CUSA輔助切除腫瘤。術后采用闊筋膜、脂肪、骨、膠水和Hadad-Bassagasteguy 皮瓣修補顱底，然后鼻腔填塞，保持72 h。

1.4 評估指標 術中觀察聯合術后影像復查判斷腫瘤切除程度：Simpson分級Ⅰ～Ⅱ級為全切除。術后3個月進行一次MRI隨訪，然后每年進行一次。

2 結果

2.1 手術結局 術中評估腫瘤質地：質韌6 例（質韌組，TCTI 比值），質軟14 例（質軟組）。12 例（60.0%）表現為局灶性瘤周水腫，質韌組5 例，質軟組7 例。質韌組2 例（33.3%）和質軟組11 例（79.0%）獲得腫瘤全切除。

2.2 影像學結果20 例TCTI 比值中位數為1.7（四分位間距1.3～2.4），T2WI 信號強度中位數為603（四分位間距400～954），FLAIR 信號強度中位數為419（四分位間距248.5～812.75），T1WI 信號強度中位數為703（四分位間距435.5～1107.5）。質韌組TCTI 比值中位數為1.6（四分位間距1.3～1.7），4例（66.7%）TCTI比值＜1.6。質軟組TCTI比值中位數為1.8（四分位間距1.3～2.4），13 例（92.9%）TCTI 比值≥1.6。TCTI比值≥1.6 判斷腫瘤質軟的敏感性為80.0%，特異性為86.7%。

2.3 術后并發癥 質韌組術后發生腦積水1 例、腦膿腫合并腦脊液漏1 例、大腦前動脈梗塞1 例、外展神經麻痹1例。質軟組術后發生視力惡化1例，腦脊液漏2例、大腦前動脈梗塞1例。無手術死亡病例。

2.4 隨訪結果 術后隨訪6～37 個月，中位數25.0 個月。質韌組1 例復發，TCTI 比值為1.3。無死亡病例。

3 討論

3.1 術前預測腫瘤質地的重要性 腦膜瘤是顱內常見的原發性腫瘤之一，具有良性的組織學特征，手術切除是主要治療方法。顱底腦膜瘤位置深在，鄰近重要的血管、解剖結構，手術治療極具挑戰性。因此，術前計劃十分重要，而腫瘤的位置、大小和質地對制定手術計劃具有重要影響。腫瘤質地預測除了輔助手術計劃外，還有助于預測可切除性和手術難度。除了腫瘤大小和位置外，手術的持續時間在一定程度上取決于腦膜瘤的質地。軟性腦膜瘤更容易通過CUSA 切除，從而縮短手術時間。較硬的腦膜瘤更難切除，增加手術難度。術前預測腦膜瘤的質地有助于更有效地制定手術計劃和切除方案，這對于顱底腦膜瘤的手術治療尤其重要。

3.2 腫瘤質地的評估方法 目前，文獻介紹了許多評估腦膜瘤質地的方法。Suzuki等[10]對73例經手術證實的顱內腦膜瘤進行影像學研究，并將其組織學、切除期間的質地和T2加權MRI信號強度進行相關性分析，結果顯示與腫瘤的質地有極好的相關性。一般來說，T2加權像低信號顯示腫瘤的纖維性和硬性特征，而高信號部分顯示軟性特征。另外，禹智波等[11]利用表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）作為評估腫瘤致密程度的重要指標，然而并沒有得出明確的陽性結果，且ADC 值易受到人為因素的干擾。Kashimura等[12]分析術前MRI DTI中各向異性分數值預測腦膜瘤質地的可靠性。但這些方法在還原性和客觀性方面仍存在不足。

3.3 術前MRI TCTI比值評估腫瘤質地的優勢Smith等[7]建立一種評價腦膜瘤質地的客觀方法，該方法測量TCTI 比值，最初提出的目的是為評價4 個凸面腦膜瘤和16個顱底腦膜瘤的質地提供一種可用的、可重復的、客觀的方法，結果證實，高TCTI比值與較質軟的腫瘤相關，可以用較低功率的CUSA 吸除腫瘤；而低TCTI比值與較質韌的腫瘤相關，要用較高功率的CUSA 吸除腫瘤。我們采用Smith 等[7]提出的方法，根據TCTI 比值評估顱底中線區腦膜瘤的質地，TCTI 比值≥1.6 判斷腫瘤質軟的敏感性為80.0%，特異性為86.7%。這提示TCTI判斷腦膜瘤的質軟具有重要價值。

總之，腫瘤質地與經鼻蝶入路神經內鏡手術切除顱底中線腦膜瘤的效果相關。術前TCTI 比值可作為預測腫瘤質地的可靠指標，具有良好的敏感性和特異性。術前腫瘤質地的評估可能影響顱底中線腦膜瘤的手術選擇，對于質韌腦膜瘤，建議采用傳統的經顱入路手術。