培美曲塞聯合順鉑一線化療方案治療肺腺癌生存預測中T淋巴細胞亞群基線水平的價值評估*

華海琴，鄭小妹，吳大平

（海南省儋州市人民醫院，海南 儋州 571700）

中晚期肺腺癌的治療主要為以化學治療（簡稱化療）為主的綜合治療，培美曲塞與順鉑的聯合化療方案是肺腺癌化療最常見的一線方案［1-3］。培美曲塞是新型多靶點抗葉酸制劑，不良反應輕，與鉑類藥物聯用治療中晚期肺腺癌臨床療效確切。T淋巴細胞（主要包括CD4+T細胞及CD8+T細胞）在維持機體免疫平衡中起著重要作用。腫瘤細胞能分泌多種免疫抑制因子，肺癌患者在腫瘤進展過程中常出現T淋巴細胞免疫功能紊亂、低下，自然殺傷（NK）細胞殺傷作用明顯減弱［4-5］。本研究中采用流式細胞術檢測接受培美曲塞聯合順鉑一線化療方案治療肺腺癌患者外周血T淋巴細胞CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+比值及NK細胞百分比，探討T淋巴細胞亞群分布基線水平與肺腺癌患者臨床病理特征的關系，以及對化療效果和遠期預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡30～75歲；根據美國癌癥聯合會（AJCC）分期標準，TNM分期均為Ⅲ期、Ⅳ期的中晚期肺腺癌；經CT證實無手術指征，有可測量的或可評估的腫瘤病灶；能耐受化療；Karnofsky評分超過70分，預計生存期超過12周。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：嚴重血液系統疾病；心、肝、腎、骨髓功能障礙；腦脊液或影像學檢查證實有腦膜、脊髓或脊膜轉移；嚴重活動性感染、自身免疫性疾病、不穩定型心絞痛、充血性心力衰竭等系統性疾病；近1個月內接受過其他抗腫瘤治療，近3個月內使用過免疫增強劑；其他惡性腫瘤。

病例選擇與分組：選取我院呼吸科2015年1月至2019年12月收治的接受培美曲塞聯合順鉑一線化療方案治療的肺腺癌患者147例。其中，男61例（41.50%），女86例（58.50%）；平均年齡（57.3±8.5）歲。將所有患者按不同化療療效分為完全緩解（CR）+部分緩解（PR）組（61例）、疾病穩定（SD）組（56例）和疾病進展（PD）組（30例）。

1.2 方法

實驗室檢測：治療期間每3 d檢測1次血常規和肝腎功能。采用FASCalibur型流式細胞儀（美國BD公司）檢測外周血中T淋巴細胞亞群及NK細胞水平。鼠抗人CD3FITC/CD16CD56PE雙標單克隆抗體和CD4FITC/CD8PE雙標單克隆抗體（美國BD公司）由專人操作。取5 mL全血與適當量的相應抗體及同型對照抗體混勻，室溫避光孵育20 min，加入2 mL流式細胞專用紅細胞裂解液，避光5～10 min，離心（轉速為1 500 r/min）5 min，棄上清液，洗滌2次，加0.5 mL磷酸鹽緩沖液，混勻，分別計數104個淋巴細胞，標記出細胞百分率。

治療方案：患者第1天靜脈滴注注射用培美曲塞二鈉（山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字H20080249，規格為每支0.5 g）500 mg/m2，第1天、第2天、第3天靜脈滴注聯合注射用順鉑（齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021357，規格為每支20 mg）30 mg/m2，共完成198個周期，中位周期數為4個周期。用藥前1周開始口服葉酸片（北京斯利安藥業有限公司，國藥準字H10970079，規格為每片0.4 mg），每天0.4 mg持續至治療結束；用藥前1周肌肉注射維生素B12注射液（山東方明藥業集團股份有限公司，國藥準字H37021054，規格為每支2 mL∶0.5 mg）1 000 μg肌內注射，每9周1次；用藥前1 d、當天口服地塞米松片（廣東南國藥業有限公司，國藥準字H44024618，規格為每片0.75 mg）7.5 mg。

1.3 療效判定標準

按照世界衛生組織（WHO）相關標準［6］進行療效評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）和疾病進展（PD）。緩解率（RR）為CR和PR患者數占總患者數的比例。首次化療后隨訪2年，記錄患者化療后2年總生存率（OS）。

1.4 統計學處理

采用LSD-t檢驗或χ2檢驗分析肺腺癌患者外周血T淋巴細胞亞群基線水平與臨床病理特征的關系，進一步比較肺腺癌患者不同化療療效T淋巴細胞亞群基線水平，采用Cox回歸分析評價CD8+T細胞比例和CD4/CD8基線水平對肺腺癌患者化療后2年OS的影響；采用Kaplan-Meier生存分析分別比較CD8+≥32.0%和CD8+＜32.0%，以及CD4+/CD8+＞1.3和CD4+/CD8+≤1.3的肺腺癌患者化療后6個月、1年、2年的總生存率。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者T淋巴細胞亞群分布基線水平與臨床病理特征的關系

CD8+T細胞比例和CD4+/CD8+與肺腺癌患者淋巴結轉移、TNM/T分期和遠處轉移密切相關，且伴有淋巴結轉移和遠處轉移及TNM/T分期較晚肺腺癌患者的CD8+細胞比例均顯著低于無淋巴結轉移和遠處轉移及TNM/T分期較早患者，伴有淋巴結轉移和遠處轉移及TNM/T分期較晚肺腺癌患者CD4/CD8均顯著高于無淋巴結轉移和遠處轉移及TNM/T分期較早患者（P＜0.05）。不同年齡、性別、有無吸煙史及表皮生長因子受體（EGFR）基因突變情況的淋巴細胞亞群基線水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 肺腺癌患者T淋巴細胞亞群基線水平與臨床病理特征的關系（±s，n=147）Tab.1 Relationship between baseline levels of T lymphocyte subsets and clinicopathological characteristics in patients with lung adenocarcinoma（±s，n=147）

表1 肺腺癌患者T淋巴細胞亞群基線水平與臨床病理特征的關系（±s，n=147）Tab.1 Relationship between baseline levels of T lymphocyte subsets and clinicopathological characteristics in patients with lung adenocarcinoma（±s，n=147）

注：EGFR為表皮生長因子受體。Note：EGFR refers to the eqidermal growth factor receptor.

影響因素年齡+（%）66.5±9.7 64.8±11.6 1.223 0.134 65.9±10.2 63.7±11.1 2.015 0.201 66.9±12.4 65.1±11.5 0.824 0.116 67.2±10.8 65.5±10.4 0.826 0.157 67.1±11.1 65.2±10.6 1.267 0.114 66.6±10.6 65.2±9.8 1.017 0.203 64.7±11.2 66.1±10.8 1.256 0.122 CD4 CD3 CD8 CD4+/CD8+性別吸煙淋巴結轉移TNM/T分期遠處轉移EGFR突變情況+（%）36.1±8.2 35.4±7.7 1.314 0.091 37.2±6.9 34.9±6.4 2.569 0.106 36.6±6.9 35.2±8.9 0.917 0.265 35.2±6.1 36.7±6.3 0.943 0.235 34.9±6.6 36.6±5.9 1.376 0.128 34.9±6.9 36.6±6.5 1.126 0.105 36.9±5.9 34.1±5.6 1.317 0.145+（%）32.9±7.1 30.3±7.6 1.019 0.162 33.4±6.5 31.3±6.3 1.014 0.153 30.5±6.6 32.9±7.5 1.018 0.173 29.1±6.8 34.6±7.3 6.176 0.012 35.1±6.5 29.6±7.8 7.126 0.003 31.1±6.7 35.4±7.5 4.678 0.032 34.9±6.6 33.4±7.1 0.974 0.214 NK（%）18.5±8.1 16.6±7.9 1.125 0.118 17.9±7.3 15.4±6.9 0.885 0.117 18.1±7.4 15.9±7.6 2.789 0.096 17.5±8.8 17.1±8.4 0.735 0.321 17.7±7.9 16.9±8.1 0.926 0.221 17.5±6.8 16.3±7.1 1.115 0.186 17.4±7.2 16.6±6.5 1.354 0.153≥60歲（n=85）＜60歲（n=62）t值P值男（n=61）女（n=86）t值P值是（n=37）否（n=110）t值P值是（n=92）否（n=55）t值P值T1-2分期（n=62）T3-4分期（n=85）t值P值是（n=118）否（n=29）t值P值野生型（n=71）突變型（n=76）t值P值1.4±0.4 1.2±0.3 2.014 0.213 1.5±0.5 1.2±0.2 0.923 0.082 1.4±0.3 1.3±0.3 1.125 0.209 1.6±0.5 1.1±0.2 7.812 0.005 1.2±0.3 1.6±0.4 5.456 0.025 1.5±0.4 1.1±0.3 4.267 0.041 1.3±0.3 1.4±0.3 0.956 0.276

2.2 不同化療療效患者T淋巴細胞亞群基線水平分析

結果見表2。

表2 不同化療療效肺腺癌患者T淋巴細胞亞群基線水平比較（±s）Tab.2 Comparison of baseline level of T lymphocyte subsets in lung adenocarcinoma patients with different chemotherapy efficacy（±s）

表2 不同化療療效肺腺癌患者T淋巴細胞亞群基線水平比較（±s）Tab.2 Comparison of baseline level of T lymphocyte subsets in lung adenocarcinoma patients with different chemotherapy efficacy（±s）

組別CR+PR組（n=61）SD組（n=56）PD組（n=30）F值P值+（%）65.4±10.1 66.4±11.2 67.2±10.8 1.25 0.181 CD3+（%）36.3±7.5 35.2±6.7 34.1±6.2 1.34 0.156 CD4+（%）36.5±8.1 31.2±6.9 29.5±7.4 7.12 0.000 CD8 CD4+/CD8+1.1±0.3 1.5±0.4 1.6±0.4 6.49 0.003 NK（%）15.7±5.5 16.4±6.2 16.9±6.8 2.14 0.096

2.3 CD8+T細胞比例和CD4+/CD8+基線水平對肺腺癌患者化療后2年OS影響的Cox回歸分析

校正了年齡、性別、吸煙史、淋巴結轉移、遠處轉移、TNM/T分期及EGFR基因突變情況等因素。Cox單因素和多因素分析結果顯示，CD8+T細胞比例基線水平均為影響肺腺癌患者化療后2年OS的獨立預測因素，其水平每下降10%，肺腺癌患者化療后2年內死亡的風險增加56%［HR=1.56，95%CI（1.15，3.98），P=0.028］，其表達水平與OS呈正相關；CD4/CD8基線水平均為影響肺腺癌患者化療后2年OS的獨立預測因素，水平每上升1個單位，患者化療后2年內死亡的風險增加67%［HR=1.67，95%CI（1.35，4.24），P=0.039］，其表達水平與OS呈負相關。詳見表3。

表3 CD8+T細胞比例、CD4+/CD8+基線水平對肺腺癌患者化療后2年OS影響的Cox回歸分析Tab.3 Cox regression analysis of the effect of CD8+T cell ratio and CD4+/CD8+baseline levels on 2-year OS in patients with lung adenocarcinoma after chemotherapy

2.4 不同CD8+T細胞比例和CD4+/CD8+基線水平患者化療后2年OS比較

Kaplan-Meier生存分析顯示，CD8+≥32.0%和CD8+＜32.0%，CD4+/CD8+＞1.3和CD4+/CD8+≤1.3兩組肺腺癌患者化療后6個月、1年、2年的OS比較差異顯著（P＜0.05）。CD8+≥32.0%患者化療后6個月、1年、2年的OS顯著高于CD8+＜32.0%患者（100.00%比91.44%、89.53%比65.42%、72.32%比45.61%，P＜0.05），CD4+/CD8+≤1.3患者化療后6個月、1年、2年的OS顯著高于CD4+/CD8+＞1.3患 者（100.00%比93.63%、92.53%比60.92%、28.61%比44.53%，P＜0.05）。詳見圖1。

3 討論

肺癌是全球范圍內發病率和死亡率均高居榜首的惡性腫瘤，預后差［7-8］。中晚期肺腺癌的治療目前以化療為主，但對生存率的提高有限［9］。肺癌患者的免疫狀態與患者臨床病理學特征關系及對遠期預后的影響成為近年來腫瘤的研究焦點。肺癌的發生、發展及預后與機體的免疫功能狀態、腫瘤免疫微環境等因素密切相關［10-12］。淋巴細胞亞群在機體免疫功能調節和特異性細胞免疫殺傷等方面起重要作用，檢測肺癌患者外周血淋巴細胞亞群對于判斷患者免疫功能狀態、評估預后、指導免疫治療等具有重要意義。

CD3+T 細胞代表總T淋巴細胞，反映宿主細胞免疫的整體狀態。CD4+T細胞為輔助性T細胞，具有抑制其他T淋巴細胞活化的功能，并與腫瘤免疫逃逸有密切關系。CD8+T細胞受主要組織相容性復合體（MHC）-Ⅰ類分子限制，可主要分化為細胞毒性T細胞（CTL）、直接殺傷腫瘤細胞，具有抑制T淋巴細胞、B淋巴細胞活性和介導細胞毒活性兩大功能。NK細胞無MHC限制性，可直接殺死腫瘤細胞。本研究結果顯示，CD8+T細胞比例和CD4+/CD8+與肺腺癌患者淋巴結轉移、TNM/T分期和遠處轉移密切相關，伴有淋巴結轉移和遠處轉移及TNM/T分期較晚肺腺癌患者具有較低的CD8+T細胞比例和較高的CD4+/CD8+水 平，這 與CHEN等［13］的 報 道 一 致。CD3+T 細胞、CD4+T細胞及NK細胞分布基線水平與肺腺癌患者淋巴結轉移、遠處轉移及TNM/T分期無明顯相關性，這可能與本研究中樣本量小、標本為外周血、不能完全等同于組織標本有關，同時提示腫瘤患者免疫功能處于抑制狀態，細胞免疫對腫瘤的控制能力有限。

進一步對肺腺癌患者不同化療療效T淋巴細胞亞群分布基線水平進行分析發現，CR+PR組的CD8+T細胞比例基線水平顯著高于SD組及PD組，CR+PR組的CD4+/CD8+基線水平顯著低于SD組及PD組，其他外周血T淋巴細胞亞組分布基線水平在不同化療療效組無顯著差異。提示培美曲塞聯合順鉑一線化療方案治療肺腺癌的臨床療效與T淋巴細胞亞群分布基線水平密切相關，可能還是與本研究中樣本量較小有關，今后需擴大樣本量進一步研究。

本研究結果顯示，在校正相關混雜因素后，CD8+T細胞比例和CD4+/CD8+基線水平均為影響肺腺癌患者化療后2年OS的獨立影響因素，CD8+≥32.0%和CD4+/CD8+≤1.3患者化療后6個月、1年、2年的OS顯著高于CD8+＜32%和CD4+/CD8+＞1.3的患者，而其余指標與患者化療后OS無明顯相關性。本研究結果顯示，CD8+T細胞比例和CD4/CD8基線水平是肺腺癌患者預后的獨立影響因素，CD8+≥32.0%和CD4+/CD8+≤1.3患者化療后OS更高，預后更好，且呈現出化療后OS隨化療前CD8+T細胞比例降低和CD4+/CD8+升高而逐漸降低的趨勢。可能原因為外周血中升高的CD8+T細胞主要為能殺傷和識別腫瘤細胞的CD8+CD28+T細胞亞群，抑癌亞群占主導地位，而CD4+/CD8+的降低是因CD4+T細胞比例下降及CD8+T細胞比例升高的共同作用。與文獻［14-16］的結論相同。

綜上所述，外周血CD8+T細胞及CD4+/CD8+基線水平可能對接受培美曲塞聯合順鉑一線化療方案治療中晚期肺腺癌患者的遠期預后有提示作用。CD8+T細胞比例基線水平較高，CD4+/CD8+基線水平較低，提示患者化療后的生存期較長，預后較好。