臨床藥師在醫師-藥師聯合門診開展藥物重整的效果分析*

張耀峰，黃靜娥，符紅波，張奕芝

（汕頭大學醫學院第二附屬醫院，廣東 汕頭 515041）

截至2019年，我國心血管病患病人數3.3億，患病率處于持續上升階段［1］。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、高血壓、糖尿病、心力衰竭（簡稱心衰）等慢性病患者往往多病共存，需同時服用多種藥物［2］。正確、合理使用藥物是提高療效、降低藥品不良反應的關鍵，但心血管病患者藥物治療相關問題發生率高［3-4］，亟需通過培訓、宣教、科普等多舉措的規范化藥物治療管理來提高療效。近年來，臨床藥師提供藥學服務，在慢性病的藥物治療中顯示了積極作用［5-6］。藥物重整是藥學服務的重要形式之一，是比較患者目前正在應用的所有藥物方案與藥物醫囑是否一致的過程，旨在實現藥物治療的準確性和連續性，減少用藥差錯和藥品不良反應。在香港和臺灣地區，藥物重整服務已納入醫院信息管理系統，而大陸地區藥物重整起步晚，尚無統一的規范。《醫療機構藥學服務規范》中，對藥物重整服務進行了詳細闡述［7］，供國內醫療機構開展藥物重整工作時參考。本研究中通過對我院醫師-藥師聯合門診就診患者的用藥進行分析及干預，探討了藥物重整服務的模式及作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：可獲得完整用藥信息；使用藥物不少于1種。

病例選擇：選取我院心內科醫師-藥師聯合門診2020年9月至2021年3月收治的患者。

1.2 研究方法與內容

患者至心內科醫師-藥師聯合門診就診，醫師對患者診斷評估開具處方后，臨床藥師參考《中華人民共和國藥典：臨床用藥須知》［8］、《新編藥物學（第17版）》［9］及藥學數據庫（用藥助手、大通醫藥臨床用藥支持軟件等）、相關藥品說明書等，對患者實施藥物重整。

基本信息收集：臨床藥師通過問診患者或家屬，查看自帶藥品、藥品照片、病歷資料等方法獲得患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、臨床診斷、過敏史、藥品名稱、用法用量、藥品不良反應史等，并獲得詳細的用藥清單。

藥物重整：根據獲得的基本信息及用藥清單，分析有無藥物遺漏、用法用量不適宜、用藥重復、用藥禁忌、相互作用等用藥偏差，與當日藥物處方比對，并與醫師交流，由臨床藥師制訂藥物重整方案。藥物重整結果包括繼續用藥、更改服藥時間、停藥、換藥、加藥和調整劑量。

患者服務：臨床藥師對患者進行用藥指導，將重整后的藥物清單交予患者，并注明藥品的名稱、劑量、服用時間、注意事項等。藥物重整流程見圖1。

圖1 醫師-藥師聯合門診藥物重整流程Fig.1 Flowchart of medication reconciliation in the physicianpharmacist joint clinic

采用Bayliff工具對用藥偏差的危害程度進行分級。0級為無臨床影響；1級為存在潛在、輕微的臨床影響；2級為存在潛在的臨床影響，并需要進行相關治療或延長住院時間；3級為有生命危險。

1.3 數據處理

采用Microsoft Excel 2009軟件處理數據，計數資料以例數表示，頻率以百分比（%）描述。

2 結果

2.1 基本情況

共納入154例患者的用藥信息，臨床藥師對94例患者實施藥物重整，重整率為61.04%。94例患者中，男54例，女40例；平均年齡（62.60±11.38）歲；臨床診斷以冠心病、高血壓、2型糖尿病、心房顫動、慢性心衰為主；平均用藥（5.62±1.95）種，用藥品種不少于5種者72例，用藥品種不少于10種者4例。

滿足少數民族讀者、特殊群體的閱讀需求是公共服務體系的又一重點。2007年以來，新聞出版總署實施少數民族新聞出版東風工程，加強民文出版和印刷發行能力建設，開展了向少數民族地區群眾贈閱出版物的項目，開發了民族文化數字出版產品公共傳播服務平臺和民族語言教育資源庫；開展盲人閱讀推廣工作，實施盲人聽書項目，構建了盲人讀物出版工程和數字有聲資源平臺，建設了盲用數字出版加工平臺與服務體系。[7]

2.2 重整藥物類別

實施藥物重整的94例患者共有146張處方，涉及528條藥品條目。重整藥物類別以降壓藥、抗心律失常藥、調脂藥等心血管內科常用藥為主。藥物類別分布見表1。

表1 重整藥物類別分布（n=528）Tab.1 Categories distribution of medicines reconciled（n=528）

2.3 用藥偏差類型

臨床藥師進行藥物重整的94例患者涉及151條用藥偏差，例均（1.61±0.78）條。用藥偏差類型排名前3的分別為用法用量不適宜、藥物選用不適宜及藥物重復，分別占47.68%，19.87%，8.61%。藥物重整典型案例分析見表2，用藥偏差類型分布見表3。

表2 藥物重整典型案例分析Tab.2 Typical cases of medication reconciliation

表3 用藥偏差類型分布（n=151）Tab.3 Types distribution of medication deviation（n=151）

2.4 藥物重整結果及患者接受率

藥物重整結果包括更改服藥時間、停藥、換藥、調整劑量、加藥，共139條藥物重整結果被采納，接受率為92.05%。結果見表4。

表4 藥物重整結果及患者接受度Tab.4 Results of medication reconciliation and acceptance degree of patients

2.5 潛在風險評估

采用Bayliff工具評估151條用藥偏差的潛在風險，其中0級風險26條（17.22%），1級風險93條（61.59%），2級風險30條（19.87%），3級風險2條（1.32%）。1級風險占比最高，表明多數用藥偏差對臨床影響輕微。

3 討論

3.1 患者特點

實施藥物重整患者共94例，平均年齡（62.60±11.38）歲，可見心血管內科門診患者以老年人居多，與相關流行病學調查數據相似［1，10］。老年心血管病患者多病共存，必然導致多重用藥問題［2，11］。94例患者平均用藥（5.62±1.95）種，用藥偏差類型主要為用法用量不適宜（47.68%）、藥物選用不適宜（19.87%），這與于愛晨等［11］的研究結果一致。

3.2 重整藥物類別分析

降壓藥：重整藥物條目中降壓藥最多，共113條（占21.40%），包括鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑及單片復方制劑，此類藥物除降壓作用外，還是冠心病二級預防用藥，故在心內科應用普遍。常見用藥偏差為用法用量不適宜、重復用藥。如患者對藥物劑型特點認識不足，在血壓偏低時，自行將緩控釋制劑（如硝苯地平控釋片、吲達帕胺緩釋片）掰開服用；杓型高血壓患者晚間服用降壓藥；轉院或轉科時，由于不能提供既往詳細用藥史、醫/患慣用藥品商品名等，導致開具同類藥物或含同類藥物的復方制劑，出現重復用藥。硝苯地平控釋片通過膜調控的推拉滲透泵原理在24 h內近似恒速釋放藥物，若掰開服用是破壞了半透膜，藥物會在短時間內大量釋放，易引起血壓驟降，故必須整片服用。此類患者血壓晝夜變化呈“雙峰一谷”，日間高于夜間，晚上服藥會使血壓進一步降低，導致心、腦、腎等重要臟器血流灌注不足，故每日1次的長效降壓藥應清晨服用。

抗心律失常藥：在重整藥物類別中排第2位（占14.96%），主要包括β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮，此類藥物常見用藥偏差為用法用量不適宜。如在飯后服用酒石酸美托洛爾片，琥珀酸美托洛爾緩釋片、每日2次；患者過于擔心普羅帕酮的舌唇麻木等藥品不良反應，在癥狀緩解后自行停藥。食物會顯著影響酒石酸美托洛爾的生物利用度，宜空腹服用；琥珀酸美托洛爾緩釋片以微囊化的顆粒組成，幾乎以恒定速率釋放藥物，血藥濃度平穩，作用超過24 h，推薦每日1次給藥。普羅帕酮具有與普魯卡因相似的局部麻醉作用，可出現舌唇麻木的藥品不良反應，應充分告知患者其獲益與風險，應飯后與飲料或食物同時吞咽，不得咀嚼。

調脂藥：在重整藥物類別中排第3位（占14.20%），主要包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）、調脂中成藥（如血脂康）等，此類藥物常見用藥偏差為用法用量不適宜、適應證不適宜。如動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防時，對低危患者首診時直接啟用中等強度他汀治療；阿托伐他汀、依折麥布聯用時，兩藥同時服用；辛伐他汀上午服用。對于低、中危動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級預防，應首先進行生活方式干預，3～6個月后待低密度脂蛋白膽固醇未達標后才啟動低、中強度他汀類藥物治療［12］。由于人體內膽固醇合成和低密度脂蛋白受體峰表達時間均在深夜并持續至早晨，同時羥甲基戊二酰輔酶A還原酶活性在黃昏前后緩慢上升，深夜達峰值［13］，故短效羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（如辛伐他汀、普伐他汀）應晚上服用。為避免阿托伐他汀、依折麥布聯用時峰濃度重疊，影響肝功能，建議于早、晚分別服用。

抗栓藥：冠心病、心房顫動是心內科常見的兩大需抗栓治療的疾病，故抗栓藥在重整藥物中排第4位（占12.69%），主要包括抗血小板藥和抗凝藥，常見用藥偏差為用法用量不適宜、藥物選用不適宜。如患者在飯后服用阿司匹林腸溶片；對于不能定期隨訪監測凝血指標的非瓣膜性房顫患者開具華法林。阿司匹林對胃黏膜有刺激作用，而腸溶片耐酸不耐堿，主要通過胃部，在小腸內分解，故需空腹服用，以使藥物迅速通過胃部，避免直接刺激胃黏膜。華法林受藥物、食物、基因多態性等因素影響大，服藥期間需定期檢測凝血指標。對于不愿定期檢測的非瓣膜性房顫患者，若無禁忌，可考慮換用利伐沙班、達比加群酯等新型口服抗凝藥。

3.3 藥物重整效果

患者在不同藥物治療階段，尤其是入院、轉科或出院時，藥師通過與醫師、患者溝通或復核，對不適宜的用藥方案進行調整，可保證交接前后整體用藥的一致性。藥師具備豐富的藥物生產制備、藥代動力學/藥效動力學、劑型等知識，能快速發現診療過程中的用藥偏差。本研究中臨床藥師對用藥偏差提出建議，醫師和患者對重整建議接受率為92.05%。可見，通過藥物重整，降低了潛在的用藥風險，提高了藥物治療效果。

3.4 思考及建議

拓展藥學服務模式勢在必行：隨著公立醫院全面取消藥品加成、單病種付費等醫療改革舉措的實施，醫院藥學服務朝著“貼近患者、貼近臨床、貼近社會”的模式發展是大勢所趨。通過門診直接面對患者提供服務，是藥師提高臨床核心競爭力的重要切入點。2018年，廣東省藥學會發布《藥學門診試行標準》［14］，為促進藥學門診的規范化、同質化提供了參考。

藥學門診工作需要多方面支持：臨床藥師通過開設藥學門診為患者實施藥物治療管理雖顯示出了積極作用［15-16］，但大眾對藥師職業的認知不足，加之相關行業法律政策尚未完善，影響著藥學服務工作的健康發展。因此，藥學門診工作仍需行政、醫護等多方的大力支持。

3.5 局限性

本研究中納入患者例數有限，且以一個醫院的專科患者、專科用藥為主，存在一定局限性，未能具體探究導致用藥偏差的原因、影響藥物重整的結果，如醫師、護士、藥師、患者等人員因素和疾病因素等，結果尚不能全面反映某個地區門診患者用藥的整體狀況。

臨床藥師作為疾病治療團隊中的重要一員，通過自身專業優勢為患者實施藥物重整服務可有效預防醫療過程中的藥品不良事件，保障患者用藥安全。臨床藥師通過不斷實踐，提升專業知識的同時，更應注重醫學人文素養的培養，以提高大眾對藥師職業的認同感、信任感，為藥師樹立良好形象。