MRI對卵巢子宮內膜異位囊腫的診斷價值

孔俊灃，鐘 雯，劉 嵩，吳奇川，王懷武

（重慶大學附屬三峽醫院放射科，重慶 404100）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）簡稱內異癥，根據臨床病理分為腹膜型、卵巢型、深部浸潤型及其他部位的內異癥[1]。卵巢子宮內膜異位囊腫（ovarian endometriotic cyst，OEC）為卵巢型內異癥，又稱巧克力囊腫，約占EM 的80%以上[2]。臨床上包括OEC 在內的盆腔附件區囊性病變種類眾多，影像表現復雜而不易鑒別。本研究旨在探討OEC 的MRI特點，評估MRI 對OEC 的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2021 年3 月重慶大學附屬三峽醫院收治的57 例附件區囊性病變患者臨床資料，患者年齡21～58 歲，平均年齡（38.40±8.80）歲。納入標準：①病變有手術病理結果；②術前2 天～1 周內行盆腔MRI 檢查；③平掃有脂肪抑制序列。排除標準：①圖像質量不佳；②囊性病變內含有實性軟組織信號。57 例患者共79 個病變納入研究，其中OEC 15 例共29 個，非OEC 42 例共50 個，其中卵巢冠囊腫6 個、卵巢濾泡囊腫4 個、卵巢成熟性囊性畸胎瘤9 個、卵巢黃體囊腫6 個、卵巢漿液性囊腺瘤7 個、卵巢粘液性囊腺瘤9 個、輸卵管-卵巢膿腫7 個、盆腔包裹性積液2 個。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 運用荷蘭Philips Achieva 1.5T 掃描儀，6通道相控陣體部線圈掃描，T2WI 行矢狀位、橫斷位、冠狀位掃描，T1WI 行矢狀位或（和）橫斷位掃描。T2WI 采用頻譜選擇性衰減反轉恢復序列（SPATR）：TR 4500 ms，TE 75 ms，反轉角90°，2 次信號采集，矩陣：橫斷位432×432、矢狀位336×336、冠狀位288×288，層厚：橫斷位5 mm、矢狀及冠狀位4 mm，掃描時間150～180 s。T1WI 采用快速自旋回波序列（TSE）：TR 500 ms，TE 10 ms，反轉角90°，2 次信號采集，矩陣384×384，層厚5 mm，掃描時間170～180 s。增強T1WI 采用頻譜預飽和反轉恢復序列（SPIR）：TR 400 ms，TRmax700 ms，TE 10 ms，反轉角90°，2次信號采集，矩陣512×512，層厚5 mm，掃描時間165～180 s。對比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）,劑量為0.1 mmol/kg 體重，經肘靜脈注射。

1.3 圖像分析 由2 名從事婦兒影像診斷醫師共同盲法評估受檢者MRI 圖像，當存在分歧時，征求第3 名醫師意見，最終達成一致意見。觀察的MRI 征象：①病變數目：多發（≥2）或單發；②病變大小，測量病變長徑；③病變形態：分為圓形類圓形、不規則；④囊壁厚度：分為厚壁（厚度≥3 mm）及薄壁（厚度＜3 mm）；⑤囊內T1WI 高信號；⑥陰影征：指盆腔囊性病變內T1WI 呈高信號，T2WI 呈低或稍低信號影[3]；⑦T2黑點征：定義為T2WI 圖像上囊性病變內離散的、明顯的小斑點低信號影，無論有無陰影征[4]；⑧囊內有無液-液平面；⑨病變周圍粘連征象；⑩囊壁強化情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以[n（%）]表示，采用X2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OEC 的MRI 表現 29 個OEC 病變長徑0.5～6.0 cm；19 個OEC 為厚壁囊腫，所有囊腫內未見壁結節；19 個OEC 呈圓形或類圓形。15 例OEC 中8例為多發，7 例累及雙側卵巢。OEC 的主要MR 征象為：T1WI 高信號28 個、陰影征21 個、T2黑點征10個、病變周圍粘連21 個、囊內液-液平面12 個、囊壁呈均勻或不均勻強化26 個，見圖1、圖2。

圖1 OEC 影像圖

圖2 OEC 合并深部子宮內膜異位癥影像圖

2.2 OEC 與非OEC 的MRI 表現差異 OEC 與非OECT1WI 高信號、陰影征、T2黑點征、病變周圍粘連比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 79 個盆腔附件區囊性病變MRI 表現（n）

3 討論

OEC 是EM 最常見的類型，可引起痛經及慢性盆腔痛，嚴重者甚至導致不孕，影響患者身心健康[5-7]，及時準確診治OEC 具有重要意義。腹腔鏡為OEC檢查的金標準，但其有創及高費用限制了在臨床的廣泛運用。超聲為OEC 初篩檢查手段，但OEC 的CT 表現缺乏特異性[8]。而MRI 可以反映病變的組織成分和囊液信號特點，能夠評估出血灶期齡，是診斷OEC 的最佳非侵入性檢查手段[9]。

OEC 含有不同階段的出血成分，MRI 表現取決于囊腫出血時間及病程長短。本研究中28 個OEC病變表現為T1WI 高信號，表明T1WI 高信號為OEC最主要表現，體現了囊內亞急性或陳舊出血的特點。OEC 含有暗褐色、粘稠的陳舊血液，其內正鐵血紅蛋白縮短了T1弛豫時間而呈高信號。本研究1 個OEC 病變在T1WI 上呈低信號，考慮OEC 正處于含有脫氧血紅蛋白的急性出血期。實際工作中卵巢病變的T1WI 高信號提示為脂肪、出血、高粘度蛋白等，需加照脂肪抑制序列，尤其是脂肪抑制T1WI 來判斷病變性質[10]，這樣既可以鑒別出含有脂肪的畸胎瘤，還能更清晰顯示病灶邊緣，有利于小內膜異位灶的檢出和定位。此外，OEC 與非OEC 陰影征、T2黑點征比較，差異有統計學意義（P＜0.05），表明這兩個征象均為OEC 特征性表現。陰影征是由于反復出血使得囊液內含有高濃度的鐵及蛋白成分，致使T2弛豫時間縮短、信號丟失所致。本研究中陰影征表現為T2WI 上囊內局部或彌漫性不均勻低、稍低信號影，部分低信號局限于重力依賴區呈液-液平面，其上方為高或稍高信號，液-液平面不是診斷OEC的特異征象，考慮與非OEC 中含有較多卵巢成熟性囊性畸胎瘤、卵巢黃體囊腫、輸卵管-卵巢積膿有關，這些病變也可見液-液平面。研究報道[11]，陰影征為OEC 的特異征象，其診斷的敏感性、特異性及準確性可達90%、98%、96%。但既往研究表明[12，13]，陰影征敏感性高，但對診斷OEC 不具有特異性，T2黑點征對慢性出血具有高度特異性，對鑒別OEC 和功能性出血囊腫有重要價值。本研究中T2黑點征表現為小斑點或點狀低信號灶，可位于囊腫內的任何位置，包括囊壁旁但不位于囊壁上，增強掃描黑點影對應病灶未見強化。T2黑點征形成機制尚不明確，推測T2黑點可能代表了慢性出血中含有高濃度蛋白及含鐵血黃素的血凝塊。本研究OEC 表現為T2黑點征僅10 個，可能與納入OEC 中血凝塊少見或在陰影征背景下不易發現有關。

此外，本研究結果發現，囊腫周圍粘連是診斷OEC 的重要征象。OEC 破裂后血液外滲，引起鄰近腹膜炎性反應及纖維組織增生，周圍組織不同程度粘連，嚴重者常合并深部子宮內膜異位癥，可見盆腔及腸管粘連、宮骶韌帶及周圍腹膜增厚纖維化，甚至形成冰凍骨盆及合并腸道、泌尿系并發癥。本研究中21 個OEC 病變表現為囊腫周圍脂肪間隙模糊或消失，鄰近組織結構呈索條狀增厚；8 例OEC 表現為多發囊腫，部分小囊腫為囊內流出液體重新包裹并在大囊周圍形成的衛星囊[14，15]。此外，12 個OEC 病變表現為囊內液-液平面。OEC 鑒別診斷主要為以下疾病：①卵巢黃體囊腫伴出血：表現為卵巢厚壁單房囊腫，T1WI 呈稍高信號為主混雜信號，T2WI 可見陰影征及液-液平面，但未見T2黑點征[4，16]；②卵巢粘液性囊腺瘤伴出血：囊內粘液在T1WI 上呈稍高信號，但其信號強度遠不及脂肪和出血，T2WI 上囊液一般呈高信號，多房囊狀影中不同分房內呈等、低及稍高信號形成的“染色玻璃征”具有一定特征[17]；③卵巢成熟性囊性畸胎瘤：其內脂肪成分可見化學位移偽影，脂肪抑制及同反相位能夠鑒別，但由于出血與脂肪的反轉時間相仿，不推薦短時間反轉恢復法進行T2WI 脂肪抑制，建議在高場MR 中用頻率飽和法進行T2WI 脂肪抑制[18]；④輸卵管-卵巢膿腫：多呈厚壁或內壁不規則囊性病變，周圍粘連及腹膜炎。輸卵管-卵巢膿腫MRI 信號與OEC 類似，發熱、急性腹痛等感染癥狀為主要鑒別[19，20]。不足之處：①本研究為回顧性研究，納入病例的種類及數量可能存在偏倚；②本研究病例僅做常規MRI 檢查，未行DWI、SWI、增強梯度回波T2*加權血管成像等檢查，以后還需擴大樣本量，聯合使用常規MRI 及功能MRI提高OEC 的診斷效能。

綜上所述，OEC 主要表現為T1WI 高信號囊腫，陰影征及T2黑點征具有特征性，囊腫周圍粘連為重要征象。MRI 對卵巢子宮內膜異位囊腫診斷及鑒別診斷有重要價值。