“S”形切口+跨竇骨瓣開顱術治療跨上矢狀竇硬膜外血腫的療效

朱 旭 張 寧 王喜旺 王如科 于國淵

跨上矢狀竇硬膜外血腫是一種特殊類型的硬膜外血腫，由于解剖部位較特殊，即使出血量很少也可能導致顱內壓突然增高，因此一旦確診需立即手術治療，但術中出血兇猛、止血困難，病死率高達41%[1]。如果CT檢查不夠全面、細致，以及臨床醫(yī)生經驗不足、對疾病的認識不夠充分，跨矢狀竇硬膜外血腫容易漏診，耽誤救治時機，危及病人的生命。因此，正確早期明確診斷及選擇合適的處理方式對病人的預后有著決定性意義[2～4]。2017年12月至2019 年12月采用“S”形切口+跨竇骨瓣開顱術治療跨上矢狀竇硬膜外血腫19 例，術中止血滿意、清除血腫更徹底、術后并發(fā)癥少，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料19 例中，男13 例，女6 例；年齡15～70歲，平均（46.4±10.3）歲。交通事故傷5 例，摔傷5例，高處墜落傷8例，擊打傷1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 受傷至入院時間3～72 h，平均（8.5±3.3）h；入院時GCS 評分13～15分3例，9～12分12例，3～8 分4 例 頭痛16 例，惡心、嘔吐11 例；強迫體位8例；單側巴氏征陽性5例，雙側巴氏征陽性1例，巴氏征陰性13例。

1.3 影像學表現(xiàn) 入院首次頭顱CT 掃描發(fā)現(xiàn)跨上矢狀竇硬膜外血腫17 例，復查CT 發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫2例；出血量30～70 ml。全部有額顳頂部頭皮下血腫、顱骨骨折、腦葉挫裂傷。

1.4 手術方法 術前行顱腦冠狀位、矢狀位CT 及三維重建，根據(jù)影像學結果行“S”形切口+跨竇骨瓣開顱術。術前充足備血，建立多通道補液，適當降低血壓。全麻后，頭部抬高15°～30°，根據(jù)血腫部位取額頂部跨矢狀竇“S”形切口，充分暴露骨窗，顯露術野。如果存在凹陷性骨折，于骨折周圍1～1.5 cm 處鉆孔。在尚未了解上矢狀竇受傷情況之前，切勿任意清除上矢狀竇附近的異物、血腫或者碎骨片，以免加重損傷，導致失血過多。根據(jù)血腫大小，在上矢狀竇兩旁分別鉆孔，銑刀跨竇游離整塊骨瓣，盡量不要牽拉或損傷硬膜，中間不留骨橋。顯露上矢狀竇后，根據(jù)裂口大小逐個處理。裂口＞0.5 cm、邊緣規(guī)整者，可直接縫合止血；裂口＞0.5 cm且邊緣不規(guī)則者，筋膜修補加“8”字縫合后，再覆蓋明膠海綿等止血材料，并進一步加壓固定直至不再出血；裂口≤0.5 cm可用筋膜或止血材料粘連壓迫止血，若止血不夠牢靠可縫合加壓固定。若合并腦內血腫或腦挫裂傷，可在矢狀竇止血徹底后，進行相應處理[5]。

2 結果

2.1 術中情況 術中見頂骨凹陷性骨折7 例，顳頂骨骨折15例，其中骨折線跨上矢狀竇12例。去除骨瓣顯露矢狀竇后，發(fā)現(xiàn)上矢狀竇出血12 例，骨折板障出血3，導靜脈及硬膜血管出血4 例，術中清除硬膜外血腫，徹底止血后復位骨瓣，逐層縫合。

2.2 手術結果 術后24～72 h 多次復查頭部CT，顯示硬膜外血腫完全清除，無再出血。部分病人術后出現(xiàn)少量顱內積氣，數(shù)天內消失。無手術死亡病例，無顱內感染。術后發(fā)生肺部感染2 例，抗感染治療后恢復。出院時按GOS 評分評估預后：恢復良好14例，中殘3例，重殘1例，植物生存1例。術后隨訪3～24個月無血腫復發(fā)。

3 討論

雙側硬膜外血腫是一種嚴重的、罕見類型，占所有硬膜外血腫的2%～5%。嚴格來講，其分為兩種亞型：一是，雙側同時發(fā)生或序貫發(fā)生的硬膜外血腫；二是，因矢狀竇損傷而產生的雙側硬膜外血腫[6～10]。本文病例均屬于后者?？缟鲜笭罡]硬膜外血腫主要為跨竇的骨折線撕裂矢狀竇所致，也可為竇上板障或導靜脈出血或顱骨的蛛網膜粒出血[11]。由于是靜脈出血，壓力相較于動脈出血小，CT 影像及臨床表現(xiàn)與大多數(shù)動脈源性硬膜外血腫的表現(xiàn)不同[12]。目前，診斷主要依靠頭CT 掃描。騎跨上矢狀竇硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)多不典型，主要取決于血腫部位、血腫量和壓迫上矢狀竇的程度。血腫直接壓迫矢狀竇可導致靜脈回流受阻，引起腦水腫和顱內壓增高，應給予高度重視，早期行血腫清除術[13]。

圖1 跨上矢狀竇硬膜外血腫“S”形切口+跨竇骨瓣開顱術前后影像學檢查及手術切口

我們認為治療跨上矢狀竇血腫需要注意以下幾點：①懷疑上矢狀竇撕裂時，一定要做進一步檢查，切勿遺漏；②跨中線的凹陷性骨折合并少量硬膜外血腫，需積極手術；③腦水腫嚴重但矢狀竇無明顯壓迫，需高度警惕顱內壓突然增高致腦疝[14]；④術前充足準備，備足全血，控制血壓，建立多通道補液，手術開始時即開始輸血，保證充足的血容量，使病人更易耐受手術過程中的大量急性血液丟失；⑤術中盡量避免損傷矢狀竇中后部，不能結扎，盡量恢復通暢；⑥術后積極糾正凝血功能障礙，加強抗感染治療。

我們認為一旦確診為跨上矢狀竇硬膜外血腫，無論血腫大小，均應積極采取手術治療，以免錯過手術時機，因為經過積極的術前準備和謹慎的術中止血，大部分病例均可獲得滿意的治療效果。目前，主要的手術方式有兩種：雙側骨窗開顱術和跨竇骨瓣開顱術。雙側骨窗開顱術提倡保留矢狀竇上的骨橋，止血方式主要是在骨橋上懸吊硬腦膜或行硬腦膜翻轉懸吊[13]。我們認為此種手術方式無法完全清除硬膜外血腫，術中具有一定的盲目性，無法確定止血效果，無法處理較大的靜脈竇裂傷；而且，懸吊硬膜或硬膜翻轉可增加靜脈竇回流阻力，加重術后腦腫脹使顱內壓增高，為術后的治療和護理帶來更多問題?？绺]骨瓣開顱術可以使血腫及裂口充分暴露，可以很好地觀察出血部位及裂傷大??；清除血腫過程中，切忌將血凝塊大塊剔除，應循序漸進，由上到下，由外向內逐層清除血腫并止血，可以減少血液下流導致下方術野模糊不清，影響止血效果。否則，快速清除血腫可導致靜脈竇出血兇猛，病人可能因此休克死亡。本文1 例植物生存和1 例重殘病人主要為腦挫裂傷嚴重，顱內壓過高所致。

我們采用“S”形切口+跨竇骨瓣開顱術治療跨竇硬膜外血腫，其中“S”形切口有利于術后頭皮血供的恢復，避免切口成角導致壞死，減輕皮瓣張力，減少切口對頭皮供血動脈的損失，同時又滿足對手術視野的充分暴露。

綜上所述，“S”形皮瓣+跨竇骨瓣開顱術可充分暴露上矢狀竇，徹底清除硬膜外血腫，避免矢狀竇壓塞致靜脈回流障礙；而且，“S”形皮瓣不影響暴露術野，可促進頭皮血供，加快傷口愈合；另外，骨瓣復位符合生理解剖要求，能保持顱骨的正常結構，不會增加心理障礙。